TJRN - 0807701-10.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807701-10.2024.8.20.0000 Polo ativo J.

G.

A.

D.

B.

Advogado(s): GABRIELA AZEVEDO VARELA, LORENA NICOLAU GURGEL Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PRETENSÃO DE CUSTEIO DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA E DE MUSICOTERAPIA.

SERVIÇOS QUE NÃO SE INCLUEM NA NATUREZA DO CONTRATO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Resguarda-se o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à assistência multidisciplinar a ser oferecida pela operadora de saúde. 2.

A negativa de cobertura do plano de saúde para a realização de natação terapêutica e musicoterapia não se mostra abusiva, uma vez que extrapolam os serviços médico-hospitalares contratados. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por maioria de votos, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, julgando prejudicado o agravo interno de Id 24083154, nos termos do voto da redatora para acórdão, parte integrante deste acórdão.

Vencida a relatora.

Redatora para o acórdão a Desembargadora Sandra Elali.

RELATÓRIO J.

G.

A. de B, representado pelo seu genitor Francisco Fábio de Brito interpôs agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada (ID 25329405) para reformar a decisão interlocutória do Juízo a quo (ID 121163691), que indeferiu o pedido liminar formulado na inicial quanto ao fornecimento de tratamento, pela operadora de plano de saúde HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, de Natação Terapêutica e Musicoterapia para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID F84.0.

Em suas razões, o agravante aduziu que “apenas o médico que acompanha o paciente tem autonomia quanto à prescrição do tratamento, técnica ou método da terapia a ser aplicado ao paciente.”.

Acresceu que o tratamento prescrito é essencial para o agravante, visto que “ não está previsto pela Agência Nacional de Saúde o que pode (e deve) ser coberto pelo plano de saúde, quando, por determinação médica, houver necessidade de tratamento, como é o caso dos autos.

Ademais, resta consolidado o fato de que é o médico, e não o plano de saúde, que deve prescrever o tratamento da paciente.” Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a decisão agravada para compelir o agravado a autorizar e custear as sessões de Natação Terapêutica e Musicoterapia.

Pedido de tutela antecipada deferido (ID 25504189).

Movido agravo interno pela operadora do plano de saúde (ID 24083154), em suma, argumentado que terapias como natação terapêutica e musicoterapia não são coberturas obrigatórias, uma vez que não possuem eficácia comprovada em comparação aos métodos convencionais e que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ, e que não está obrigada a custear tratamentos fora desse rol.

Contrarrazões pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID 25730386).

Com vistas dos autos, a 8ª Procuradora de Justiça, Drª Rossana Mary Sudário, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 25816876). É o relatório.

VOTO VENCEDOR Conheço do recurso.

Conforme relatado, pretende a parte agravante a reforma da decisão que indeferiu o pedido de fornecimento pela parte agravada de natação terapêutica e de musicoterapia prescritas por neuropediatra que a acompanha.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que as operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura para os tratamentos destinados aos beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Ademais, a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros de saúde, estabelece a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), incluindo os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico e os Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentro dos quais se insere o Transtorno do Espectro Autista.

A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante a essas pessoas o direito ao tratamento adequado, reforçando a obrigação das operadoras de planos de saúde de oferecer a cobertura necessária para o tratamento dos beneficiários com TEA.

Assim, no presente caso, resguarda-se o direito do agravante à assistência multidisciplinar a ser oferecida pela operadora de saúde.

Entretanto, a negativa de cobertura do plano de saúde para a realização de natação terapêutica e musicoterapia não se mostra abusiva, ainda que conste da prescrição médica. É que não se mostra razoável exigir tal cobertura, uma vez que extrapola os serviços médico-hospitalares contratados.

Dessa forma, não há como impor à parte agravada a obrigação de arcar com custos que não decorrem de sua responsabilidade contratual.

Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento.

Em virtude do presente acórdão, julgo prejudicado o agravo interno de Id 24083154, devendo a Secretaria Judiciária proceder com a respectiva baixa no PJe – Processo Judicial Eletrônico.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos de declaração com intuito nítido de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Desembargadora SANDRA ELALI Redatora para acórdão 09 VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, registro que a apreciação do Agravo Interno interposto resta prejudicada, na medida em que o Agravo de Instrumento se encontra apto ao julgamento do mérito.

A controvérsia envolve a negativa do plano de saúde em fornecer as terapias de Natação Terapêutica e Musicoterapia, prescritas por neuropediatra, sob a alegação de que tais tratamentos não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS.

A questão central é se o plano de saúde pode recusar o fornecimento dessas terapias essenciais ao tratamento do TEA, com base na ausência de previsão no rol da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem evoluído no sentido de assegurar a proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, em especial no que tange à abrangência do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A tese firmada em julgados, como o REsp n. 2.043.003/SP, relatado pela Ministra Nancy Andrighi, esclarece que, apesar de o rol da ANS ser considerado taxativo, essa taxatividade deve ser mitigada em situações excepcionais, principalmente quando o tratamento prescrito por profissional de saúde é essencial e indispensável à saúde e bem-estar do paciente. “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)” *destaquei Neste contexto, a mitigação do rol de procedimentos da ANS se justifica pela necessidade de garantir o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, princípios constitucionais que possuem status de direitos fundamentais e devem ser resguardados em quaisquer circunstâncias.

Assim, o entendimento pacífico do STJ é que, mesmo que determinado tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, cabe ao plano de saúde assegurar sua cobertura, desde que a recomendação médica demonstre sua imprescindibilidade para o caso concreto.

Destaco o entendimento recente do STJ: “AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTES.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015.

NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Esta Corte já se manifestou no sentido de que, "segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023). 2.

No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.). 4. "A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões". (REsp n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.) 5.

O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.879.777/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024.).” Sobre a questão, segue o entendimento desta Corte de Justiça: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR.

PARALISIA CEREBRAL DIPLÉGICA.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO.

ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS NÃO TAXATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DO CUSTEIO, ABUSIVIDADE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811785-88.2023.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/01/2024, PUBLICADO em 24/01/2024)” *destaquei “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO (TEA).

TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA.

MÉTODO ABA.

TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

PRETENSÃO RECURSAL PARA AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802772-65.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023)” *grifei Na hipótese em análise, o laudo médico elaborado pelo neuropediatra que acompanha o agravante descreve, de forma clara e objetiva, a necessidade contínua e urgente das terapias de Natação Terapêutica e Musicoterapia.

Tais tratamentos foram prescritos para o acompanhamento adequado de um paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja descontinuidade pode resultar em danos irreparáveis à sua saúde. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2.

Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 5.

Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS. 6.

Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol. 7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.049.888/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.)” *destaquei Desse modo, a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, não apenas configura uma prática abusiva, em violação ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), mas também desrespeita o princípio da boa-fé objetiva que rege as relações contratuais.

O CDC impõe ao fornecedor de serviços, inclusive as operadoras de planos de saúde, o dever de garantir o atendimento integral e eficaz ao consumidor.

Ao recusar cobertura para os tratamentos prescritos, a operadora ignora as diretrizes normativas e a própria recomendação médica, que deve prevalecer sobre questões administrativas e financeiras do plano.

A Resolução Normativa nº 539 da ANS, vigente desde 1º de julho de 2022, reforça essa obrigação ao incluir em seu rol de procedimentos a cobertura de terapias indicadas para pacientes com TEA, como é o caso em tela.

Dessa forma, a operadora do plano de saúde não tem competência para questionar ou substituir a prescrição médica, especialmente em casos que envolvem pacientes com condições que demandam tratamento multidisciplinar, como o Transtorno do Espectro Autista.

A intervenção médica tem caráter técnico e visa preservar a saúde e o desenvolvimento do paciente, sendo a sua continuidade indispensável para evitar retrocessos no quadro clínico, o que justifica a determinação judicial de que o plano de saúde cubra as terapias indicadas, independentemente de previsão no rol da ANS.

Nesta senda, ressalto que a não realização do tratamento adequado compromete um bem fundamental, que é a saúde, que poderá agravar-se, ante a ausência dos procedimentos devidamente prescritos, do qual o paciente necessita Diante disso, considerando que a preservação da vida deve prevalecer sobre quaisquer outros interesses, e que o tratamento solicitado está respaldado por justificativa e recomendação médica, não há como questionar sua necessidade.

Negar ou restringir os procedimentos médicos indicados nesta fase processual pode prejudicar o agravado, comprometendo a recuperação de sua qualidade de vida.

Pelo exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, conheço do agravo de instrumento e voto pelo seu provimento, para reformar a decisão agravada e determinar que o plano de saúde autorize e custeie as sessões de Natação Terapêutica e Musicoterapia, conforme prescrito pelo médico assistente, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada ao valor da causa, restando prejudicado o agravo interno. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 30 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807701-10.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 30-09-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível 0807701-10.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: J.

G.

A.

D.

B.

Advogado(s): GABRIELA AZEVEDO VARELA, LORENA NICOLAU GURGEL AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE DECISÃO J.

G.

