TJRN - 0818701-73.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: [email protected] Processo: 0818701-73.2023.8.20.5001 Parte Autora: SULAMITA RAYLINE XAVIER DA SILVA Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Vistos, etc...

Considerando o pagamento dos alvarás, arquivem-se os autos.

P.I.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/5

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0818701-73.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte agravada para contrarrazoar o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 11 de dezembro de 2024 KALIDIANE VIEIRA MANICOBA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818701-73.2023.8.20.5001 RECORRENTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: CLÁUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINÍCIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO RECORRIDA: SULAMITA RAYLINE XAVIER DA SILVA ADVOGADOS: SÉRGIO SIMONETTI GALVÃO, GUSTAVO SIMONETTI GALVÃO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 27045130) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 25071080) restou assim ementado: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.

INDICAÇÃO PARA USO DE ÓRTESE CRANIANA E SESSÕES DE OSTEOPATIA PEDIÁTRICA PRESCRITAS POR PROFISSIONAL HABILITADO.

TRATAMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL.

TESE AFASTADA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

BUSCA DE TRATAMENTO PELA PARTE AUTORA EM REDE PARTICULAR.

TRATAMENTO QUE DEVERIA TER SIDO CUSTEADO PELA PARTE RÉ.

RESSARCIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE DOS VALORES CUSTEADOS PELA PARTE AUTORA.

POSSIBILIDADE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.

Opostos aclaratórios, restaram desacolhidos.

Eis a ementa do julgado (Id. 26435925): PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO E OMISSÃO NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

MANIFESTAÇÃO EXPRESSA SOBRE TODOS OS DISPOSITIVOS APONTADOS PELO EMBARGANTE.

DESNECESSIDADE.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO QUE SE PRONUNCIOU SOBRE OS PONTOS NECESSÁRIOS AO DESLINDE DA QUESTÃO.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Em suas razões recursais, a recorrente ventila violação aos arts. 11, 371, 373 e 489, §1º, IV e VI, do Código de Processo Civil (CPC); ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998; ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; ao art. 188 do CC; aos arts. 14, 20 e 51 do CDC; e ao art. 170, caput, da CF.

Preparo recolhido (Id. 27045131).

Contrarrazões apresentadas (Id. 27660308). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Inicialmente, no atinente à apontada infringência aos arts. 489, §1º, IV e VI, do CPC, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento no sentido de que o julgador não é obrigado a manifestar-se sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos que justificaram suas razões de decidir.

Nesta senda, avoco a tese ilustrada pela lição segundo a qual se revela prescindível a apreciação de todas as teses suscitadas ou arguidas, desde que os fundamentos declinados no decisum bastarem para solucionar a controvérsia.

Da mesma forma, não se encontra o julgador constrangido, em seu mister, a transcrever e a se pronunciar sobre todos os documentos, peças e depoimentos veiculados aos autos.

Sob essa ótica: o reflexo do mero inconformismo da parte não pode conduzir à conclusão acerca de ausência de motivação, eis que, ao que parece, a fundamentação afigura-se, apenas, contrária aos interesses da parte.

Assim, é desnecessário explicitar todos os dispositivos e fundamentos legais arguidos, bastando, de per si, a abordagem do thema decidendum pelo tribunal a quo, o que afasta a apontada contrariedade, como reiteradamente vem decidindo o colendo STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO AGRAVANTE. 1.

No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, portanto, não há falar em violação aos arts. 489 e 1022 do CPC/15.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2.

Conforme apregoado pela jurisprudência desta Corte, não configura julgamento ultra ou extra petita, com violação ao princípio da congruência ou da adstrição, o provimento jurisdicional exarado nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente a partir do pedido como um todo.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A simples alusão a dispositivos, desacompanhada da necessária argumentação que sustente a alegada ofensa à lei federal, não se mostra suficiente para o conhecimento do recurso especial.

Incidência da Súmula 284/STF, por analogia. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.245.737/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO REIVINDICATÓRIA C/C COBRANÇA DE ALUGUÉIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DOS DEMANDADOS. 1.

Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, haja vista o Tribunal estadual ter fundamentado de forma suficientemente clara as razões pelas quais decidiu cassar a sentença por ofensa ao princípio da adstrição, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

A jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que a proibição da denominada decisão surpresa - que ofende o princípio previsto no art. 10 do CPC/15 - refere-se à questão nova, não aventada pelas partes em Juízo, sendo certo que, em última análise, tal instituto se traduz em uma garantia das partes de poder influir efetivamente no provimento jurisdicional e, por conseguinte, conferir máxima eficácia aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 2.1.

No caso em análise, a sentença fora cassada pela Corte estadual por não ter havido debate entre as partes sobre a suposta caracterização de modalidade de usucapião não arguida e até então não tratada no feito.

Dessa forma, o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coaduna-se com a orientação firmada nesta Corte Superior.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A ausência de enfrentamento do conteúdo normativo dos arts. 371 do CPC/15 e 1204 e 1238, parágrafo único, do Código Civil, pelo Tribunal a quo , impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento.

Incidência da Súmula 211 do STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.283.100/GO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) (Grifos acrescidos) In casu, malgrado o recorrente alegue que o tribunal a quo incorreu em omissão quanto a aplicação ao caso concreto da jurisprudência invocada pela Recorrente, verifico que o acórdão recorrido apreciou, fundamentadamente, de modo coerente e completo, as questões necessárias à solução da controvérsia.

Nesse limiar, confira-se trecho do decisum recorrido (Id. 25071080): [...] Volvendo-se o caso dos autos, observa-se que o filho da parte apelada foi diagnosticado com Assimetria Craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional e, em razão disso, foi estabelecido por indicação médica o uso de órtese craniana e a realização de 10 (dez) sessões de Osteopatia Pediátrica.

Com efeito, conforme termos do laudo emitido pela neurocirurgião infantil (id. 21350759), “o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso”, além disso afirma que , “é de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida ”.

Diante disso, observando a urgência do caso, a parte autora buscou atendimento da rede privada visto que a humana Saúde negou a disponibilização do tratamento e da órtese, sob o argumento de que “o plano de saúde do qual é beneficiário o Sr.

Samuel Xavier de Araújo exclui expressamente de sua cobertura o custeio de órteses e próteses não vinculadas a procedimentos cirúrgicos” (id 21350760).

Sendo assim, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a dignidade da pessoa humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário.

Logo, a recusa de custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde em razão de ausência de previsão contratual ou legal é abusiva visto que a operadora de saúde não detém de entendimento técnico para escolher o tratamento da patologia, devendo prevalecer o determinado pelo médico que acompanha o paciente.

Nesse contexto, o delicado quadro clínico do infante e a urgência no início do tratamento para evitar sequelas na formação e desenvolvimento craniano do menor, a parte autora buscou a terapia em unidade fora da rede credenciada, em função da negativa do plano, devendo ser portanto, ressarcida pelos custos despendidos com o tratamento. [...] Importante ressaltar que a parte recorrida colacionou aos autos elementos suficientes a comprovar a necessidade do tratamento com órtese craniana e das sessões de osteopatia e fisioterapia pediátrica (ids 21350759 e 21350756), restando descabida a recusa de cobertura pela demandada.

Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n° 9.656/98 e demais legislação acima referida, impõe-se à operadora do plano suportar as despesas dos tratamentos indicados, propiciando o pleno desenvolvimento do menor. [...] Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, também não vislumbro razões para a reforma da sentença recorrida.

Ora, ainda que a falta de disponibilização de tratamento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não fornecer a órtese e as sessões de fisioterapia configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela parte autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Terceira Câmara Cível em casos análogos, entendo que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), arbitrado na sentença sob vergasta, observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não comportando retoque. [...] Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", aplicável também aos recursos interpostos pela alínea “a” do permissivo constitucional (STJ, AgRg no AREsp: 1875369 SP, Rel.

Ministro Olindo Menezes (Desembargador convocado do TRF-1), julgado em: 28/09/2021, Sexta Turma, DJe 04/10/2021).

Noutro giro, no concernente à arguição de desrespeito ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998; ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; e ao art. 51 do CDC, observo que, em verdade, a decisão objurgada alinhavou seu raciocínio com supedâneo na jurisprudência dominante do STJ, conforme os citados trechos acima do acórdão guerreado.

Neste trilhar, colaciona-se arestos da Corte Cidadã: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3.

O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1/12/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CIRÚRGICO.

COBERTURA.

PRÓTESE/ÓRTESE.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

REVISÃO.

INVIABILIDADE.

REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO.

ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ.

ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE.

VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ.

ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83 DO STJ. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018). 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte.

Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.659/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) (Grifos acrescidos) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ, já transcrita.

Em reforço, no que tange à suposta violação ao art. 188 do CC, sob o fundamento de que não há ato ilícito, uma vez que o plano de saúde agiu em total exercício regular de direito, verifica-se que para se chegar a conclusões diversas das vincadas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial" e pela Súmula 5 do STJ: "A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial", as quais vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.

Nesse sentido, vejam-se os arestos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

MELHORA FUNCIONAL.

NATUREZA ESTÉTICA.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo Interno não provido. (STJ, AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe em 04/09/2020.) (Grifos acrescidos) De mais a mais, no tocante à afronta aos arts. 11, 371 e 373 do CPC; e aos arts. 14 e 20 do CDC, observo que a matéria não figurou como objeto de debate no âmbito da decisão recorrida, o que evidencia a ausência do indispensável requisito do prequestionamento.

Colaciono, por oportuno, in verbis: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE OFENSA AOS DISPOSITIVOS LEGAIS INVOCADOS.

SÚMULA N. 284/STF.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA N. 211 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284 do STF, a fundamentação do recurso especial que alega violação dos arts. 11, 489 e 1.022 do CPC/2015, mas não demonstra, clara e objetivamente, qual o ponto omisso, contraditório ou obscuro do acórdão recorrido que não teria sido sanado no julgamento dos embargos de declaração. 2. "A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que a coisa julgada é tutelada pelo ordenamento jurídico também por força da eficácia preclusiva do julgado, que impede seja infirmado o resultado a que se chegou em processo anterior com decisão transitada em julgado, ainda que a ação repetida seja outra, mas que, por via oblíqua, desrespeita o julgado adrede proferido" (AgInt no AREsp n. 1.822.786/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 30/6/2022). 3.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 4.

A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem enfrentamento do tema pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmula n. 211 do STJ). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.643.269/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/4/2023, DJe de 4/5/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO REIVINDICATÓRIA C/C COBRANÇA DE ALUGUÉIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DOS DEMANDADOS. 1.

Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, haja vista o Tribunal estadual ter fundamentado de forma suficientemente clara as razões pelas quais decidiu cassar a sentença por ofensa ao princípio da adstrição, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

A jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que a proibição da denominada decisão surpresa - que ofende o princípio previsto no art. 10 do CPC/15 - refere-se à questão nova, não aventada pelas partes em Juízo, sendo certo que, em última análise, tal instituto se traduz em uma garantia das partes de poder influir efetivamente no provimento jurisdicional e, por conseguinte, conferir máxima eficácia aos princípios do contraditório e da ampla defesa. 2.1.

No caso em análise, a sentença fora cassada pela Corte estadual por não ter havido debate entre as partes sobre a suposta caracterização de modalidade de usucapião não arguida e até então não tratada no feito.

Dessa forma, o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coaduna-se com a orientação firmada nesta Corte Superior.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A ausência de enfrentamento do conteúdo normativo dos arts. 371 do CPC/15 e 1204 e 1238, parágrafo único, do Código Civil, pelo Tribunal a quo, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento.

Incidência da Súmula 211 do STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.283.100/GO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) (Grifos acrescidos) Destarte, nesse ponto incide a Súmula 211/STJ: "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo".

Por fim, em relação à apontada infringência ao art. 170 da Constituição Federal, não há como prosseguir o apelo, por ser incabível fundamentar-se o recurso especial em suposta transgressão à norma constitucional, por não se enquadrar no conceito de lei federal a que alude o art. 105, III, da CF, e sob pena de usurpação da competência do STF, nos termos do que dispõe o art. 102, III, da Lei Maior.

A esse respeito: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL TRIBUNAL DO JÚRI.

RECURSO ESPECIAL FUNDADO NA ALÍNEA C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO LEGAL VIOLADO.

SUM. 284/STF.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA.

ABSOLVIÇÃO.

SÚM. 7/STJ.

VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

VIA INADEQUADA.

ARESP NÃO CONHECIDO POR AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 182/STJ.

REGIMENTAL QUE NÃO ATACA A DECISÃO AGRAVADA. (...) 3.

Nas razões do regimental, o ora agravante também não infirmou tal fundamento.

A incidência da Súmula 182/STJ se faz novamente presente. 4.

Ainda que assim não fosse, o recurso especial não é a via adequada para alegar afronta a dispositivo constitucional.

Além disso, interposto com base na alínea c, é necessária a indicação dos dispositivos legais supostamente violados, bem como a demonstração da divergência jurisprudencial, nos termos do que dispõe o art. 255 do RISTJ.

Ademais, a pretensão absolutória esbarra no óbice sumular da Súm. n. 7/STJ. 5.

Agravo regimental não conhecido. (STJ, AgRg no AREsp: 1995446 SP 2021/0333124-6, Relator: Ministro REYNALDO SOARES DA FONSECA, Data de Julgamento: 08/02/2022, T5 - QUINTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/02/2022.) (Grifos acrescidos) ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

SUSPENSÃO DOS PRAZOS PROCESSUAIS NO TRIBUNAL LOCAL.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO NO ATO DE INTERPOSIÇÃO DO RECURSO.

INTEMPESTIVIDADE.

IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO DE MATÉRIA CONSTITUCIONAL, AINDA QUE PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO, NA ATUAL QUADRA PROCESSUAL. [...] 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, não cabe, em recurso especial, apreciar alegadas ofensas a dispositivos constitucionais, ainda que para fins de prequestionamento, sob pena de invasão da competência do Supremo Tribunal Federal. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.130.114/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial ante a incidência dos óbices das Súmulas 5, 7, 83 e 211 do STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E17/10 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0818701-73.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO as partes recorridas para contrarrazoarem o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 24 de setembro de 2024 RAFAEL ROBERTO OLIVEIRA DA SILVA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0818701-73.2023.8.20.5001 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo SULAMITA RAYLINE XAVIER DA SILVA Advogado(s): SERGIO SIMONETTI GALVAO, GUSTAVO SIMONETTI GALVAO Embargos de Declaração na Apelação Cível nº 0818701-73.2023.8.20.5001.

Embargante: Humana Saúde Assistência Médica LTDA.

Advogados: Dr.

Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto e outros.

Embargada: Sulamita Rayane Xavier da Silva.

Advogados: Dr.

Sergio Simonetti Galvão e Dr.

Gustavo Simonetti Galvão.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO E OMISSÃO NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

MANIFESTAÇÃO EXPRESSA SOBRE TODOS OS DISPOSITIVOS APONTADOS PELO EMBARGANTE.

DESNECESSIDADE.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO QUE SE PRONUNCIOU SOBRE OS PONTOS NECESSÁRIOS AO DESLINDE DA QUESTÃO.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos por Humana Saúde Assistência Médica LTDA em face do acórdão (Id 25071080) que, à unanimidade de votos, conheceu e negou provimento ao recurso do ora embargante, mantendo a sentença que julgou procedente o pedido inicial para custear o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da apelada, condenado a ré nas custas e despesas processuais e honorários advocatícios no quantum de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, alega que o acórdão incorreu em omissão quando deixou de enfrentar relevantes fundamentos jurídicos cuja análise seria imprescindível ao caso concreto.

Alude que não houve posicionamento concreto face aos argumentos trazidos pelo embargante no tocante ao art. 12, inciso VI, da Lei 9.656 de 1998, bem como art. 10, inciso VII, da Lei 9.656, e art. 16, X.

Ressalta que a regulamentação mencionada não dispõe de obrigação no tocante aos planos de saúde em fornecer órteses e próteses não vinculadas a procedimentos cirúrgicos, a exemplo daqueles perseguidos nos autos.

Assegura que ainda houve omissão quanto a adequação dos arts. 186, 187, 188,I e 927 do Código Civil, no tocante a imposição de condenação em danos morais.

Ao final, requer o acolhimento dos embargos, com efeito modificativo, para suprir a omissão apontada.

Foram apresentadas contrarrazões (Id 25730978). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Compulsando os autos, verifica-se que o embargante pretende que seja sanada suposta omissão no acórdão (Id 25071080) que, à unanimidade de votos, conheceu e negou provimento ao recurso do réu, mantendo a sentença que julgou procedente o pedido inicial, para custear o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do apelado no sentido de custear disponibilizar órtese craniana e sessões de fisioterapia do filho da parte autora. É consabido que o acolhimento dos Embargos Declaratórios, mesmo para fins de prequestionamento, necessita da presença de algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015, quais sejam, omissão, contradição, obscuridade ou erro material.

Na hipótese apresentada, o embargante alega omissão no acórdão combatido.

O aresto questionado encontra-se assim ementado: “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.

INDICAÇÃO PARA USO DE ÓRTESE CRANIANA E SESSÕES DE OSTEOPATIA PEDIÁTRICA PRESCRITAS POR PROFISSIONAL HABILITADO.

TRATAMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL.

TESE AFASTADA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

BUSCA DE TRATAMENTO PELA PARTE AUTORA EM REDE PARTICULAR.

TRATAMENTO QUE DEVERIA TER SIDO CUSTEADO PELA PARTE RÉ.

RESSARCIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE DOS VALORES CUSTEADOS PELA PARTE AUTORA.

POSSIBILIDADE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO”.

Cabe ressaltar, por oportuno, que no acórdão embargado foi analisada a sentença combatida e, na oportunidade, o entendimento esposado foi corroborado por esta 3ª Câmara Cível, restando esclarecido que: “Importante ressaltar que a parte recorrida colacionou aos autos elementos suficientes a comprovar a necessidade do tratamento com órtese craniana e das sessões de osteopatia e fisioterapia pediátrica (ids 21350759 e 21350756), restando descabida a recusa de cobertura pela demandada.

Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n° 9.656/98 e demais legislação acima referida, impõe-se à operadora do plano suportar as despesas dos tratamentos indicados, propiciando o pleno desenvolvimento do menor”.

A seguir, fundamentou sobre a pertinência de pagamento em danos morais tendo como base que “ainda que a falta de disponibilização de tratamento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete”.

Logo, embasou os fundamentos expressando o entendimento e os seguintes precedentes: “TJRN - AC nº 0817758-27.2021.8.20.5001 - Relator Juiz Convocado Diego de Almeida Cabral - 3ª Câmara Cível - julgado em 28/02/2023 ” e “TJRN - AC nº 0869232-19.2020.8.20.5001 - Relatora Juíza Convocada Maria Neize de Andrade Fernandes - 3ª Câmara Cível – j. em 01/12/2021 ”.

Logo, os precedentes mencionados dispõe sobre as obrigações de fazer de planos de saúde no tocante a não se limitar à disponibilização de tratamento tendo por base as normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS e da Lei 9.656/98, bem como sobre a configuração do dano moral em caso de negativa de procedimento médicos, não tendo portanto, que se falar em omissão no julgado por falta de apreciação da lide no enfoque de que a negativa de cobertura se encontra em conformidade com os ditames mencionados.

Dessa maneira, não se constata a omissão apontada no acórdão embargado, não havendo como prosperar a pretensão para devolver a matéria para esta Corte.

Por conseguinte, saliento que essa interpretação encontra respaldo na jurisprudência desta 3ª Câmara Cível: “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE VÍCIO NO JULGADO.

REJEIÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO (ART. 1.022 DO NCPC).

MERA REITERAÇÃO DOS ARGUMENTOS ANTERIORMENTE APRECIADOS.

EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS". (TJRN – AC nº 0800529-41.2019.8.20.5125 - Relatora Juiza Convocada Maria Neize Fernandes - 3ª Câmara Cível – j. em 21/04/2021). "EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE ERRO MATERIAL NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO.- O acolhimento dos Embargos Declaratórios, mesmo para fins de prequestionamento, necessita da presença de algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015, quais sejam, omissão, contradição, obscuridade ou erro material.- Não comprovada qualquer dessas hipóteses, o Recurso fica destituído de funcionalidade, restando somente a mera intenção de rediscutir a matéria, forçando o Julgador a adequar-se ao entendimento do Recorrente." (TJRN – ED em AC nº 0800620-34.2019.8.20.5125 - Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 26/05/2020).

Nesse contexto, inexistindo omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão embargado, verificam-se despropositados os presentes embargos, tendo em vista que, mesmo para fins de prequestionamento, só poderiam ser acolhidos acaso existisse um dos vícios que autorizam o seu manejo, o que não é o caso dos autos, posto que ultrapassa a previsão e os limites do art. 1.022 do CPC/2015.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 12 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0818701-73.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Embargos de Declaração nº 0818701-73.2023.8.20.5001 Embargante: HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Embargada: SULAMITA RAYLINE XAVIER DA SILVA Relator: Desembargador João Rebouças DESPACHO Determino a intimação da parte embargada, por meio de seu procurador, para, querendo, no prazo de 05 (cinco) dias, oferecer contrarrazões aos Embargos Declaratórios.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0818701-73.2023.8.20.5001 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo SULAMITA RAYLINE XAVIER DA SILVA Advogado(s): SERGIO SIMONETTI GALVAO, GUSTAVO SIMONETTI GALVAO Apelação Cível nº 0818701-73.2023.8.20.5001.

Apelante: Humana Assistência Médica LTDA.

Advogados: Dr.

Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto e Dra.

Cláudia Alvarenga Medeiros Amorim Santos.

Apelada: Sulamita Rayane Xavier da Silva.

Advogados: Dr.

Sérgio Simonetti Galvão e Dr.

Gustavo Simonetti Galvão.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.

INDICAÇÃO PARA USO DE ÓRTESE CRANIANA E SESSÕES DE OSTEOPATIA PEDIÁTRICA PRESCRITAS POR PROFISSIONAL HABILITADO.

TRATAMENTO NEGADO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL.

TESE AFASTADA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

BUSCA DE TRATAMENTO PELA PARTE AUTORA EM REDE PARTICULAR.

TRATAMENTO QUE DEVERIA TER SIDO CUSTEADO PELA PARTE RÉ.

RESSARCIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE DOS VALORES CUSTEADOS PELA PARTE AUTORA.

POSSIBILIDADE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por Sulamita Rayane Xavier da Silva, julgou procedente o pedido inicial para condenar a Humana Saúde a reembolsar o custeio do tratamento referente a órtese craniana e sessões de fisioterapia do filho da parte autora, portador de assimetria craniana, tratamento que foi negado pelo plano de saúde.

No mesmo dispositivo condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), bem como as custas processuais e honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a parte apelante dispõe que os tratamentos do infante não são abrangidos pelo contrato entabulado entre as partes e foram realizados fora da sua rede credenciada.

Relata que o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 estabelece a excepcionalidade da obrigação do plano de saúde custear tratamentos e procedimentos realizados fora da rede credenciada, exceto nos casos de urgência e emergência.

Declara que o instrumento contratual entabulado entre as partes obriga a operadora de saúde cobrir atendimento apenas na sua rede credenciada disponível, como medida de isonomia.

Alega que não contém nos autos qualquer documento comprobatório de suposta negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento necessário ao filho da autora, constando apenas uma negativa no tocante ao reembolso de valores.

Sustenta que a Lei 9.656/1988 exclui de cobertura o custeio de órteses e próteses não vinculadas a procedimentos cirúrgicos, “justamente o caso dos autos, uma vez que o procedimento requisitado configura-se como acessório extracorpóreo, cuja utilização não se vincula a qualquer procedimento médico-hospitalar, não havendo cobertura contratual ou legal”.

Expõe sobre a inexistência dos danos morais e o valor foi aplicado de forma desproporcional, afirmando que a negativa do tratamento deu-se nos moldes do contrato e da lei.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar improcedente o pedido inicial, ou subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 21351056).

A 13ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 22234850). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne do presente recurso consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou procedente o pedido inicial, para determinar que o plano de saúde reembolse o custeio do tratamento referente a órtese craniana e sessões de fisioterapia do filho da parte autora, portador de assimetria craniana, bem como afastar ou diminuir a condenação do pagamento de dano moral de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido já sumulou o Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608 - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Volvendo-se o caso dos autos, observa-se que o filho da parte apelada foi diagnosticado com Assimetria Craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional e, em razão disso, foi estabelecido por indicação médica o uso de órtese craniana e a realização de 10 (dez) sessões de Osteopatia Pediátrica.

Com efeito, conforme termos do laudo emitido pela neurocirurgião infantil (id. 21350759), “o tratamento ortótico é a única possibilidade de tratamento para este caso”, além disso afirma que , “é de fundamental importância que o tratamento seja realizado em caráter de urgência, uma vez que a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para, após os 18 meses de vida ”.

Diante disso, observando a urgência do caso, a parte autora buscou atendimento da rede privada visto que a humana Saúde negou a disponibilização do tratamento e da órtese, sob o argumento de que “o plano de saúde do qual é beneficiário o Sr.

Samuel Xavier de Araújo exclui expressamente de sua cobertura o custeio de órteses e próteses não vinculadas a procedimentos cirúrgicos” (id 21350760).

Sendo assim, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a dignidade da pessoa humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário.

Logo, a recusa de custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde em razão de ausência de previsão contratual ou legal é abusiva visto que a operadora de saúde não detém de entendimento técnico para escolher o tratamento da patologia, devendo prevalecer o determinado pelo médico que acompanha o paciente.

Nesse contexto, o delicado quadro clínico do infante e a urgência no início do tratamento para evitar sequelas na formação e desenvolvimento craniano do menor, a parte autora buscou a terapia em unidade fora da rede credenciada, em função da negativa do plano, devendo ser portanto, ressarcida pelos custos despendidos com o tratamento.

Inclusive, com relação ao custeio de órteses, o Superior Tribunal de Justiça tem farta jurisprudência no sentido de ser possível seu custeio pelo plano de saúde, senão vejamos: “RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA.

ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98.

NÃO INCIDÊNCIA.

COBERTURA DEVIDA. 1.

A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2.

Recurso especial a que se nega provimento.” (STJ - REsp n. 1.893.445/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti 4ª Turma – j. em 18/04/2023 – destaquei) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA.

ILEGALIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo.

Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3.

O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (STJ - AgInt no AREsp 1577124/SP - Relator Ministro Raul Araújo - 4ª TURMA – j. em 20/04/2020 - destaquei) Importante ressaltar que a parte recorrida colacionou aos autos elementos suficientes a comprovar a necessidade do tratamento com órtese craniana e das sessões de osteopatia e fisioterapia pediátrica (ids 21350759 e 21350756), restando descabida a recusa de cobertura pela demandada.

Portanto, à luz do Código de Defesa do Consumidor, da Lei n° 9.656/98 e demais legislação acima referida, impõe-se à operadora do plano suportar as despesas dos tratamentos indicados, propiciando o pleno desenvolvimento do menor.

Em casos semelhantes, esta Egrégia Corte decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM 09 MESES DE IDADE DIAGNOSTICADO COM PLAGIOCEFALIA/BRAQUICEFALIA.

DEFORMAÇÃO NO CRÂNIO CARACTERIZADA COMO MUITO SEVERA.

NECESSIDADE DE UTILIZAR ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PELA MÉDICA ASSISTENTE.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA.

NEGATIVA ILEGÍTIMA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO.

DIREITO A SAÚDE E A VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE À PESSOA HUMANA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0806705-46.2023.8.20.0000 - Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – J. em 01/11/2023 - destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE “BRAQUICEFALIA (CID10 Q67.3), GRAU AVANÇADO E MODERADO”.

NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA, CONFORME INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA.

SENTENÇA DE PROVIMENTO.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE BASEADA NA ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO SOLICITADO É AUSENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO DO PATAMAR INDENIZATÓRIO PARA ACOMPANHAR PRECEDENTES DESTA CORTE EM CASOS ANÁLOGOS.

ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO ADESIVO E MANUTENÇÃO DA SENTENÇA EM SEUS DEMAIS TERMOS.” (TJRN – AC nº 0850130-92.2022.8.20.5001 - Relatora Desembargadora Maria de Lourdes Azevedo – Tribunal Pleno – j. em 16/06/2023 - destaquei).

Dessa forma, ao negar o tratamento do apelado, a apelante impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta a prescrição médica, sendo devido o ressarcimento do tratamento que deveria ter sido disponibilizado pela operadora de saúde.

DO DANO MORAL Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, também não vislumbro razões para a reforma da sentença recorrida.

Ora, ainda que a falta de disponibilização de tratamento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não fornecer a órtese e as sessões de fisioterapia configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela parte autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Terceira Câmara Cível em casos análogos, entendo que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), arbitrado na sentença sob vergasta, observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não comportando retoque.

Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO (ABA) PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ESPECIFICIDADE DO TEA RECONHECIDA NA RN 539/2022, BASEADA NOTA TÉCNICA N. 1/2022.

MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

DEFERIMENTO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO BUSCADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO A SER EFETIVADO NOS TERMOS CONTRATUAIS.

LIMITE DA TABELA DO PLANO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

NEGATIVA DA OPERADORA.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA DE R$ 5.000,00.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.” (TJRN - AC nº 0817758-27.2021.8.20.5001 - Relator Juiz Convocado Diego de Almeida Cabral - 3ª Câmara Cível - julgado em 28/02/2023 - destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

EXAME PAINEL GENÉTICO DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO – NGS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

INCONFORMISMO DA OPERADORA DE SAÚDE.

TESE DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ ELENCADO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/17 DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PRECEDENTES.” (TJRN - AC nº 0869232-19.2020.8.20.5001 - Relatora Juíza Convocada Maria Neize de Andrade Fernandes - 3ª Câmara Cível – j. em 01/12/2021 - destaquei).

Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pelo demandante que, diante a necessidade de assistência, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o tratamento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.

Assim, as razões contidas no recurso não são aptas a reformar a sentença recorrida, com vistas a acolher a pretensão formulada.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios sucumbenciais ao percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 27 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0818701-73.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 7º Andar, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0818701-73.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: SULAMITA RAYLINE XAVIER DA SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA

I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, ajuizada por SULAMITA RAYLINE XAVIER DA SILVA, em face da HUMANA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas à exordial.

Segundo aduz, a autora é mãe do menor Samuel Xavier de Araújo, beneficiário do plano de saúde réu estando em dia com suas obrigações contratuais, tendo sido diagnosticado com assimetria craniana, necessitando de tratamento com uso de órtese craniana associado a sessões de osteopatia e fisioterapia pediátrica.

Nesse sentido, foram realizadas as sessões de fisioterapia a qual teve seu reembolso negado pela parte demandada, sob o argumento de que o procedimento não estava relacionado com o rol de procedimentos elaborados pela ANS.

Ademais, a operadora de saúde também negou a solicitação de um tratamento utilizando a órtese craniana especifica para o paciente.

Sustenta evidente prejuízo no tratamento, dado o desembolso de valor expressivo de dois tratamentos negados, os quais chegaram no montante de R$ 16.200,00 (dezesseis mil e duzentos reais).

Em razão do exposto, busca provimento jurisdicional, para que o plano de saúde seja compelido a reembolsar o custeio do tratamento no valor de R$ 14.800,00 (quatorze mil e oitocentos reais) referente a órtese craniana, e R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais) referente as sessões de fisioterapia, ambas corrigidas, além da indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas e honorários advocatícios sucumbenciais.

Juntou documentos.

Devidamente citada, a HUMANA apresentou contestação (ID 100055365) argumentando que agiu legitimamente ao negar cobertura aos tratamentos nutricionais, visto a taxatividade do rol da ANS, motivo pelo qual deve-se respeitar as cláusulas contratuais, de modo que não há que se falar em violação a qualquer dispositivo legal.

Rechaça os pedidos por danos morais e ao final, puna pela improcedência dos pedidos autorais.

A autora apresentou réplica à contestação ID. 101536371.

Parecer do Ministério Público (ID. 103460015).

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

Passo a decidir.

II - FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO Prescindível a produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC/15.

DO MÉRITO Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito.

A causa de pedir consubstancia-se na obrigação de reembolso, pelo plano de saúde, do custeio tanto do tratamento utilizando uma órtese craniana quanto do acompanhamento realizado referente a sessões de fisioterapia, em dez sessões, totalizando um valor de R$ 16.200,00 (dezesseis mil e duzentos reais).

Os laudos médicos ID. nº 98424174 e 98424178 demonstram que o tratamento mais indicado ao paciente no presente caso seria o uso da órtese craniana associado a sessões de osteopatia e fisioterapia pediátrica.

Pois bem.

Conforme anteriormente consignado, a relação estabelecida entre as partes é de consumo.

Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 do referido diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor, no momento que mais precise de assistência, quando acometido de moléstia grave.

No entanto, a incidência do CDC nos contratos de seguro, o princípio da força obrigatória dos contratos fica mitigado, autorizando a revisão das cláusulas contratuais, eis que as normas postas no referido diploma legal, por serem de ordem pública, prevalecem sobre as de direito privado, e isso se justifica pelo fato de que se tem como pano de fundo a finalidade principal desses contratos a promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso.

Sobre a regra fundamental que dispõe acerca da saúde do cidadão, o art. 196 da Constituição Federal assim estabelece: Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

No caso dos autos, verifica-se a imprescindibilidade do cumprimento da indicação médica que diz sobre um tratamento utilizando material craniano aliado a sessões de fisioterapia para que o diagnóstico que acomete o paciente seja minimizado e tenha como consequência a evolução de seu tratamento e a melhora da sua qualidade de vida.

Não compete ao plano de saúde réu negar o tratamento necessário sob a justificativa da taxatividade da listagem da ANS.

Além disso, o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento indicado ao paciente, sob pena de restringir os direitos e as obrigações oriundas do contrato do plano de saúde.

A postura do Plano de saúde réu em negar o custeio das sessões e tratamentos vai contra o fluxo da proteção à saúde, principal finalidade de um contrato de plano de saúde.

Inexistindo exclusão de cobertura da doença pelo plano de saúde não cabe a ele limitar o tratamento, a técnica terapêutica utilizada ou os tipos de medicamentos prescritos.

A empresa ré utiliza o argumento que a restrição está embasada no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Contudo, o rol não é taxativo, mas sim institui a cobertura mínima e obrigatória que deve ser prestada pelos planos de saúde.

Logo, o argumento que segue o previsto do rol da ANS não merece prevalecer, posto que uma listagem emitida por órgão regulador não pode se sobrepor à lei 9.656/98, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.

Além disso, o médico é o responsável pela orientação ao tratamento do paciente, de forma que se o diagnóstico necessita de tratamento de sessões de fisioterapia aliada à órtese craniana e o profissional responsável não impôs limites, não pode o plano de saúde pretender limitá-las ou restringi-las.

Ante o exposto, verifico que o plano de saúde é obrigado a dar cobertura ao tratamento que necessita o autor, procedendo o pagamento integral pela operadora o mesmo através do reembolso, caso o tratamento seja fora da rede credenciada.

Concluo que qualquer restrição que se faça ao tratamento necessitado pelo portador de assimetria craniana se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente.

Portanto, é de se confirmar o direito da parte autora ao reembolso pretendido do custeio das despesas para a aquisição de órtese e acompanhamento de todo o tratamento com os profissionais não disponibilizados pela ré em sua rede.

Passo a analisar o pedido de indenização por dano moral.

DO DANO MORAL A responsabilização civil nas relações de consumo assenta-se na teoria da qualidade do serviço ou do produto, notadamente em relação à segurança legitimamente esperada. É o que se extrai da análise dos arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor: Art. 12.

O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos.

Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.§ 1º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam(...).

Nesse sentido, por se tratar de responsabilidade civil objetiva, é dispensável a análise do elemento volitivo, mas a norma exige a análise do elemento objetivo, qual seja, a falha de prestação de serviço, cabendo ao consumidor a demonstração do dano (material e/ou moral), do nexo de causalidade entre esse e o vício do produto/serviço, independentemente da existência de culpa, sendo que, quanto aos danos morais, o prejuízo imaterial é uma decorrência natural da violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito.

No caso em apreço, a negativa do plano de saúde ultrapassou o mero descumprimento contratual ou dissabor da vida em sociedade, ante o inegável sofrimento psicológico e de angústia da parte autora ao ver-se desamparada em situação de fragilidade, sendo responsável diretamente pelo dano e representado o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, conforme anteriormente descrito, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Verifica-se que a negativa pela operadora ré se mostra abusiva principalmente por colocar em risco o desenvolvimento da criança, visto que o tratamento prescrito se mostra requisito essencial para o seu crescimento.

Ademais, é claro que a negativa do custeio compromete o orçamento dos seus responsáveis, ao passo que contrataram a operadora de saúde com o objetivo de amenizar os gastos com a saúde do paciente.

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

De acordo com o caso em concreto, considerando a recusa do plano e a necessidade de realização dos procedimentos solicitados, levando em conta também angustia relacionada as limitações ao tratamento impostas, o quadro de saúde da criança, a orientação jurisprudencial e a capacidade econômica das partes, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: CONDENAR a HUMANA SAÚDE ao reembolso do custeio do tratamento no valor de R$ 14.800,00 (quatorze mil e oitocentos reais) referente a órtese craniana e R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais) referente as sessões de fisioterapia a ser atualizado pelo INPC, desde a data do pagamento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, desde a citação da ré.

CONDENAR a HUMANA SAÚDE ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo INPC, desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

CONDENO, ainda, a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% sobre o valor da condenação obtido, atualizado pelo índice INPC desde o ajuizamento da ação, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, contados do trânsito em julgado da sentença.

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo legal.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)