TJRN - 0801831-50.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801831-50.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID.28317282) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 10 de dezembro de 2024 ANA BEATRIZ LOPES DE MELO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801831-50.2023.8.20.5001 Polo ativo M.

A.

P.

D.

M.

O.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos e em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por M.

A.

P. de M.

O., representado(a) por Elisandra de Moura Pereira em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” nº 0801831-50.2023.8.20.5001, ajuizada em desfavor da Amil Assistência Médica Internacional S.A., julgou improcedente a demanda, nos termos do dispositivo decisório a seguir transcrito (ID 26658066): “(...) Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, revogando a liminar de ID 93818683.

Vistas ao MP, para ciência.

Fica registrado que a revogação da liminar opera efeitos ex-tunc, ficando eventual restituição limitado ao custeio das terapias em ambiente escolar, mediante prova efetiva atinente ao valor desprendido pela empresa ré.

Condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa em razão do deferimento da gratuidade de justiça, consoante o art. 98, §3º, do CPC.” Em seu arrazoado (ID 26658071), a parte Apelante alega, em síntese, que: a) “cabe a operadora prover os meios necessários para o pronto restabelecimento dos usuários”, sendo importante ressaltar que “não existe terapia pela ciência ABA em ambiente exclusivamente clínico”, vez que a análise do comportamento é realizada em todos os ambientes naturais frequentados pelo paciente; b) A exclusão do assistente terapêutico, responsável pela aplicação do plano de intervenção, dos ambientes naturais, inviabiliza os contornos do tratamento; c) “A ciência ABA em ambiente natural tem eficácia cientificamente comprovada” e proporciona o aumento da possibilidade de os pacientes usarem as ações fora da terapia; d) Havendo cobertura contratual, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde; e) Com a entrada em vigor da RN nº 539, da ANS, passa a ser obrigatória a cobertura de tratamentos indicados para pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sendo ilimitadas as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; f) “A Lei 14.454/2022, sancionada em 21/09/2022, pôs fim a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, pelo que, agora os planos privados de assistência à saúde devem permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”; g) “o não fornecimento do tratamento indicado como o adequado por médico especialista não encontra respaldo no direito pátrio”; h) Configurada a abusividade da negativa, não há de se falar em exercício regular de direito, mas, sim, ato ilícito ensejador de reparação extrapatrimonial, mostrando-se claro o dever de indenizar.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso para “condenar a apelada a fornecer o tratamento pela Ciência ABA em ambiente escolar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais”.

Contrarrazões apresentadas (ID 26658075).

Com vista dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 13ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 26921079). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a licitude, ou não, da conduta da operadora de saúde em negar a autorização para o fornecimento de tratamento em ambiente escolar, bem como perquirir acerca da configuração de dano moral indenizável na hipótese.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

No caso em apreço, a parte Apelante foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), tendo o médico assistente indicado a realização de terapia comportamental pelo método ABA, com acompanhante terapêutica, no ambiente escolar, conforme se infere do laudo médico acostado (ID 26657932).

Sobre o tema, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional, o que chancela a obrigação de fornecimento, pelas operadoras de planos, do tratamento prescrito pelos profissionais médicos que assistem os beneficiários.

Seguindo esta diretriz, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que alterou a RN nº 465/2021, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Na mesma toada, sobreveio a RN nº 541/2022, da Autarquia especializada, que modificou os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para revogar as diretrizes de utilização e excluir as exigências para a cobertura do tratamento correspondente.

Acerca da natureza do catálogo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do aludido rol (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, suplantou eventual discussão sobre a matéria, conforme se vê da redação conferida ao art. 10, da Lei nº 9.656/1998, in verbis: “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)” Realces acrescentados Deflui das normativas acima referenciadas que, em regra, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, não se afigura legítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear a terapêutica, sobretudo ao argumento genérico de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, mormente pela expressa previsão do dever de fornecer cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Por outro lado, em se tratando de procedimentos não previstos na lista da Autarquia Reguladora, a obrigatoriedade de cobertura condiciona-se a (i) comprovação da eficácia da terapêutica, à luz das ciências da saúde, ou (ii) existência recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Na hipótese vertente, contudo, a pretensão almejada pela parte Apelante refere-se, exclusivamente, ao fornecimento de Assistente Terapêutico (AT) em ambientes naturais (escola e/ou domicílio).

Em que pese o direito ao pleno desenvolvimento dos portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, a cobertura assistencial do plano referência a que alude o art. 10, da Lei nº 9.656/98, compreende o atendimento médico ambulatorial (clínico) e hospitalar, não havendo previsão de cobertura de terapias em ambiente escolar ou residencial.

De igual forma, a RN 465/2022, da Agência Nacional de Saúde (ANS), também não abrange o atendimento nos ambientes acima referidos.

Nessa linha, esclarece-se que este Eg.

Tribunal de Justiça vem, reiteradamente, entendendo não ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e/ou em ambiente escolar, porquanto a recomendação do acompanhante é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Ademais, para além da natureza essencialmente pedagógica dos serviços prestados pelo auxiliar terapêutico, trata-se de profissão carente de regulamentação na área de saúde.

Significa dizer que, a princípio, não sendo uma atividade prestada por profissional da área da saúde, inexiste a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de planos, ressalvada a hipótese de expressa pactuação a esse respeito.

Nesse sentido, colhem-se os seguintes julgados deste Egrégio Tribunal de Justiça: “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0825166-11.2022.8.20.5106, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 19/08/2024) “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0810826-52.2023.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024) “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

PEDIDO INICIAL QUE SE RESTRINGE À DISPONIBILIZAÇÃO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO EM FAVOR DO AUTOR.

DEMAIS TERAPIAS REGULARMENTE DEFERIDAS PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

IMPROCEDÊNCIA INTEGRAL DA DEMANDA.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSOS CONHECIDOS.

DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE AUTORA.

ACOLHIMENTO DO APELO MANEJADO PELA PARTE RÉ.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0801422-66.2022.8.20.5112, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/12/2023, PUBLICADO em 13/12/2023) Não se olvida, registre-se, que a atuação do auxiliar terapêutico nos ambientes naturais possa contribuir para a evolução do quadro clínico da parte autora.

Todavia, nesse particular, inexiste correlação direta entre a referida indicação e a natureza do contrato de assistência à médico-hospitalar, de sorte que, à míngua de amparo legal ou contratual, não há respaldo para impor ao plano de saúde o ônus de suportar o custeio do auxiliar terapêutico em sala de aula ou no ambiente residencial, devendo, pois, ser mantida a sentença recorrida.

Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público, conheço e nego provimento à Apelação Cível, mantendo na íntegra a sentença recorrida.

Em virtude do desprovimento do recurso, majora-se os honorários advocatícios arbitrados na origem para o percentual de 12% (doze por cento), ficando, no entanto, a sua exigibilidade suspensa, em razão da concessão dos benefícios da gratuidade judiciária (art. 98, §3º, do CPC) em favor da parte autora. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 14 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 10ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, Natal/RN - CEP: 59064-250 Processo nº.: 0801831-50.2023.8.20.5001 Autor: M.

A.

P.

D.

M.

O.

Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pretensão indenizatória em face da AMIL - Assistência Médica Internacional S/A, ajuizada com suporte na alegação de que a parte autora, menor representada pela sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista; tendo necessidade de aplicação da terapia pelo método ABA em ambiente escolar.

Afirma que o réu indeferiu tal solicitação, sob o fundamento de que a intervenção “Terapia Comportamental e Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar” não seria abarcada pelo rol de procedimentos da ANS.

Pugna que a ré seja obrigada a autorizar o tratamento terapêutico em questão; e por indenização pelos danos morais suportados.

Apresenta contrato de plano de saúde (ID 93814402); laudos médicos (IDs 93814403, 93814404, 93814405 e 93814406); solicitação da terapia e a respectiva negativa (IDSs 93814407 e 93814409).

Decisão concedendo a antecipação da tutela ao ID 93818683.

Contestação ao ID 94764756; suscitando preliminares e, no mérito, sustentando que não houve negativa de cobertura para o tratamento multidisciplinar em métodos especiais, e que os tratamentos requeridos não se encontram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, inexistindo cobertura contratual obrigatória.

Decisão de saneamento ao ID 104461358; rejeitando as preliminares suscitadas na peça de defesa; e determinando que fosse justificada a necessidade da prova pericial por ele requerida.

Ato contínuo, ao ID 112677828, foi indeferida tal prova complementar; e reconhecido que o feito estava apto a julgamento.

Parecer do Ministério Público ao ID 113026408, pela procedência da pretensão. É o que importa relatar.

Decido.

Cinge-se a controvérsia recursal à análise quanto à possibilidade de impor à empresa demandada, administradora de plano de saúde, a obrigação de arcar com tratamento não previsto no rol da ANS.

Inicialmente, impende registrar que, em razão da própria natureza do contrato de prestação de serviços estabelecido entre as partes – contrato que tem por objeto a salvaguarda de direito fundamental –, suas cláusulas não podem ser interpretadas de forma a privilegiar o auferimento de lucro pela prestadora de serviços, em detrimento do direito à vida, saúde e dignidade do consumidor.

Noutro pórtico, é imperioso reconhecer que a compreensão, por esse mesmo fundamento, de que o administrador de plano de saúde possui responsabilidade irrestrita de fornecer meios de preservação da saúde do contratante é medida irrazoável, que tem efetiva aptidão de inviabilizar financeiramente a atividade empresarial – sobretudo no contexto atual, em que o surgimento de terapias, procedimentos e medicamentos novos e custosos é fato corriqueiro.

Tal colisão de interesses deu ensejo a longas discussões judiciais; e por muito tempo prevaleceu na jurisprudência que o direito fundamental à vida e à saúde do consumidor deveria se sobrepor à prerrogativa privada da empresa que oferta o plano de saúde.

Para esse entendimento, tinha-se por abusiva a recusa do plano de saúde, de autorizar procedimento prescrito por profissional da medicina, que fosse necessário para a preservação da saúde do segurado, independentemente de o procedimento constar ou não do rol da ANS.

Tal entendimento era adotado por parte do STJ – cito, a título exemplificativo, os AREsp 1328258, AgInt no REsp 1723344 e AgInt no AREsp: 1359417.

Recentemente, contudo, a controvérsia na Corte Cidadã foi dirimida; e a linha jurisprudencial acima destacada restou superada.

No julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu o STJ que a responsabilidade do administrador de plano de saúde é limitada aos procedimentos estabelecidos pelo órgão regulamentar; fixando-se o entendimento de que o rol da ANS é em regra taxativo.

O julgamento em questão levou em consideração o relevante bem jurídico objeto do contrato de plano de saúde e a proteção especial do CDC que ordinariamente se aplica aos contratantes, e os ponderou com a necessidade de assegurar-se a viabilidade empresarial e o equilíbrio contratual; tendo entendido que “o rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico”.

O julgamento em questão, ainda, não deixou de reconhecer que existem casos excepcionais que justificam a abrangência do contrato para além da moldura estabelecida pela ANS – de forma que não restou peremptoriamente excluída a responsabilidade da administradora do plano de saúde pelo fornecimento de procedimentos que, seja por tratar-se de procedimento novo ou fora o ordinário para o tratamento de determinada moléstia, não foi incluído no rol mínimo de procedimentos.

Sobretudo em razão de o julgamento estabelecer a possibilidade de se mitigar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, vê-se que a solução atingida pelo STJ satisfatoriamente pacifica o conflito de interesses em questão; garantindo o direito do contratante, inclusive em face de situações imprevistas pela norma regulamentar; ao mesmo passo em que concede segurança jurídica às empresas que fornecem essa espécie de serviço.

Transcreva-se as teses fixadas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Esse arcabouço jurisprudencial veio a ser normatizado, através das inovações da Lei 14.454/2022, a qual incluiu o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998; com a seguinte redação: Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Estabelecido o arcabouço jurisprudencial/legal pertinente à espécie, e aplicando-o ao caso em análise, vê-se que o procedimento requerido pelo autor não está incluído no rol da ANS, e tampouco se amolda a situação às hipóteses de mitigação da taxatividade.

Com efeito, a parte autora pugna por tratamento a ser realizado fora de ambiente clínico, com acompanhamento por profissional cujo ofício carece de regulamentação (acompanhante terapêutica) – o que resulta na impossibilidade de credenciamento do prestador de serviço junto ao plano de saúde.

Está evidente que esse tipo de tratamento foge aos limites da relação contratual existente entre as partes, e não pode ser imposta ao plano de saúde sob pena de vulneração do equilíbrio da relação jurídica existente entre os litigantes.

Repita-se: o administrador de plano de saúde não possui responsabilidade irrestrita de fornecer qualquer tratamento destinado à saúde do contratante.

Nesta senda, sendo a terapia almejada espécie que deve ser realizada fora do ambiente clínico e por profissional não regulamentado, não há que se falar em responsabilidade da empresa ré pelo respectivo custeio.

Em arremate, destaque-se julgados proferidos pelo STJ e pelo TJRN: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. […] .8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. […] (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO.

PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PLEITO PELO RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.

DESCABIMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO DESPROVIDO.(APELAÇÃO CÍVEL, 0821881-34.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

FONOAUDIOLOGIA ESPECIALIZADA EM LINGUAGEM; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL; TERAPIA COMPORTAMENTAL APLICADA - ABA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PRESENÇA DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM CASA E NO AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PRECEDENTES.

TRATAMENTO COM SESSÕES DE PSICOPEDAGOGIA QUE DEVE SER COBERTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AMBIENTE CLÍNICO/HOSPITALAR.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801183-55.2021.8.20.5158, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/02/2024, PUBLICADO em 15/04/2024) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE, AO DEFERIR A PRETENSÃO LIMINAR FORMULADA NA EXORDIAL, DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE, CUSTEASSE E FORNECESSE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENOMINADO “ABA” EM FAVOR DE CRIANÇA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA AO PLANO DE SAÚDE DA COBERTURA DO TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR, BEM COMO DELIMITAR QUE, NO CASO DO TRATAMENTO SEJA REALIZADO FORA DA SUA REDE CREDENCIADA, DEVERÁ RESSARCIR O VALOR, TOMANDO COMO PARÂMETRO A TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO, MANTENDO INTACTOS OS DEMAIS TERMOS DA DECISÃO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810665-10.2023.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/11/2023, PUBLICADO em 17/11/2023) EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DO APELADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.

LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP).

INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.

PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS COM EXCEÇÃO DO CUSTEIO DE PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA E DO TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

OBRIGAÇÕES QUE NÃO SE INSEREM NO ESCOPO DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AOS PRECEITOS LEGAIS INVOCADOS PELO RECORRENTE.

APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.[…] 2.

Necessidade de exclusão do tratamento com o profissional de educação física, bem como da terapia comportamental para intervenção domiciliar e na escola, pois, se de um lado há obrigatoriedade do plano contratado em custear o tratamento multidisciplinar do autor (terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo), de outro deve haver o balanço com as normas contratuais pré-estabelecidas, não sendo plausível obrigar o plano de saúde a arcar com todo e qualquer procedimento requerido, inclusive aqueles que não apresentam conexão com a natureza contratual, como é o caso do custeio de um professor de educação física e o tratamento no ambiente domiciliar e escolar.[…] (APELAÇÃO CÍVEL, 0800527-66.2021.8.20.5104, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023) Por tudo exposto, e considerando-se que a negativa do plano de saúde se limitou ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar (ID 93814409), não tem suporte a pretensão principal.

Fica prejudicado, por consequência, o pleito indenizatório.

Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, revogando a liminar de ID 93818683.

Vistas ao MP, para ciência.

Fica registrado que a revogação da liminar opera efeitos ex-tunc, ficando eventual restituição limitado ao custeio das terapias em ambiente escolar, mediante prova efetiva atinente ao valor desprendido pela empresa ré.

Condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, restando a exigibilidade suspensa em razão do deferimento da gratuidade de justiça, consoante o art. 98, §3º, do CPC.

Sendo apresentado recurso de apelação, ou subsequente recurso adesivo, independentemente de nova conclusão, intime-se a parte adversa para oferecer resposta, no prazo de 15 dias.

Após, remetam-se os autos à instância superior (art. 1.010, CPC).

Ausente irresignação, certifique-se o trânsito em julgado.

Passados 15 (quinze) dias do trânsito em julgado da sentença, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

P.I.

Natal/RN, data e hora do sistema.

TICIANA MARIA DELGADO NOBRE Juíza de direito (Assinado Digitalmente conforme previsão da Lei 11.419/2006)