A. de B, representado pelo seu genitor Francisco Fábio de Brito interpôs agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada (ID 25329405) para reformar a decisão interlocutória do Juízo a quo (ID 121163691), que indeferiu o pedido liminar formulado na inicial quanto ao fornecimento de tratamento, pela operadora de plano de saúde, de Natação Terapêutica e Musicoterapia para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID F84.0.

Em suas razões, a agravante aduziu que “apenas o médico que acompanha o paciente tem autonomia quanto à prescrição do tratamento, técnica ou método da terapia a ser aplicado ao paciente.” Acresceu que o tratamento prescrito é essencial para o agravante, visto que “ não está previsto pela Agência Nacional de Saúde o que pode (e deve) ser coberto pelo plano de saúde, quando, por determinação médica, houver necessidade de tratamento, como é o caso dos autos.

Ademais, resta consolidado o fato de que é o médico, e não o plano de saúde, que deve prescrever o tratamento da paciente.” Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a decisão agravada para compelir o agravado a custear as sessões de Natação Terapêutica e Musicoterapia. É o relatório.

Decido.

Conheço o presente agravo eis que interposto tempestivamente nos termos do art. 1015, inc.

I, do Código de Processo Civil, bem assim por estarem preenchidos os demais requisitos de admissibilidade.

Antes de examinar o pleito, lembro que de acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência antecipatória é necessária a presença dos pressupostos de probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Destaco: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Consoante relatado, infere-se que a decisão recorrida deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, ora agravante, determinando o fornecimento de tratamento multidisciplinar para a criança, diagnosticada com quadro de TEA - Transtorno do Espectro Autista.

Pelo teor dos laudos médicos inseridos no processo, vê-se que o agravante, necessita de acompanhamento multidisciplinar consistente em Terapia ABA, Fonoaudiologia em linguagem, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicomotricidade, Musicoterapia e Natação Terapêutica, com a carga horária prescrita.

Na hipótese, o laudo médico apresentado por neuropediatra (Id 121023385) destaca a necessidade urgente do tratamento contínuo por tempo indeterminado, dentre elas, a natação terapêutica e musicoterapia, cuja descontinuidade das terapias pode acarretar piora dos sintomas.

Bom referir, por oportuno, que a relação existente entre as partes é de natureza consumerista e decorre de um contrato de adesão, razão pela qual deverão incidir na espécie as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Logo, a meu ver, não pode a operadora de plano de saúde excluir da cobertura contratual estes ou aqueles tratamentos, considerando tão somente o seu interesse.

Uma vez contratada assistência em saúde, é dever da entidade fornecer cobertura integral, independente da presença do procedimento indicado em lista da ANS, cuja taxatividade é mitigada, consoante precedentes recentes do STJ que destaco: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7.

Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9.

Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10.

Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.)” *destaquei “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2.

Existência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado a pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia. 5.

Precedente específico da Segunda Seção no sentido da obrigatoriedade de cobertura de terapia multidisciplinar, sem limitação do número de sessões, mitigando a taxatividade do Rol da ANS. 6.

Superveniência da Lei n. 14.454/2022, revigorando, com temperamentos, a tese do caráter exemplificativo do aludido rol. 7. "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.049.888/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.) *destaquei Nesta senda, a Resolução Normativa nº 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade, a partir de 1º de julho de 2022, da “cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente” para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA).

Destarte, entendo que somente o especialista que acompanha de perto o paciente é capaz de indicar, com segurança, a melhor opção para a recuperação da sua saúde, sendo defeso a negativa ou mesmo a limitação em quantidade e tipo de assistência, sobretudo quando plenamente justificada pelo estado clínico encontrado.

Assim, diante da indicação expressa e fundamentada pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, a atenção multidisciplinar em objeto se mostra imprescindível, incluindo a natação terapêutica e musicoterapia, via de consequência, inarredável a obrigação da ré em promover a assistência mesmo não havendo profissional habilitado para utilização do método prescrito, devendo, pois, em tais casos, custear os serviços.

Desse modo, defiro o pedido de tutela antecipada determinando ao plano que autorize e custei a natação terapêutica e musicoterapia, conforme prescrito pelo médico assistente, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, sob pena de fixação de multa diária.

Comunique-se o Juízo de Origem.

Intime-se a parte agravada para responder ao agravo de instrumento, querendo, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias (art. 1.019, inciso II, do NCPC).

Em seguida, ao Ministério Público para parecer de estilo (art. 1.019, inciso III, do NCPC).

Ultrapassadas as diligências, à conclusão.

Cumpra-se.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora