TJRN - 0840149-68.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0840149-68.2024.8.20.5001 Polo ativo REGIA MARIA TINOCO DE OLIVEIRA Advogado(s): THIAGO CESAR TINOCO OLIVEIRA DE VASCONCELOS Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR, GABRIEL CUNHA RODRIGUES EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA (TAVI).

ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DO ART. 1.022 DO CPC.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

ACÓRDÃO MANTIDO.

EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de Declaração opostos por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) contra acórdão que negou provimento à apelação da embargante, mantendo sentença que a condenou a autorizar e custear o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme prescrição médica, a despeito do não preenchimento de todos os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS.

A parte embargante alega omissões relativas a dispositivos legais (Lei nº 9.656/98 e Lei nº 9.961/00), precedentes do STJ e do STF (EREsp 1.886.929/SP e Tema 1234), bem como tese de violação à separação dos poderes.

Postula manifestação expressa sobre tais pontos, com vistas à viabilização de recurso especial ou extraordinário.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se o acórdão embargado incorreu em omissão, contradição ou obscuridade quanto aos fundamentos legais e jurisprudenciais invocados pela embargante, de modo a justificar a oposição dos embargos de declaração com fins de prequestionamento.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Não se reconhece a ocorrência de omissão quando o acórdão embargado enfrenta adequadamente os fundamentos jurídicos controvertidos, ainda que sem menção expressa a todos os dispositivos ou precedentes invocados pelas partes. 4.

A ausência de citação literal de dispositivos legais (Lei nº 9.656/98 e Lei nº 9.961/00) ou precedentes (EREsp 1.886.929/SP e Tema 1234/STF) não configura omissão quando a fundamentação adota, de forma clara e suficiente, a tese jurídica neles contida, em conformidade com a jurisprudência consolidada. 5.

A alegação de afronta à separação dos poderes é afastada quando a decisão judicial se funda na proteção à vida e à saúde, assegurando a cobertura de procedimento médico emergencial com base em prescrição médica e risco iminente, o que se insere no controle jurisdicional de legalidade. 6.

O pedido de prequestionamento não obriga a manifestação expressa sobre cada norma ou precedente invocado, bastando que a matéria tenha sido decidida de forma fundamentada, o que se verifica no caso. 7.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito sob nova roupagem argumentativa, sendo incabíveis quando ausentes os requisitos do art. 1.022 do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e rejeitado.

Tese de julgamento: 1.

A ausência de menção expressa a dispositivos legais ou precedentes jurisprudenciais não configura omissão quando a tese jurídica foi suficientemente enfrentada no acórdão. 2.

A oposição de embargos de declaração com finalidade de rediscutir o mérito é incabível, nos termos do art. 1.022 do CPC. 3.

O controle jurisdicional da legalidade das decisões das operadoras de saúde não viola a separação dos poderes quando pautado na preservação da vida e da saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 355, I; Lei nº 9.656/98; Lei nº 9.961/00.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP; STF, Tema 1234; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 2002149/SP, Rel.

Min.

Afrânio Vilela, T2, j. 11.03.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os presentes embargos declaratórios, nos termos do voto do relator, que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), em face de Acórdão assim ementado (ID 31498523): “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO (CASSI).

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

HIPÓTESE AFASTADA.

PROCEDIMENTO TAVI (IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA COM RISCO DE VIDA.

DIRETRIZES DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS NÃO IMPUGNADOS PELA APELADA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil S/A contra sentença que, nos autos de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência, ajuizada por Régia Maria Tinoco de Oliveira, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré à autorização e custeio do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme indicação médica, além de fixar sucumbência proporcional.

A apelante sustenta cerceamento de defesa e alega que a autora não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS, especialmente a idade mínima exigida, o que excluiria a obrigação de cobertura contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa ao julgar antecipadamente a lide; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear o procedimento TAVI prescrito à autora, mesmo sem o preenchimento integral das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando as partes foram devidamente intimadas para a produção de provas, a autora/apelada requereu julgamento antecipado e a ré/apelante permaneceu inerte, estando os autos suficientemente instruídos para decisão de mérito (CPC, art. 355, I). 4.

As operadoras de autogestão não estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do STJ, mas a interpretação contratual deve observar os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e os limites da Lei nº 9.656/98. 5.

O procedimento TAVI encontra-se no rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo a sua indicação respaldada por relatório médico que atesta risco iminente de morte, o que justifica a urgência e a necessidade do tratamento, independentemente do cumprimento literal de diretriz etária. 6.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico assistente definir o tratamento adequado, vedando-se à operadora limitar técnicas que visem à preservação da vida e da saúde do beneficiário. 7.

A negativa de cobertura do procedimento, amparada apenas em critérios administrativos ou regulatórios que não consideram a situação clínica emergencial, configura prática indevida e não encontra respaldo na legislação vigente nem na jurisprudência dominante. 8.

A ausência de condenação por danos morais está justificada pela inexistência de agravamento concreto ou conduta abusiva explícita por parte da operadora, e não foi objeto de recurso pela parte autora/apelada, sendo vedada “reformatio in pejus”. 9.

A fixação dos ônus sucumbenciais na sentença observa os critérios legais de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo motivo para sua modificação, inclusive quanto à suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade judicial.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a parte é intimada para produção de provas e se mantém inerte. 2.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento essencial prescrito por médico assistente, ainda que não preenchidos integralmente os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. 3.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não eximindo a operadora da obrigação de custear tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, e 98, §3º; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 465/2021, Anexo I e II, DUT nº 143.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1053810/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.12.2009; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014; STJ, REsp 1411293/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.12.2013; TJRN, ApCiv nº 0838668-17.2017.8.20.5001, Rel.

Des.

Cláudio Santos, j. 17.05.2022; TJRN, AgInstr nº 0802478-47.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Virgílio Macedo Jr., j. 11.07.2022." (ID 31498523).” Em suas razões recursais (ID 32141039), sustenta a parte embargante, em suma, que os Embargos de Declaração têm como principal objetivo viabilizar futura interposição de recurso especial ou extraordinário, apontando omissões no acórdão recorrido.

Sustenta que o Tribunal deixou de enfrentar dispositivos legais essenciais, como os artigos 10, 12 e seus parágrafos da Lei 9.656/98 e o artigo 4º, III da Lei 9.961/00, o que inviabiliza o prequestionamento exigido pelos Tribunais Superiores.

Alega que o acórdão reconheceu a cobertura do procedimento TAVI apenas com base na prescrição médica da parte autora, sem exigir comprovação científica robusta.

Conforme entendimento firmado no EREsp 1.886.929 do STJ, essa prescrição, por si só, não é suficiente para justificar a mitigação do rol da ANS.

Seria necessária a apresentação de estudos clínicos confiáveis, apoiados por órgãos técnicos reconhecidos.

Defende que a CASSI não está obrigada a autorizar procedimentos fora das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT), especialmente quando ausente comprovação científica e respaldo técnico.

No caso, o tratamento foi negado com base na RN 465/2021, que expressamente a exlcui do rol de cobertura obrigatória, o que, segundo a Embargante, legitima sua recusa.

Pontua que a decisão judicial que impôs essa cobertura desconsiderou a função normativa da ANS, violando a separação dos poderes.

Ao decidir sem observar os critérios técnicos e legais, o Tribunal teria invadido atribuições exclusivas da agência reguladora, responsável por definir os parâmetros mínimos da saúde suplementar.

Acrescenta que a ausência de enfrentamento dos fundamentos jurídicos compromete a validade do julgamento e impede o exercício pleno do direito de recorrer.

Requer, assim, que o Tribunal se manifeste sobre todos os pontos levantados, conforme determina a legislação processual, sem aplicar multa por suposto caráter protelatório, observando a Súmula 98 do STJ.

Ao final, pugna pelo conhecimento e acolhimento dos aclaratórios, com o saneamento dos vícios denunciados.

Contrarrazões rechaçando os argumentos dos embargos, pugnando pela manutenção do Acórdão (ID 32443486). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Nos termos do art. 1.022 do CPC, são cabíveis embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade, eliminar contradição ou suprir omissão de ponto ou questão que devia ser decidida pelo juiz, de ofício ou a requerimento das partes.

No presente caso, a parte embargante sustenta, em síntese, que o Acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de se manifestar sobre dispositivos legais essenciais (Lei nº 9.656/98 e Lei nº 9.961/00), bem como sobre os entendimentos firmados no EREsp 1.886.929/SP e no Tema 1234 do STF, impedindo o necessário prequestionamento para fins de interposição de recurso especial ou extraordinário.

Alega, ainda, que o acórdão fundamentou-se, unicamente, na prescrição médica para impor a cobertura do procedimento TAVI, sem exigir comprovação técnica robusta, ignorando as Diretrizes de Utilização da ANS, além de não enfrentar a tese de violação à separação dos poderes ao afastar critérios normativos da agência reguladora, comprometendo o equilíbrio contratual das operadoras de autogestão.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não merece acolhida, por tratar-se de tentativa de rediscussão de mérito, conforme passo a fundamentar.

Isso porque, ao examinar detidamente os fundamentos do acórdão embargado, constata-se que todos os pontos relevantes ao deslinde da controvérsia foram devidamente enfrentados pela decisão colegiada, ainda que de forma implícita ou por fundamentação suficiente.

O argumento da parte embargante quanto à suposta omissão em relação à Lei nº 9.656/98 e à Lei nº 9.961/00 não prospera, visto que tais diplomas foram analisados sob o enfoque da legalidade da conduta da operadora de saúde frente às diretrizes da ANS, especialmente no tocante ao procedimento TAVI, como expressamente consignado no voto condutor.

No que se refere à alegação de ausência de manifestação sobre o EREsp 1.886.929/SP e o Tema 1234 do STF, o acórdão adotou orientação consolidada do STJ, a qual reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS e permite a cobertura de procedimentos não listados, desde que respaldados por prescrição médica e situação de urgência, o que foi o caso dos autos.

Assim, ainda que sem citar nominalmente tais precedentes, a tese jurídica foi enfrentada de forma adequada à luz da jurisprudência dominante.

A crítica de que a decisão teria desconsiderado a separação dos poderes também não configura omissão relevante, pois o acórdão fundamentou-se na proteção da vida e da saúde do beneficiário, valores constitucionais que se sobrepõem à interpretação meramente formal das normas regulatórias.

O reconhecimento judicial da cobertura em situações de risco, respaldado por laudo médico, não representa afronta à função normativa da ANS, mas exercício legítimo do controle jurisdicional de legalidade e razoabilidade.

Quanto ao pedido de prequestionamento, é pacífico o entendimento de que não se exige a transcrição literal de dispositivos legais ou precedentes, bastando que a matéria tenha sido debatida de forma clara e suficiente, o que se observa no acórdão impugnado.

Os embargos, portanto, revelam-se como mero inconformismo com o resultado do julgamento, objetivando rediscutir o mérito da causa.

O que se pretende, na verdade, é reabrir discussão sobre matéria já decidida de forma fundamentada, o que é incabível em sede de embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do CPC.

Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ART. 1 .022 DO CPC.

OMISSÃO.

CONTRADIÇÃO.

OBSCURIDADE.

ERRO MATERIAL AUSÊNCIA.

MODIFICAÇÃO DO JULGADO.

MERO INCONFORMISMO.

EMBARGOS REJEITADOS. 1.

Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração têm o objetivo de introduzir o estritamente necessário para eliminar a obscuridade, contradição ou suprir a omissão existente no julgado, além da correção de erro material, não permitindo em seu bojo a rediscussão da matéria. 2.

A omissão que autoriza a oposição dos embargos de declaração ocorre quando o órgão julgador deixa de se manifestar sobre algum ponto do pedido das partes.

A contradição, por sua vez, caracteriza-se pela incompatibilidade havida entre a fundamentação e a parte conclusiva da decisão.

Já a obscuridade, existe quando o acórdão não propicia às partes o pleno entendimento acerca das razões de convencimento, expostos nos votos sufragados pelos integrantes da turma julgadora. 3.

Existindo erro material no acórdão, acolhem-se os embargos para sanar o vício tão somente nesta parcela, afastando as demais teses, diante da patente pretensão do recorrente de rediscutir a matéria outrora decidida. (STJ - EDcl no AgInt no AREsp: 2002149 SP 2021/0326743-0, Relator.: Ministro AFRÂNIO VILELA, Data de Julgamento: 11/03/2024, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2024) Em suma, os embargos de declaração opostos não preenchem os requisitos do art. 1.022 do CPC, uma vez que não demonstram qualquer omissão, contradição, obscuridade e/ou erro material na decisão recorrida, limitando-se à tentativa de rediscutir o mérito da controvérsia sob nova perspectiva argumentativa.

Diante disso, impõe-se a rejeição dos aclaratórios, com a consequente manutenção do acórdão tal como proferido.

Assim, entendo pela manutenção do conteúdo do acórdão embargado, assegurando a correta aplicação da decisão.

Ante o exposto, conheço e rejeito os presentes embargos declaratórios, mantendo-se o decisum de segundo grau em todos os seus termos. É como voto.

Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator D Natal/RN, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0840149-68.2024.8.20.5001 EMBARGANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ADVOGADO: NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMBARGADO: REGIA MARIA TINOCO DE OLIVEIRA ADVOGADO: THIAGO CESAR TINOCO OLIVEIRA DE VASCONCELOS DESPACHO Intime-se a parte Embargada para, querendo, manifestar-se no prazo legal, a teor do disposto no art. 1.023, § 2º, do CPC.

Após, conclusos.

Publique-se.

Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0840149-68.2024.8.20.5001 Polo ativo REGIA MARIA TINOCO DE OLIVEIRA Advogado(s): THIAGO CESAR TINOCO OLIVEIRA DE VASCONCELOS Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO (CASSI).

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

HIPÓTESE AFASTADA.

PROCEDIMENTO TAVI (IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA COM RISCO DE VIDA.

DIRETRIZES DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS NÃO IMPUGNADOS PELA APELADA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil S/A contra sentença que, nos autos de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência, ajuizada por Régia Maria Tinoco de Oliveira, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a ré à autorização e custeio do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme indicação médica, além de fixar sucumbência proporcional.

A apelante sustenta cerceamento de defesa e alega que a autora não preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS, especialmente a idade mínima exigida, o que excluiria a obrigação de cobertura contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa ao julgar antecipadamente a lide; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde de autogestão está obrigada a custear o procedimento TAVI prescrito à autora, mesmo sem o preenchimento integral das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando as partes foram devidamente intimadas para a produção de provas, a autora/apelada requereu julgamento antecipado e a ré/apelante permaneceu inerte, estando os autos suficientemente instruídos para decisão de mérito (CPC, art. 355, I). 4.

As operadoras de autogestão não estão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do STJ, mas a interpretação contratual deve observar os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e os limites da Lei nº 9.656/98. 5.

O procedimento TAVI encontra-se no rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo a sua indicação respaldada por relatório médico que atesta risco iminente de morte, o que justifica a urgência e a necessidade do tratamento, independentemente do cumprimento literal de diretriz etária. 6.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico assistente definir o tratamento adequado, vedando-se à operadora limitar técnicas que visem à preservação da vida e da saúde do beneficiário. 7.

A negativa de cobertura do procedimento, amparada apenas em critérios administrativos ou regulatórios que não consideram a situação clínica emergencial, configura prática indevida e não encontra respaldo na legislação vigente nem na jurisprudência dominante. 8.

A ausência de condenação por danos morais está justificada pela inexistência de agravamento concreto ou conduta abusiva explícita por parte da operadora, e não foi objeto de recurso pela parte autora/apelada, sendo vedada “reformatio in pejus”. 9.

A fixação dos ônus sucumbenciais na sentença observa os critérios legais de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo motivo para sua modificação, inclusive quanto à suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade judicial.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a parte é intimada para produção de provas e se mantém inerte. 2.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento essencial prescrito por médico assistente, ainda que não preenchidos integralmente os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. 3.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não eximindo a operadora da obrigação de custear tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, e 98, §3º; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 465/2021, Anexo I e II, DUT nº 143.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1053810/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.12.2009; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014; STJ, REsp 1411293/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.12.2013; TJRN, ApCiv nº 0838668-17.2017.8.20.5001, Rel.

Des.

Cláudio Santos, j. 17.05.2022; TJRN, AgInstr nº 0802478-47.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Virgílio Macedo Jr., j. 11.07.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, reunidos em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S/A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência (Processo n° 0840149-68.2024.8.20.5001), ajuizada por RÉGIA MARIA TINOCO DE OLIVEIRA, em desfavor da Apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) condenar a apelante a autorizar a realização do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) necessário ao tratamento da apelada, fornecendo todos os materiais necessários, conforme solicitação e indicação do médico assistente; b) condenar a parte em custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Como ambas as partes tiveram perdas, a parte demandada pagará 9% (nove por cento) dos honorários para o advogado da parte autora e ficará com 90% (noventa por cento) das custas do processo.

A parte demandante pagará 1% (um por cento) dos honorários para o advogado da parte demandada e 10% (dez por cento) das custas.

Exigibilidade da cobrança suspensa quanto à demandante, em razão da concessão da gratuidade, nos termos do art. 98, §3º, do CPC (ID 29315895).

Em suas razões recursais (ID 29315898), sustenta a apelante, como tese preliminar, que houve cerceamento de defesa, pois o juízo de primeiro grau decidiu a causa sem oportunizar a produção de provas relevantes.

Alega que, diante da complexidade técnica do caso, especialmente por envolver um procedimento médico específico e controverso, era necessário permitir a coleta de mais elementos, garantindo o contraditório e a ampla defesa.

Aduz, no mérito, que não há dever de custear o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), pois a autora/apelada não preenche os critérios exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS, em especial o requisito de idade mínima de 75 (setenta e cinco) anos.

Ressalta que o plano de saúde cobre apenas os procedimentos listados no rol da ANS, desde que dentro dos parâmetros técnicos exigidos.

Defende que a negativa de cobertura foi plenamente legítima e se deu em conformidade com o contrato e com a regulação da ANS.

Afirma que não agiu de forma abusiva, mas apenas seguiu as regras impostas pela agência reguladora e os limites do plano contratado.

Pontua que a recusa do procedimento não gerou dano moral, pois decorreu de dúvida jurídica razoável.

Conforme a jurisprudência do STJ, quando há controvérsia legítima sobre o alcance da cobertura, especialmente por se tratar de procedimento fora do rol padrão, não se configura conduta ilícita capaz de gerar indenização.

Acrescenta que decisões judiciais que determinam a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS fragilizam o equilíbrio financeiro dos contratos de plano de saúde.

No caso da CASSI, operadora de autogestão, o cumprimento rigoroso das regras contratuais e regulatórias é essencial para garantir a sustentabilidade do sistema e o atendimento dos demais beneficiários.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para: a) julgar improcedente a ação e revogar a tutela antecipada; b) ratificar os demais pedidos da apelação; c) condenar a parte em custas e honorários advocatícios sucumbenciais.

Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 29315905).

Instado a se manifestar, o Ministério Público declinou se sua intervenção no feito (ID 30121055). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito do recurso em avaliar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e custear o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme determinado na sentença.

A recorrente fundamenta sua discordância na alegação de que o procedimento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos da ANS, sustentando que essa ausência de previsão exclui a obrigatoriedade de cobertura.

De início, afasto a preliminar de cerceamento de defesa, uma vez que ambas as partes foram devidamente intimadas sobre a produção de provas, tendo a autora/apelada requerido o julgamento antecipado e a ré/apelante permanecido silente.

Estando os autos suficientemente instruídos, não há prejuízo configurado, sendo legítimo o julgamento nos termos do art. 355, I, do CPC.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não merece prosperar, conforme passo a fundamentar.

Importa ressaltar, de início, que a relação jurídica em análise decorre de contrato firmado com entidade de autogestão, caso da CASSI, razão pela qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, à luz da Súmula 608, ainda prevalente no julgamento de casos similares.

Dessa forma, a interpretação contratual deve observar os princípios gerais do Direito Civil, como a função social do contrato e a boa-fé objetiva, bem como as disposições específicas da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde privados.

Fixado tal ponto e compulsando os autos, observa-se através do relatório médico inserido no ID 29314862, subscrito pelo médico assistente, a indicação da necessidade do TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica) diante dos critérios clínicos, atestando o diagnóstico de Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática (CID I 35.0).

Nos termos do relatório: “(...) O não tratamento implica em risco de morte súbita por arritmia cardíaca e de descompensações clínicas com internações hospitalares recorrentes. (...) Dessa forma, estamos solicitando o procedimento TAVI para que possamos tratar a patologia da paciente, oferecendo um menor risco de complicações operatórias e pós-operatórias nessa paciente.” Em suma, o relatório médico atestou risco de morte iminente se a realização de TAVI não fosse concretizada.

Com efeito, o referido procedimento Implante de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I, da RN 465/2021, estando a sua diretriz de utilização descrita no item 143, do Anexo II, da mesma resolução normativa.

No que tange a alegação de que a apelada não atenderia aos requisitos exigidos na DUT (Diretriz de Utilização) editada pela Agência Reguladora da Saúde Suplementar, tenho que a argumentação não comporta qualquer acolhida, porquanto o eventual não atendimento da DUT não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento.

Ora, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Sobre o tema e em demandas por deveras semelhante a dos autos, já se pronunciou esta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PROTOCOLO TAVI - IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA DECORRENTE DO INTOCÁVEL PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Nitidamente, a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a parte agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Logo, diante de prescrição específica acerca da necessidade do procedimento, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade do agravado de obter a cobertura oferecida pelo plano de saúde. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0802478-47.2022.8.20.0000, 2ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Virgílio Macedo Jr., j. 11 de Julho de 2022) (destaques acrescidos) CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA”.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESCABIMENTO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CONDUTA INDEVIDA A ENSEJAR REPARAÇÃO DOS DANOS MORAIS.

DESCABIMENTO.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS APELOS.

DESPROVIMENTO DO RECURSO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO DA APELAÇÃO MANEJADA PELA PARTE AUTORA. (TJRN – Apelação Cível nº 0838668-17.2017.8.20.5001, 1ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Cláudio Santos, j. 17 de Maio de 2022) (destaques acrescidos) Sendo assim, não há reforma a ser feita na sentença que condenou a apelante ao fornecimento do procedimento em questão.

Quanto à pretensão indenizatória por danos morais, entendo que a sentença deve ser mantida.

Embora o Superior Tribunal de Justiça reconheça a possibilidade de indenização em casos de negativa injusta de cobertura por planos de saúde (REsp 1411293/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. 03/12/2013, DJe 12/12/2013), também é pacífico o entendimento de que é necessária a demonstração de agravamento concreto do sofrimento do segurado ou de conduta abusiva da operadora.

No caso dos autos, não se verifica elemento que extrapole o descumprimento contratual, tampouco situação de excepcional gravidade que justifique reparação extrapatrimonial.

Ademais, a autora/apelada não recorreu da sentença para ver reformado este ponto, sendo vedado ao julgador agravar a situação da parte recorrente, sob pena de incorrer em reformatio in pejus.

Do mesmo modo, entendo que não merece reforma a sentença hostilizada quanto à fixação dos honorários sucumbenciais, eis que os valores foram fixados de forma justa e dentro dos limites legais.

Em suma, diante da regular instrução dos autos, da urgência e gravidade do quadro clínico da apelada, do respaldo técnico da recomendação médica e da legislação vigente que permite a exceção ao rol da ANS, não vislumbro motivo para reforma da sentença.

Rejeito as preliminares suscitadas, afasto a tese de cerceamento de defesa, e, no mérito, entendo pelo desprovimento do apelo interposto.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se o decisum de primeiro grau, por seus próprios fundamentos.

Por conseguinte, mantenho a distribuição da sucumbência fixada na sentença, inclusive quanto à suspensão da exigibilidade das verbas atribuídas à parte autora/apelada, por força da gratuidade de justiça.

Com fundamento no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte apelante em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, em favor do patrono da parte apelada, em razão do desprovimento do recurso. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 16 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0840149-68.2024.8.20.5001 Parte autora: Régia Maria Tinôco de oliveira Parte ré: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Vistos etc.

Régia Maria Tinôco de oliveira, já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com "AÇÃO ORDINÁRIA E OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA" em desfavor de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré, encontrando-se acometida de estenose valvar aórtica grave sintomática (CID I 35.0), além de outras comorbidades, tais como hipertensão arterial severa, obesidade acentuada, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, doença carotídea, coronária prévia tratada com stents e depressão, apresentando risco elevado de morte súbita; b) diante da gravidade do caso, o médico que a acompanha prescreveu a necessidade de realização de procedimento médico denominado implante percutâneo de prótese valvar aórtica - TAVI; c) a demandada negou a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, sob o fundamento de que não se encontra dentro da cobertura contratada; e, d) enquanto o procedimento não for realizado, continuará enfrentando risco de morte.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela provisória de urgência visando fosse a parte ré compelida a autorizar a realização do procedimento médico denominado implante percutâneo de prótese valvar aórtica - TAVI, sob pena de multa, ou, alternativamente, fosse determinado o bloqueio judicial, em contas bancárias da demandada, do valor total necessário ao custeio do referido procedimento, é dizer, R$ 352.463,96 (trezentos e cinquenta e dois mil quatrocentos e sessenta e três reais e noventa e seis centavos).

Ao final, pleiteou: a) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; b) a confirmação da tutela pretendida; e, c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Anexou à inicial os documentos de IDs nos 123904648, 123904649, 123904650, 123904651, 12390452, 123904654, 123904657, 123904658 e 123904659.

Por meio da decisão de ID nº 123964713, este Juízo deferiu a medida de urgência e concedeu os benefícios da justiça grauita.

Citada, a ré ofereceu contestação (ID nº 125540300) sustentando, em resumo, que: a) por se tratar de uma entidade de autogestão, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso; b) de acordo com o Regulamento do Plano de Associados (RPA), a cobertura assistencial do plano de limita à "Tabela Geral de Auxílios - TGA" e ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; c) o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI não foi autorizado por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS; d) a cobertura do procedimento apenas é obrigatória em casos específicos, expressos nas Diretrizes de Utilização (DUT), razão pela qual houve a negativa do procedimento; e) o caso da autora não se enquadra nas hipóteses para cobertura obrigatória; f) a autora possui idade menor que 75 anos, ou seja, não atende aos critérios previstos na DUT, razão pela qual foi negada a autorização do procedimento; e, g) não há comprovação de ato ilícito capaz de ensejar os danos morais alegados pelo autor.

Por fim, requereu a total improcedência dos pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nos 125540302, 125540303, 125540304, 125540305, 125540306, 125540307, 125540308 e 125540309.

A autora acostou réplica (ID nº 128259531) na qual rebateu as argumentações tecidas pela ré e reiterou os termos e pedidos da inicial.

Intimadas para informarem acerca do interesse na produção de outras provas (ID nº 128294829), a autora requereu o julgamento antecipado da lide (ID nº 129671717) e a ré deixou transcorrer in albis o referido prazo (ID nº 129950283). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que se trata de lide que versa sobre direito disponível e as partes, apesar de intimadas, não manifestaram interesse em produzir provas além das já acostadas, tendo a autora pleiteado expressamente o julgamento antecipado do feito (IDs nos 128294829 e 129671717).

I - Da não aplicação do CDC à relação estabelecida entre as partes Assiste razão à parte demandada quanto à não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois de acordo com entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Sendo a CASSI um entidade de autogestão, consoante se observa dos seus atos constitutivos (ID nº 125538678), não há como negar a não aplicação das normas consumeristas e, por consequência, a dinâmica probatória deverá seguir os termos do art. 373 do CPC.

II - Da obrigação de fazer Da deambulação dos autos, verifica-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 123904658), ao diagnóstico da autora como portadora de esteneose valvar aórtica grave sintomática e à solicitação do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) (ID nº 123904657), consoante se observa do relatório médico (ID nº 123904657, pág. 14) subscrito pelo dr.

Velásquez Pereira O. de Sá (CRM 4131/RN), no qual é destacado que "a paciente é portadora de Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática (CID I 35.0), com indicação de terapêutica cirúrgica, pois é uma patologia que não se resolve com tratamento medicamentoso e que, quando sintomática, apresenta risco elevado de morte súbita e desenvolvimento de disfunção ventricular esquerda (...) Como sintomatologia, a paciente apresenta cansaço, com várias internações hospitalares no último ano.

O não tratamento implica risco de morte súbita por arritmia cardíaca e de descompensações clínicas com internações hospitalares recorrentes (...) Como apresenta inúmeras comorbidades (hipertensão arterial severa, obesidade acentuada, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, doença carotídea e coronária prévia tratada com stents e ter depressão) foi avaliada pelo score de risco (STS SCORE) com de alto risco para cirurgia convencional e foi aconselhada por equipe de especialistas, um tratamento menos invasivo, com maior potencial de recuperação rápida e de menor risco que se chama Implante percutâneo de prótese valvar aórtica (TAVI)".

Ademais, também é incontroversa a negativa de cobertura do procedimento por parte da ré, sob o seguinte fundamento: "Evento não autorizado de acordo com o que determina a diretriz n 143 para o procedimento constante na Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS" (ID nº 123904658).

A contestação, por sua vez, pontuou: "o procedimento de IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA-TAVI não foi autorizado por estar sendo requerido para utilização fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS" (ID nº 125540300).

Portanto, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a ré prestar a cobertura do procedimento.

A priori, cumpre registrar que o aludido procedimento encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II, da Resolução 465/21 da ANS, em vigor desde 1/4/2021, a qual revogou a RN 428/2017, desde que preenchidos também os requisitos estabelecidos na DUT 143, a seguir transcritos: “1.

Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios: a.

Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%; b.

Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades.

O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.” Todavia, em que pese cumpra com a maioria dos requisitos elencados, nos termos da documentação médica de ID nº 123904659, observa-se que a autora não preenche o requisito etário estabelecido pela DUT 143 (ID nº 123904657, pág. 7).

Nesse diapasão, cumpre registrar que esta magistrada sempre entendeu pela taxatividade do rol, mesmo antes de a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08 de junho de 2022, nos embargos de divergência opostos nos processos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ter firmado posição pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), desobrigando as operadoras de planos de saúde, em regra, a cobrir tratamentos não incluídos na referida lista.

Não obstante o posicionamento firmado pelo STJ, válido lembrar que, no dia 21 de setembro de 2022, foi sancionada pelo Governo Federal a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do rol taxativo da ANS, prevalecendo, por conseguinte, o que restou consignado no texto da lei.

Ressalve-se, todavia, que, mesmo com a alteração procedida na lei de planos de saúde, a permissibilidade legal para a cobertura de procedimentos não previstos no aludido rol não é irrestrita, pois o legislador estabeleceu duas condições que devem ser observadas para avalizar a autorização do procedimento pela operadora, descritas no § 13 do seu art. 10, in verbis: Lei nº 9.656/1998 - Art. 10 § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde( Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifou-se).

Dessa maneira, vale dizer que a cobertura de tratamentos não previstos no Rol deve ser observada casuisticamente, verificando-se, prioritariamente, os métodos e técnicas contemplados na lista de cobertura mínima para, só então, admitir-se, de forma excepcional, os que nela não estão incluídos, desde que com amparo em critérios científicos, plano terapêutico ou em recomendação de órgão de renome.

No que se refere ao procedimento sobre o qual repousa a pretensão exordial, há de se destacar a existência da Nota Técnica 103798 emitida pelo e-NatJus Nacional que se mostrou favorável à autorização do procedimento em paciente com idade inferior à 75 anos mas que apresentava comorbidades semelhantes às da autora (que é portadora de hipertensão arterial severa, obesidade acentuada, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, doença carotídea, coronária prévia tratada com stents é idosa, obesa).

Veja-se: "CONSIDERANDO a presença de sintomas (dispneia a pequenos esforços, demaios, lipotima) e que a sobrevidade de pacientes em situação análoga a do paciente em tela é estimada em torno de 2 anos. ............................................

CONCLUI-SE que há elementos técnicos para suportar a indicação do procedimento cirúrgico. (Nota Técnica 103798)".

Disponível em: https://www.cnj.jus.br/enatjus/ notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=103798.

Para corroborar com o exposto, destaca-se decisão recente proferida pelo Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA. 1.

FATO SUPERVENIENTE.

INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. 2.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO NO CASO CONCRETO. 3.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS - SBE. 4.

TESE DA TAXATIVIDADE MITIGADA DESTA CORTE SUPERIOR.

ATENDIMENTO. 5.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

REVIGORAMENTO DA TESE DO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

TEMPERAMENTOS. 6.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 7.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL À ÉPOCA DA RECUSA. 8.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO, EM PARTE.

DECISÃO (...) A controvérsia diz respeito à cobertura de implante de prótese aórtica biológica por cateter (TAVI) prescrita a paciente idoso (71 anos de idade), portador de estenose aórtica em estágio avançado, associada a hipertensão arterial, diabetes e obesidade, apresentando sintomas de dispneia há um ano, com piora progressiva (fl. 30). (...) A operadora de plano de saúde recusou cobertura sob o argumento de que o procedimento pleiteado não estaria "previsto no Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS através da Resolução Normativa nº. 428/2017" (fl. 32).

Nas instâncias de cognição plena, a operadora foi condenada a cobrir o procedimento, sob o fundamento do caráter exemplificativo do Rol da ANS.

Nas razões do recurso especial, a operadora insistiu no caráter taxativo do aludido rol, bem como na inocorrência de dano moral.

No que tange à obrigatoriedade de cobertura, não assiste razão à operadora.

Embora esta Corte Superior tenha recentemente formado precedente no sentido da taxatividade do Rol da ANS, ressalvou-se a possibilidade de se determinar cobertura não prevista no Rol em hipóteses excepcionais, mitigando a taxatividade. (...) No caso dos autos, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não atendeu ao item 2 da tese, na medida em que não indicou substituto terapêutico à prescrição do médico assistente, tampouco instaurou junta médica.

Além disso, o procedimento prescrito atende ao item 4 da tese, pois tem eficácia comprovada, uma vez que foi posteriormente incorporado no Rol da ANS, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)", embora com diretrizes de utilização - DUT. (...).

No caso concreto, o paciente não atende à diretriz etária, pois possuía 71 anos de idade na data da recusa de cobertura, 4 anos a menos do que o previsto na DUT.

De todo modo, como a cirurgia foi prescrita pelo médico assistente pelo método da TAVI em função das comorbidades que acometem o paciente, elevando o seu risco cirúrgico (fl. 30), cabia à operadora fundamentar tecnicamente a recusa, ou instaurar junta médica, em vez de simplesmente recusar cobertura com base na literalidade do Rol da ANS, deixando o paciente padecer à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo à função social do contrato de plano de saúde.

Ademais, entrou em vigor recentemente a Lei 14.454/2022, que revigorou a tese do rol exemplificativo, embora com temperamentos, estatuindo o critério da saúde baseada em evidências como requisito para a obrigatoriedade de cobertura de tratamento/procedimento extrarrol. .(...) § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, parágrafo incluído pela referida lei (...) No caso dos autos, a cirurgia em comento possui recomendação de órgão técnico, o NATJUS, para paciente com idade de apenas 66 anos, mais jovem do que o paciente do caso dos autos, e que também apresentava sintomas de dispneia associada à doença.

Confira-se, a propósito, o seguinte trecho da referida nota técnica: CONSIDERANDO a presença de sintomas (dispneia a pequenos esforços, demaios, lipotima) e que a sobrevidade de pacientes em situação análoga a do paciente em tela é estimada em torno de 2 anos. ............................................

CONCLUI-SE que há elementos técnicos para suportar a indicação do procedimento cirúrgico. (Nota Técnica 103798.

Disponível em: https://www.cnj.jus. br/e-natjus/notaTecnica-dados. php?idNotaTecnica=103798.

Acesso em: 13/12/2022) Assim, seja pela tese do rol taxativo mitigado, seja pela tese do rol exemplificativo com os temperamentos, é de rigor a manutenção da condenação à cobertura, como entendeu o Tribunal de origem.

De outra parte, no que tange à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, assiste razão à operadora.

Deveras, a jurisprudência desta Corte Superior tem rechaçado a tese do dano moral in re ipsa nos casos de recusa de cobertura, erigindo como requisitos para a condenação ao pagamento dessa parcela indenizatória a ocorrência de risco à incolumidade física ou à vida do paciente, associada à inexistência de dúvida jurídica razoável, no plano legal ou contratual, que pudesse justificar a recusa de cobertura. (...) No caso dos autos, havia dúvida razoável quanto à obrigatoriedade de cobertura, tendo em vista a ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS à época dos fatos e, posteriormente, a ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização, de modo que a recusa de cobertura, porque fundada em dúvida razoável, não teve aptidão para causar danos morais ao usuário do plano de saúde, na linha da jurisprudência desta Corte Superior.

Destarte, o recurso especial merece ser provido, em parte.

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, restabelecendo assim os comandos da sentença (fls. 224/230).

Advirta-se para o disposto nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. (STJ - REsp: 2027759 PR 2022/0301414-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 02/03/2023) (grifos acrescidos).

Portanto, tendo em mira a existência de parecer favorável do e-NatJus, tem-se que restaram preenchidos os requisitos estipulados pelo art. 10, §13 da Lei nº 9.656/98, de modo que, no caso concreto, é devida a cobertura do procedimento médico prescrito pelo médico assistente, tornando-se inarredável o acolhimento do pleito vertido na exordial.

III - Do dano moral Superada a análise da responsabilidade pela realização dos procedimentos médicos prescritos para o autor, resta analisar a ocorrência, ou não, de lesão extrapatrimonial indenizável.

Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado procedimento, havendo justificável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nesse sentido, já decidiu recentemente o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) [destaques acrescidos] No caso em apreço, a operadora do plano, diante de interpretação juridicamente razoável, recusou-se a cobrir procedimento cirúrgico sob dúvida plausível acerca do enquadramento da autora nos parâmetros fixados na DUT nº 143 - ANS.

Nesse diapasão, inarredável a improcedência do pleito indenizatório.

Ante o exposto, confirmo a tutela deferida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência, condeno a ré a autorizar a realização do procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) necessário ao tratamento da autora, fornecendo todos os materiais necessários, conforme solicitação e indicação do médico que a assiste.

Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Fixo os honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte demandada a arcar com 9% em favor do advogado da parte adversa, bem como 90% das custas cada, e a parte autora a pagar 10% das custas e 1% do valor da causa em favor do advogado da parte demandada.

Todavia, suspenso a exigibilidade das verbas sucumbenciais a cargo da parte autora, em razão do que dispõe o no art. 98, §3º, do CPC. (ID nº 123964713).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 12 de novembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)