TJRN - 0804023-84.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804023-84.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.

G.

M.

D.

S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DO AGRAVADO.

GARANTIA DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA NO MESMO MUNICÍPIO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 566/2022 DA ANS.

RECURSO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por L.

G.

M. de S., menor representado por seu genitor Ielon Gustavo Gama de Sousa (processo nº 0800313-46.2024.8.20.5112), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 2ª Vara de Apodi, que deferiu o pedido de tutela provisória para determinar que a agravante custeie o tratamento médico prescrito a ser realizado no Município de Apodi, compreendendo “Terapia Fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem 1h/semana; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres 1h/semanal; Psicologia: Terapia cognitivo comportamental 2h/semanal; Psicopedagogo 1h/semanal; e Psicomotricista e1h/semanal”.

Alegou que: “a rede Unimed possui capacidade de realizar todo o tratamento em clínica de sua rede credenciada, como dito anteriormente, sendo ofertado à genitora da menor a disponibilização de clínicas credenciadas”; “o fato de a criança residir na cidade de Apodi/RN, não obsta o seu tratamento, posto que, caso não haja rede credenciada nesta cidade, em um município limítrofe há clínicas credenciadas, aptas para realizar o tratamento, conforme Resolução Normativa 566 de 2022 da ANS”; “a rede credenciada da Unimed Natal se encontra no município de Mossoró, este limítrofe ao município de Apodi, com distância inferior a 80km”; “os tratamentos devem ser feitos prioritariamente na cidade do beneficiário, mas na hipótese de não ser possível, por se tratar de municípios limítrofes (caso de Apodi e Mossoró), os tratamentos devem ser prestados na rede credenciada”; “este custeio de profissionais de forma particular, não observa os valores tabelas do plano de saúde, posto que são definidos pelo próprio profissional”; “não há que se falar em pagamento de tratamento fora da rede credenciada considerando os valores particulares realizados pela clínica, quando estes não dizem respeito à despesa da Unimed Natal ao beneficiário”; “no caso específico do plano do qual é signatário a recorrida, o cálculo atuarial não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados fora da rede”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para adequar a obrigação aos moldes regulamentados na ANS; subsidiariamente, limitar o reembolso aos valores tabelados pela operadora.

Indeferido o pleito de suspensividade.

A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo.

A Procuradoria de Justiça opinou por não acolher a pretensão recursal.

Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A regra acima reflete o caso dos autos, eis que há indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento adequado no município de Apodi, ficando assegurado ao beneficiário procurar prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (inciso I).

Diversamente do que alega a agravante, Apodi e Mossoró não são municípios limítrofes.

Portanto, acertada a decisão que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar do agravado por prestador não integrante da rede assistencial, no âmbito do Município de Apodi.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 6 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804023-84.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 23-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804023-84.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 15-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de junho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0804023-84.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: L.

G.

M.

D.

S.

Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por L.

G.

M. de S., menor representado por seu genitor Ielon Gustavo Gama de Sousa (processo nº 0800313-46.2024.8.20.5112), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 2ª Vara de Apodi, que deferiu o pedido de tutela provisória para determinar que a agravante custeie o tratamento médico prescrito a ser realizado no Município de Apodi, compreendendo “Terapia Fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem 1h/semana; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres 1h/semanal; Psicologia: Terapia cognitivo comportamental 2h/semanal; Psicopedagogo 1h/semanal; e Psicomotricista e1h/semanal”.

Alega que: “a rede Unimed possui capacidade de realizar todo o tratamento em clínica de sua rede credenciada, como dito anteriormente, sendo ofertado à genitora da menor a disponibilização de clínicas credenciadas”; “o fato de a criança residir na cidade de Apodi/RN, não obsta o seu tratamento, posto que, caso não haja rede credenciada nesta cidade, em um município limítrofe há clínicas credenciadas, aptas para realizar o tratamento, conforme Resolução Normativa 566 de 2022 da ANS”; “a rede credenciada da Unimed Natal se encontra no município de Mossoró, este limítrofe ao município de Apodi, com distância inferior a 80km”; “os tratamentos devem ser feitos prioritariamente na cidade do beneficiário, mas na hipótese de não ser possível, por se tratar de municípios limítrofes (caso de Apodi e Mossoró), os tratamentos devem ser prestados na rede credenciada”; “este custeio de profissionais de forma particular, não observa os valores tabelas do plano de saúde, posto que são definidos pelo próprio profissional”; “não há que se falar em pagamento de tratamento fora da rede credenciada considerando os valores particulares realizados pela clínica, quando estes não dizem respeito à despesa da Unimed Natal ao beneficiário”; “no caso específico do plano do qual é signatário a recorrida, o cálculo atuarial não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados fora da rede”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para adequar a obrigação aos moldes regulamentados na ANS; subsidiariamente, limitar o reembolso aos valores tabelados pela operadora.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A regra acima reflete o caso dos autos, eis que há indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento adequado no município de Apodi, ficando assegurado ao beneficiário procurar prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (inciso I).

Diversamente do que alega a agravante, Apodi e Mossoró não são municípios limítrofes.

Portanto, acertada a decisão que determinou o custeio integral do tratamento multidisciplinar do agravado por prestador não integrante da rede assistencial, no âmbito do Município de Apodi.

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 2ª Vara de Apodi.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

A seguir, vista à Procuradoria de Justiça.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 4 de abril de 2024.

Des.

Ibanez Monteiro Relator