TJRN - 0843714-40.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0843714-40.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: M.

S.

L.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Compulsando os autos, verifico foi deferido o efeito suspensivo ao recurso de Apelação interposto pela parte autora (Num. 149124723).

Desta feita, aguardem os autos em secretaria o julgamento do recurso de apelação interposto.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0843714-40.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: M.

S.

L.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA I – RELATÓRIO M.

S.

L., menor, representado por sua genitora MARIA CONCEIÇÃO DA SILVA SANTANA, ambos qualificadas nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificado(a), sustentando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com as mensalidades e sem carências a cumprir.

Conta que, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com Método ABA, Psicólogo TCC, Fonoterapia (linguagem) e Terapia Ocupacional.

Diz que o plano de saúde réu não disponibiliza profissionais aptos a atender pessoas com o seu diagnóstico, bem como não vem cumprindo a carga horária necessária relativa ao tratamento prescrito.

Discorre sobre a importância da continuidade do tratamento para a plenitude do seu desenvolvimento como pessoa e para a sua integração sociocultural, fundamentando sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e na Lei 9.656/98.

Diante de todo exposto, requereu, em sede de tutela antecipada em caráter de urgência, a determinação de que o plano de saúde réu seja compelido a autorizar/custear o tratamento nos termos prescritos.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de uma indenização a título de danos morais pela negativa administrativa.

Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade de tramitação.

A medida liminar foi deferida, assim como o pedido de justiça gratuita, nos termos da decisão Num. 125193823.

A ré apresentou pedido de reconsideração da decisão que deferiu em parte a tutela antecipada em caráter de urgência (Num. 12662513).

Em nova petição, a ré apresentou defesa (Num. 127304057), impugnando, preliminarmente, o valora atribuído a causa.

No mérito, defende a ausência de negativa, informando que o tratamento prescrito para o autor se dará junto à rede credenciada, através de clínica apta para tanto, nos termos contrato e da legislação vigente e conforme limite de cobertura mínima obrigatória.

Discorre acerca do posicionamento do STJ acerca da ausência de cobertura de procedimento/tratamento não previsto no Rol da ANS, pontuando que, em caso de custeio fora da rede credenciada, deve ser observado para fins de reembolso o valor da tabela por ela praticada.

Advoga pela ausência de infração a legislação consumerista e pela inexistência do dever de indenizar.

Ao final, requer o acolhimento da impugnação ao valor da causa e a improcedência dos pedidos autorais.

A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 130040279), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

Instadas as partes quanto às provas que pretendem produzir (Num. 132121626), a parte ré manifestou desinteresse na produção de novas provas (Num. 134874650), ao passo que a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (Num. 138015804).

O Ministério Público apresentou parecer (Num. 138542862). É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide.

O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Todavia, antes de adentrar no mérito, passo à análise das questões processuais pendentes de apreciação. - Da impugnação ao valor da causa.

Impugna a parte ré o valor atribuído à causa, sob o argumento de que o mesmo “não corresponde ao conteúdo econômico discutido na presente ação dentro da rede credenciada da operadora” Pois bem.

A parte autora valorou a causa em R$ 143.920,00 (cento e quarenta e três mil novecentos e vinte reais).

Nesse particular, considerando tratar-se a presente de ação de demanda em que há cumulação de pedidos (obrigação de fazer + danos morais) o valor da causa deverá corresponder à soma dos valores de todos eles, nos termos do art. 292, VI do CPC.

Da análise da exordial, observa-se que a obrigação de fazer (fornecimento das terapias) tem conteúdo econômico imediato, qual seja, R$ 133.920,00 (cento e trinta e três mil novecentos e vinte reais), equivalente a um ano de tratamento (Num. 125010679), considerando que a prescrição é por tempo indeterminado, estando, portanto, em consonância com §2º do dispositivo legal cima mencionado.

Por outro lado, os danos foram valorados em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nesse particular, não merece respaldo a insurgência da parte ré, notadamente porque o valor atribuído à causa pela parte autora atende à hipótese acima mencionada, tendo em vista que a soma de todos os pedidos remonta, exatamente, R$ 143.920,00 (cento e quarenta e três mil novecentos e vinte reais).

Assim, rejeito a impugnação ao valor da causa. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas.

Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova.

Nos termos do art. 6º, VIII[4] do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos.

Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito.

Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido custear integralmente, tratamento prescrito pelo médico assistente, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, além de indenização a título de danos morais, em razão da negativa administrativa da solicitação do referente a tratamento.

Em sua defesa, a Hapvida sustenta, em síntese, a ausência de negativa e a regular prestação do serviço de saúde contratado.

Pois bem.

Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.

Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

Cumpre destacar também que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Na espécie, a documentação juntada nos autos evidencia que a parte autora possui diagnóstico Transtorno do Espectro Autista, sendo recomendada a intervenção com equipe multidisciplinar consistente em Terapia ABA 15h semanais, Psicólogo TCC 1h semanal, Fonoterapia (linguagem) 1h semanal e Terapia Ocupacional 1h semanal (Num. 102958484).

Disto isto, sem delongas, do que consta dos autos, não comporta acolhimento a tese da ré de que estaria fornecendo as terapias nos exatos termos da prescrição médica. É que deixou a ré de comprovar a referida alegação, ônus que lhe cabia nos termos do art. 373, II do CPC, não servindo, para tanto, o Relatório da Ficha Médica do Usuário Num. 12730463.

Nesse particular, da análise da documentação em questão, percebe-se que os atendimentos realizados pela ré não atendem, nem de longe, todas as terapias prescritas, tampouco a carga horária indicada para a parte autora por seu médico assistente.

Aqui cabe destacar que nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022[1] - que, o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos foi ampliado, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como os indicados pelo profissional que acompanha a parte autora.

O atendimento multiprofissional é assegurado ainda pela Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno de espectro autista, que dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; [...] Desse modo, o art. 3º, acrescentou que o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ainda, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças[2].

Evidenciada, portanto, a previsão de cobertura contratual, cumpre assentar que o tratamento a ser aplicado e sua definição incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2.

A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3.

Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4.

O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial.

Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5.

O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) - Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado não há sequer que se falar em limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado.

Cabe a ressalva, todavia, em relação à autorização/custeio de terapia Natação, eis que, especificamente quanto a este, entendo não se encontrar inserido dentro de uma especialidade médica, o qual está inclusive fora da cobertura garantida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 e, desta forma, não faz parte da contratação firmada com o plano de saúde.

Por fim, no que tange a eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com Terapia ABA 15h semanais, Psicólogo TCC 1h semanal, Fonoterapia (linguagem) 1h semanal e Terapia Ocupacional 1h semanal, O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta.

Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados ou a parte autora opte por realizar o tratamento com profissionais fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos que de alguma forma atuarão no acompanhamento da criança, como no caso do Assistente Terapêutico terapia com psicopedagogia e psicomotricidade, além da suplementação alimentar. - Dos Danos Morais.

Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso.

Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC.

Contudo, no caso em tela, embora reconhecida a falha na prestação do serviço por parte da ré no tocante ao fornecimento das terapias, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais.

Assim, não basta a mera ocorrência de ilícito – descumprimento contratual, para caracterizar lesão a direito subjetivo, qualificando-se como aborrecimento inerente às relações negociais e cotidianas.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CANCELAMENTO .

NOTIFICAÇÃO INVÁLIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

CONSUMIDOR.

IDOSO .

DOENÇA GRAVE.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

O entendimento jurisprudencial desta Corte firmou orientação no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não configura dano extrapatrimonial passível de ser indenizado, exceto quando, do exame do caso concreto, ficar configurada situação excepcional que tenha violado direito personalíssimo da parte, o que ocorreu na hipótese . 2.

Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal esbarra no óbice da Súmula nº 7/STJ, haja vista que para infirmar a conclusão do acórdão de que o cancelamento indevido do plano de saúde carreou ao autor abalo psicológico que ultrapassou o mero aborrecimento demandaria rever as circunstâncias fáticas dos autos, o que é incompatível com o procedimento eleito. 3.

Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 2495805 MS 2023/0351051-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024) Assim, na medida em que o descumprimento do contrato, por si só, não é capaz de produzir o prejuízo moral e, não configurada a situação excepcional que justifique a condenação por danos morais, não há que se falar em danos extrapatrimoniais.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial de compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, Terapia ABA 15h semanais, Psicólogo TCC 1h semanal, Fonoterapia (linguagem) 1h semanal e Terapia Ocupacional 1h semanal, nos termos da prescrição médica Num. 125009927.

Consigno desde já que na hipótese de não dispor o plano de saúde réu junto a sua rede credenciada, ou opte a parte autora por escolha de profissional fora da rede credenciada, deverá o plano de saúde réu arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, de modo que, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo da parte autora.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) do valor da causa atualizado para cada, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC, na forma do art. 86, parágrafo único, do mesmo diploma legal, ressalvado o disposto no §3º do art. 98 do CPC.

Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng== [2] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0843714-40.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: M.

S.

L.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO M.

S.

L., representado por sua genitora, ajuizou a presente demanda judicial contra a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., aduzindo, em resumo, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré, estando adimplente com suas obrigações, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Diante de tal situação, foi-lhe prescrito tratamento através da realização de terapias especializadas, incluindo Terapia ABA (15h/semana), sessões de Psicologia TCC (1 hora por semana), Fonoterapia - linguagem (1 hora por semana) e Terapia Ocupacional (1 hora por semana).

Alega que a Hapvida se exime de sua obrigação de disponibilizar o tratamento adequado, oferecendo um número de sessões muito inferior ao prescrito, causando prejuízo direto ao tratamento e desenvolvimento do menor, e que, apesar das várias tentativas de obtenção do tratamento adequado, a ré persistiu em sua postura limitante.

Advoga que a legislação assegura cobertura ampla aos portadores de TEA, sem limitação de sessões para as terapias indicadas, refutando as práticas adotadas pela operadora, a qual considera ilegal e abusiva.

Por tais razões, pede a concessão de tutela de urgência para determinar que a demandada “promova a autorização e custeio do tratamento do autor, nos exatos termos da prescrição médica (mais recente), composto por: Terapia ABA (15h/semana), sessões de Psicologia TCC (1 hora por semana), Fonoterapia - linguagem (1 hora por semana) e Terapia Ocupacional (1 hora por semana), sob pena de multa.

Requer o deferimento da gratuidade da justiça, a inversão do ônus da prova.

A petição inicial veio instruída com diversos documentos. É o que importa relatar.

Decido.

De início, devem ser observadas as disposições do Código de Defesa do Consumidor no caso concreto, uma vez que a parte demandada não é uma entidade de autogestão, a teor da Súmula n.º 608 do STJ “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Consoante disposto no art. 300 do Código de Processo Civil, para o deferimento da tutela de urgência, em regra, exige-se a demonstração de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito consiste na necessária demonstração da plausibilidade da existência do direito vindicado, ou seja, de que as razões invocadas sejam críveis, prováveis, e suficientes para dar verossimilhança das alegações autorais para autorizar o deferimento da tutela de urgência, seja ela cautelar ou antecipada.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo decorre da possibilidade de que o retardamento da medida ocasione a ineficácia da decisão judicial para o resultado útil do processo, implicando grande risco de prejuízo à fruição do direito de forma irreversível ou de difícil reparação, devendo esse risco ser iminente, concreto, não bastando o mero temor da parte de forma hipotética.

Além disso, o provimento judicial não pode se revestir de um caráter de irreversibilidade (Art. 300, §3º, do CPC).

Em exame de cognição sumária, inerente ao este momento processual, verifico que os elementos de convicção presentes nos autos demonstra a existência da relação contratual entre as partes (Num. 125009919), bem como o adimplemento do autor com suas obrigações (Num. 125009920), além do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA ( Num. 125009925).

Também ficou demonstrada a prescrição médica das terapias necessárias ao tratamento do autor (Num. 125009927).

Por sua vez, a lista de agendamentos realizados demonstra que as sessões das terapias (Num. 125009928) estão em frequência diversa e inferior à prescrição médica.

No que versa sobre a probabilidade do direito do autor, a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 10, §4º, prevê o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura obrigatória mínima definida pela Agência Nacional de Saúde, o que atualmente é regulamentado pela Resolução Normativa n.º 465/2021, cuja discussão acerca de sua natureza – se exemplificativa ou taxativa – foi superada com a edição da Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, ao estabelecer os critérios para a cobertura quando não houver precisão no Rol da ANS, na linha do que tinha decidido Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, proferida nos EREsp nos 1886929/SP e 1889704/SP, em que definidas as seguintes teses: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. – Destaquei Posteriormente, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa n.º 469[1], alterando a RN n.º 465/2021[2], excluindo a limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para pacientes diagnosticados com transtorno do espectro autista.

Desse modo, considerando que a frequência do tratamento da parte autora se mostra em desconformidade ao que prescreveu o médico assistente, contrariada encontra-se a legislação de regência.

Por sua vez, o perigo da demora decorre da possibilidade do risco à eficácia do tratamento, diante do receio de regressão, ocasionando prejuízos de difícil reparação no quadro clínico do autor, sobretudo diante da necessidade de realização das sessões na forma prescrita.

Ademais, não há perigo da irreversibilidade da medida, pois se ocorrer qualquer modificação na indicação e delimitação da frequência das sessões, inclusive para menos, é possível reajustar a carga horária de acordo com a nova prescrição médica.

Por fim, ressalto apenas que a cobertura obrigatória pelo plano ocorre na rede credenciada, não englobando o atendimento em ambiente escolar ou em domicílio, os quais fogem ao escopo dos serviços prestados pela demandada.

Diante do exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a demandada promova a autorização e custeio do tratamento do autor consoante prescrito no Relatório Médico Num. 125009927, composto por Terapia ABA (15h/semana), sessões de Psicologia TCC (1 hora por semana), Fonoterapia - linguagem (1 hora por semana) e Terapia Ocupacional (1 hora por semana), na rede credenciada, não abrangido o atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.

Determino a intimação da ré por mandado, a ser cumprido por Oficial(a) de Justiça, em caráter de urgência, para que cumpra a decisão no prazo 5 dias, sob pena de multa que arbitro em R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, citando-a na mesma oportunidade, para que ofereça contestação no prazo de 15 dias úteis, contados da data da juntada do mandado aos autos (art. 231, inciso II, do CPC), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

O(a) Oficial(a) de Justiça poderá realizar a diligência mediante a utilização de recursos tecnológicos (WhatsApp, Microsoft Teams ou outro meio que possibilite o recebimento/envio por aplicativo de vídeo ou de mensagens), observando-se as cautelas previstas no art. 9º da Resolução n.º 28, de 20 de abril de 2022.

Deixo de designar a audiência de conciliação (art.334 do CPC), tendo em vista as circunstâncias dos autos, bem ainda pelas dificuldades operacionais enfrentadas pelo CEJUSC, sem prejuízo de agendamento mediante requerimento expresso das partes.

A citação/intimação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação (oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção).

Intime-se o Ministério Público para que intervenha no feito, nos moldes do art. 178, inciso II, do CPC.

Por fim, defiro o pedido de gratuidade da justiça.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDA2Mg== [2] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDAzMw==