TJRN - 0833623-85.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0833623-85.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): C.

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Réu: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte ré, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) adesivo de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 10 de dezembro de 2024.

MARIA CLAUDIA BANDEIRA DE SOUZA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0833623-85.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): C.

F.

D.

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Réu: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte AUTORA e a RÉ UNIMED NOROESTE CAPIXABA, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 3 de dezembro de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0833623-85.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C.

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REU: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais, ajuizada por Charles Fílemon de Lima Jonas, representado neste ato por sua genitora, Juliana Silva Jonas de Lima, em face da Unimed Noroeste Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico.

A parte autora aduziu, em síntese, ter sido diagnosticado com transtorno do espectro autista e ser beneficiários do plano de saúde réu.

Em razão da sua condição, o médico que o acompanha prescreveu terapia multidisciplinar com psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia com avaliação PECS/Linguagem alternativa, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicomotricidade.

Alegou que seu tratamento foi custeado, inicialmente, pela Unimed Natal, contudo, em face do valor da mensalidade, decidiu transferir o plano para a Unimed Noroeste Capixaba, o qual é disponibilizado pela empresa empregadora.

Contudo, a parte ré não autorizou as terapias solicitadas.

Escorado nesses fatos, requereu tutela antecipada para que a ré seja compelida a custear todo o tratamento prescrito.

No mérito, pediu a confirmação da tutela e indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Esse juízo intimou o autor a especificar o pedido das terapias (ID n° 121904065).

A parte autora especificou o pedido de custeio das terapias (ID n° 122541686) para o seguinte: “fonoaudiologia com ÊNFASE EM LINGUAGEM (PECS) 2x na semana, PSICOLOGIA por DENVER/ABA 12 horas por semana, PSICOMOTORICIDADE 2x na semana e TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL 2x na semana".

O Autor foi igualmente intimado para incluir no polo passivo a Unimed Natal, pois essa é a responsável pela execução das terapias (ID n° 122893597).

A parte autora emendou a inicial nesse sentido (ID n° 123221528).

A Unimed Natal foi intimada a se manifestar sobre o pedido de tutela (ID n° 123769241).

A Unimed Natal apresentou manifestação alegando sua ilegitimidade para o cumprimento da decisão (ID n° 124505789). mana”, conforme indicado no laudo médico id nº 121854282.

Decisão de ID nº 124804707, deferiu a liminar pretendida e determinou que “ambas as rés, autorizem, custeiem e forneçam, no prazo de 15(quinze) dias corridos a contar da intimação da presente decisão.”.

Citada, a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação no Id.125608851, alegando, preliminarmente, impugnação ao valor da causa e ilegitimidade passiva da Unimed, bem como a inexistência de vínculo contratual com o demandante, não havendo, por isso, obrigação de fazer.

Noutro ponto, alega existir rede credenciada apta o ofertar o tratamento vindicado, “não cabendo a escolha de profissionais”.

Aduziu inexistir a obrigação de custeio de tratamento em ambiente natural, tendo em vista a inexistência de tal serviço no rol da ANS.

No ID nº 126765734, a UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou contestação, alegando, em suma, que o autor efetivou pedido de terapias diretamente à Unimed Natal e não à Unimed Noroeste Capixada, do qual é conveniado.

Posteriormente, alegou que todas as terapias pleiteadas possuem cobertura prevista pela ANS, não havendo motivo para serem negadas.

Nesse sentido, complementou que “tomou conhecimento da ação, já entrou em contato com a Clínica Cliap Natal autorizando as terapias para o menor autor e fez contato com a mãe via aplicativo WhatsApp”.

Rechaçou a ocorrência de danos morais e, ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos iniciais.

A parte autora apresentou réplica à contestação (Id.127754892).

O Ministério Público ofertou parecer (ID nº 131463719) pugnando pela procedência do pedido autoral, a fim determinar que as rés forneçam, preferencialmente na rede credenciada, o tratamento multidisciplinar da parte autora, abstendo-se de interromper qualquer terapia enquanto perdurar a necessidade do menor.

Em caso de inexistir rede credenciada apta, ou, sendo ela insuficiente, que seja determinado o reembolso integral das terapias a serem realizadas em clínica na rede particular.

A título de danos morais, pugnou para que o réu seja condenado ao seu pagamento, em um quantum razoável e proporcional ao dano suportado pela criança autora no caso concreto. É o relatório.

Passa-se à fundamentação.

II - FUNDAMENTAÇÃO II.1 - DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA A parte ré impugnou o valor da causa, sob o fundamento de ser excessivo e não corresponder ao valor do tratamento, indicando o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil) como adequado à causa.

A parte autora, por sua vez, reconheceu que não tem exatidão do valor do tratamento e estimou o valor da causa.

Nos termos do art. 292 do CPC, VI, "na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles".

No caso, trata-se de ação de obrigação de fazer para custeio de tratamento para o autismo cumulada com pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

O valor da causa em uma ação de obrigação de fazer deve refletir a importância econômica do que está sendo exigido judicialmente.

Em regra, ele é fixado conforme o benefício econômico que se pretende obter com a obrigação imposta.

Em alguns casos, quando a obrigação não envolve valor monetário direto como em questões de saúde como o presente, o valor pode ser fixado de acordo com o valor estimado do bem da vida em disputa ou, subsidiariamente, um valor padrão que esteja alinhado aos princípios do Código de Processo Civil (art. 292).

No caso, tendo em vista que a parte autora altera almeja indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e custeio de todos os tratamentos para autismo indicado pelo médico assistente, de forma contínua e por prazo indeterminado e que este valor deve corresponder ao período de um ano (art. 292, §2º do CPC), entendo adequado o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), dando o total da causa no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Desta forma, rejeito a impugnação apresentada.

II.2 - DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED Inicialmente, cabe apontar que tem sido reiteradamente acolhido pela jurisprudência o entendimento de que há solidariedade entre as Unimed´s, a permitir, pela incidência do CDC à relação entre as partes (conforme Súmula 608 do STJ), a responsabilização de empresa integrante da rede UNIMED diversa daquela com quem foi celebrado o contrato.

Nesse sentido, imperioso destacar que UNIMED se vale da projeção de imagem de unicidade de seu sistema para angariar clientes, em regime de cooperação que resulta na possibilidade, para os que detêm plano de cobertura nacional, de se valer de sua rede credenciada em todo o território nacional.

Sendo esse um fator divulgado como clara “vantagem” aos clientes, que aderem ao sistema UNIMED com a percepção de que é indiferente com quem efetivamente contratam, pois a vinculação é com a marca, tanto que não há vedação a que alguém residente em determinada cidade contrate a UNIMED de outra localidade. É de se destacar, oportunamente, que muito embora o plano de saúde do autor seja vinculado à Unimed Noroeste Capixaba, possui abrangência nacional, sendo que o complexo UNIMED do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permite o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, visto que estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.

Nessa perspectiva, a Corte Cidadã já firmou entendimento assentando que ainda que se trate de personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalhos médicos que integram a mesma rede de intercâmbio, sendo patente a responsabilidade entre as cooperadas integrantes do mesmo grupo econômico para realização da cirurgia do infante, desde que dentro da mesma rede credenciada (STJ, AgInt no AREsp 1391252/SP, Rel.

Min.

LUIS FELIPE SALOMÃO, 4.ª T., j. 19.10.20, DJe 26.10.20).

Essa circunstância, por conseguinte, autoriza o consumidor a exercer sua pretensão em face de uma, algumas ou todas elas, como já decidiram as Turmas de Direito Privado do STJ nos acórdãos acima mencionados e abaixo transcrito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

SÚMULA 7/STJ.

VIOLAÇÃO DO ART. 421 DO CÓDIGO CIVIL.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

RAZÕES RECURSAIS INSUFICIENTES.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. (...) 4.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 934.347/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021)” Desta forma, impõe-se a rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva.

II.3 – DO MÉRITO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc.

I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito.

Aplicam-se ao caso as disposições da Lei nº 8.078/90, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDC e na súmula nº 608 do STJ.

II.3.1 - SISTEMA DE INTERCÂMBIO Sobre o sistema de intercâmbio, deve-se atentar que, por mais que as cooperativas constituam pessoas jurídicas distintas, a jurisprudência nacional, encabeçada pelo STJ, vem entendendo que esse sistema de cooperativas, mais especificamente o da Unimed, compõe uma rede de intercâmbio de serviços, havendo uma parceria na prestação do serviço final de saúde.

Além dos serviços prestados aos seus clientes específicos, a cooperativa também pode prestar o serviço a outros consumidores do conglomerado Unimed, mediante ressarcimento da cooperativa de origem.

Dessa lógica decorre que a Unimed pode explorar o caráter nacional do plano de saúde, o que sem sombra de dúvidas constitui forte apelo de marketing para fins publicitários.

Diante disso, há inegável geração de expectativa quanto à utilização pelos usuários, que antes de mais nada se valem da grande disseminação da marca para fins de contratação do serviço (teoria da aparência), não desejando tão somente a cobertura sobre a base territorial fixada no contrato.

Sem contar na grande confusão aposta aos usuários, que na verdade acreditam contratarem a marca Unimed, muito embora existam diversas pessoas jurídicas diversas prestando o mesmo serviço sob o nome empresarial.

Acerca disso tudo, faz-se mister transcrever precedente da Corte Cidadã: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

SISTEMA UNIMED.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

USUÁRIO EM INTERCÂMBIO.

UNIMED EXECUTORA.

LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

UNIMED DE ORIGEM.

COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO.

REDE INTERLIGADA.

MARCA ÚNICA.

ABRANGÊNCIA NACIONAL.

TEORIA DA APARÊNCIA.

CADEIA DE FORNECEDORES.

CDC.

INCIDÊNCIA. 1.

Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2.

Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3.

O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora.

Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4.

Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência).

Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6.

Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7.

Recurso especial não provido (STJ - REsp 1665698/CE, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017). (grifou-se) Diferente não tem sido o posicionamento recente do TJRN, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA.

SISTEMA UNIMED.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO.

CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL E CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS VINTE QUATRO HORAS.

INCIDÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/98.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

NÃO EXIGÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO DOPLANO.

AUSÊNCIA DE PROVAS.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da súmula 469 do STJ. 2.

Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços (teoria da aparência). (…) 5.

Recurso conhecido e provido. (TJRN – AI nº 2017.002225-9, 1ª Câmara Cível, Rel.

Juiz Ricardo Tinoco de Góes (Convocado), julgamento em 06/03/18).

Interessante pontuar que pelo posicionamento do STJ cabe às cooperativas fornecerem o serviço ao consumidor, sendo os custos do procedimento ressarcidos pela Unimed de origem.

Ou seja, ao consumidor basta a solicitação e o pagamento das mensalidades, que é o que a autora demonstrou até então.

Atenta a esse tipo de prestação interligado de serviço, a Agência Nacional de Saúde – ANS editou resolução regulamentando essa prática e estabelecendo responsabilidades entre os operadores.

Nesse pórtico, o art. 2º, inc.

I, da Resolução Normativa nº 517/22 é taxativa ao prescrever não só o compartilhamento dos serviços prestados, mas também dos riscos inerentes à sua prestação.

Observe-se: Art. 2º As operadoras podem promover uma colaboração mútua compartilhando a gestão dos riscos associados à operação de planos privados de assistência à saúde: I – assumindo a corresponsabilidade pela gestão dos riscos decorrentes do atendimento, de forma continuada, dos beneficiários de outras operadoras por meio de intercâmbio operacional, convênio de reciprocidade ou outra forma de ajuste; (grifou-se) Ou seja, as cooperativas integrantes da rede de intercâmbio não podem querer o melhor dos dois mundos: prestar serviços de usuários de outras cooperativas, através da rede de intercâmbio, sem se responsabilizarem pelos seus atos.

A repartição do lucro traz consigo a do risco.

Desse modo, o risco de algum inadimplemento entre a colaboração mútua deve ser limitado às empresas que compõe o sistema de intercâmbio, não podendo o beneficiário sofrer pela inadimplência ou qualquer ato da empresa conveniada.

Frisa-se que o sistema de intercâmbio continua a ser usado pela Unimed como um dos argumentos para atrair novos consumidores (art. 375, do CPC).

Ademais, não se observa a imposição de ônus excessivo em relação à Unimed Natal, pois essa será ressarcida pela Unimed Noroeste pelos serviços prestados, através do próprio sistema intercâmbio.

II.3.2 – TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS Quanto à obrigação do plano em custear o atendimento terapêutico no caso, tem-se, em primeiro lugar, que a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, por estar inserida na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Em segundo lugar, doenças relacionadas aos transtornos globais do desenvolvimento (CID 10: F84) estão previstas como de cobertura obrigatória no Rol da ANS.

Nesse ponto, o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.1), no qual a Dra.

Maria Câmara (CRM 2415) prescreveu fonoaudiologia com ênfase em linguagem (PECS) 2/semana, Psicologia por ABA 12 horas semana, Psicomotricidade 2/semana e Terapia Ocupacional com Integração sensorial 2/semana (ID n° 121854282).

Consoante o art. 18, III, da Resolução nº 465, publicada em 02 de março de 2021, que prevê a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é estabelecido que o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de consultas ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e de psicoterapia, de maneira que cabe à ré custear o tratamento ora solicitado.

Além disso, a Diretriz de Utilização nº 106 (item 2) - Anexo II da RN nº 465/21 da ANS, inserida pela Resolução Normativa nº 469, de 09 de julho de 2021, estabelece cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogo para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Ressalte-se que, embora no Rol da ANS não conste especificamente o método ABA (Applied Behavior Analysis, em português Análise de Comportamento Aplicada), pode-se considerar que a referida intervenção terapêutica está abrangida nos tratamentos assegurados pelas normativas da ANS, mesmo que não de maneira expressa.

A recente alteração promovida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, acrescentou o §4º em seu art. 6º, passando a prever obrigatoriedade do plano de saúde em oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, in verbis: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) (grifou-se) Paralelamente, eis o que disciplina o item 110.41 do Anexo II da Resolução nº 465/21: 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I: a.

Deficiência intelectual; b.

Crises convulsivas; c.

Malformação do Sistema Nervoso Central; d.

Dismorfias; e.

Microcefalia ou macrocefalia.

Grupo II: a.

Autismo isolado; b.

Alterações identificadas no cariótipo; c.

Síndrome do X-Frágil.

A um só tempo, a ANS incluiu os tratamentos do autismo no seu rol de cobertura obrigatória e determinou a eleição do método como competência do(a) médico(a) assistente do paciente (e não do plano de saúde), confirmando as tendências jurisprudenciais trazidas alhures.

Importa mencionar, ainda, que a Nota Técnica da ANS nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO3, ao tecer considerações sobre a extensão da cobertura da assistência multidisciplinar, destaca que o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, que poderá incluir diversas abordagens terapêuticas, a exemplo da ABA, bem como atendimento por abordagem individual ou por equipe multidisciplinar.

Prevalece, por conseguinte, a singularidade a ser averiguada em cada caso.

Ressalte-se que, embora no Rol da ANS não conste especificamente o método terapêutico Denver, pode-se considerar que a referida intervenção terapêutica está abrangida nos tratamentos assegurados pelas normativas da ANS, mesmo que não de maneira expressa.

A recente alteração promovida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, na Resolução Normativa nº 465/21 da ANS, acrescentou o §4º em seu art. 6º, passando a prever obrigatoriedade do plano de saúde em oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, in verbis: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a (Alterado pela RN nº 539, de 2022)doença ou agravo do paciente. (grifou-se) Ademais, os planos de saúde devem autorizar tratamentos com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, além de outros profissionais legalmente garantidos, de acordo com o estabelecido na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, artigo 21, inciso III.

No anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018, pág 02, vê-se que os procedimentos de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor estão pre

vistos.

Portanto, não existe controvérsia sobre a necessidade de realização do tratamento do autor, tendo em vista haver requisição médica para tanto, Id.121854285; nem tampouco há controvérsia quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde em ofertar as terapias de que necessita o paciente, para o restabelecimento de sua saúde.

Em sua inicial, o autor juntou cópia de carteira do plano de saúde, vinculada à Unimed Noroeste Capixaba, com abrangência Nacional e sem carência (Id.21854280).

Nesse sentido, o autor residindo em Natal, com plano de saúde de abrangência Nacional, por certo, tem direito a realizar seu tratamento no município em que reside.

Compulsando os autos, mais especificamente o documento de Id.121854284 - Pág. 2, observa-se que a Unimed Natal, afirma não possuir em sua rede credenciada de intercâmbio prestador credenciado para a realização de serviços terapêuticos de que o autor necessita.

Sabe-se que a cobertura do tratamento, ainda que fora da rede credenciada, é, a princípio, medida obrigatória, sem nenhum demérito à capacidade técnica dos profissionais atualmente conveniados às operadoras de saúde.

Somente em caso de inexistência de profissional ou estabelecimento dentro da rede referenciada é que deve o plano arcar com os custos do pagamento particular, uma vez que o autor não pode escolher onde quer ser tratado, sob pena de desvirtuamento do contrato.

Assim, somente nos casos de inexistir ou ser insuficiente a quantidade de profissionais credenciados ao plano, caberia a este arcar com os custos pelo tratamento fora da rede credenciada mediante reembolso das terapias na rede particular nos limites da tabela do plano de saúde.

Nesse sentido, quanto há indisponibilidade de profissionais, o art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê a obrigação do custeio integral de atendimento pelo plano de saúde.

Esse também é o posicionamento do E.

Superior Tribunal de Justiça, in verbis: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1.

Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4.

No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.

A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.6.

Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) Assim, o pedido é procedente no tocante à obrigação de fazer, no sentido de compelir as empresas demandadas a fornecerem o integral do tratamento prescrito ao autor, sem qualquer limitação de número de sessões, espécie ou método terapêutico, na rede credenciada ou, sendo essa inexistente ou insuficiente, na rede particular, mediante reembolso nos limites da tabela do plano de saúde.

II.3.3 - DO DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

A Corte Cidadã passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais a conduta de operadora de plano de saúde que opta pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório.

Reconsideração. 2.

Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 3.

Consoante o entendimento desta Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (STJ - AgInt no AREsp n. 2.038.816/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). (grifou-se) No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado.

Justamente no momento em que a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento do autismo, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos, como assentado alhures.

Evidente, portanto, o dano moral.

E mais, não se pode reputar existente dúvida razoável sobre a cobertura dos tratamentos prescritos, já que a jurisprudência pátria já havia sedimentado há bastante tempo que a eleição dos métodos terapêuticos cabia ao profissional da saúde, e não aos planos securitários, entendimento este devidamente consolidado pela Resolução nº 539/22 (embora a resolução seja recente, o seu conteúdo já estava solidificado antes dela).

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, isso dentro de um contexto angústia decorrente da negativa do plano de saúde.

Diante disso, baseado no caso dos autos e levando em conta a orientação jurisprudencial, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois servirá para reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pelo autor, o que não implica sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ).

III - DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmando os termos da decisão de ID nº 124804707, para determinar que ambas as rés, autorizem, custeiem e forneçam, a realização do tratamento multidisciplinar pelo método denominado “ABA”, em estrita observância à prescrição médica de ID nº 121854282, nos seguintes termos: fonoaudiologia com ênfase em linguagem (PECS) 2/semana, Psicologia por ABA 12 horas semana, Psicomotricidade 2/semana e Terapia Ocupacional com Integração sensorial 2/semana, limitando-se a obrigação dos réus relativa ao custeio da terapia ao valor de tabela do plano de saúde réu para cada terapia.

O tratamento deverá ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA.

Não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado mensalmente pelo plano de saúde réu.

Em qualquer das hipóteses, o profissional deve ter graduação em ciência da saúde e ser registrado em Conselho de classe de profissional de saúde.

O valor a ser pago deverá corresponder ao valor pago comumente e conforme a tabela do plano de saúde réu.

Os valores residuais deverão ser arcados pela parte autora.

Não havendo cumprimento, deverá ser bloqueada a quantia necessária ao cumprimento da obrigação por terceiro.

Condeno os réus a pagarem à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo índice IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela SELI menos IPCA ao mês desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento de custas processuais, e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido na ação (valor de um mês do tratamento deferido mais valor da indenização extrapatrimonial), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória do autor e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15).

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Transitada em julgado a sentença e não havendo requerimento a ser apreciado, arquivem-se os autos.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Natal, 5 de novembro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0833623-85.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): C.

F.

D.

L.

J.

Réu: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) INTIMO a parte autora a, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca da contestação e documentos juntados pela parte contrária.

Natal, 25 de julho de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/WhatsApp: (84)3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0833623-85.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): C.

F.

D.

L.

J.

Réu: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora a, no prazo de 10 (dez) dias, promover a citação da parte ré, trazendo o seu endereço (eletrônico e presencial) correto e atual, bem como número de celular/whatsapp, de acordo com o art. 240, § 2º, também do CPC/15, tendo em vista que a parte demandada UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO não foi localizada no endereço apresentado nestes autos, sob pena de extinção do feito.

Natal, 12 de julho de 2024.

JESUINA MARIA OLIMPIO DE MENEZES SANTOS Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)