03/12/2024 17:46

Publicado Intimação em 25/07/2024.
03/12/2024 17:46

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/07/2024
10/09/2024 15:15

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
10/09/2024 04:42

Decorrido prazo de BRENO HENRIQUE DA SILVA CARVALHO em 09/09/2024 23:59.
09/09/2024 22:14

Juntada de Petição de contrarrazões
24/08/2024 00:46

Decorrido prazo de BRENO HENRIQUE DA SILVA CARVALHO em 23/08/2024 23:59.
24/08/2024 00:46

Decorrido prazo de FABRÍCIO BRUNO SILVA DE OLIVEIRA em 23/08/2024 23:59.
15/08/2024 03:47

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 14/08/2024 23:59.
13/08/2024 14:34

Publicado Intimação em 13/08/2024.
13/08/2024 14:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/08/2024
13/08/2024 14:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/08/2024
13/08/2024 14:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/08/2024
13/08/2024 14:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/08/2024
12/08/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0819255-42.2022.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): E.

K.

D.

S.

Réu: Hapvida Assistência Médica Ltda.

ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 9 de agosto de 2024.

FLADOALDA ARAUJO CORDEIRO Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)
09/08/2024 13:07

Expedição de Outros documentos.
09/08/2024 13:02

Juntada de Petição de apelação
25/07/2024 22:25

Juntada de Petição de petição
24/07/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0819255-42.2022.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

K.

D.

S.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JOYCE KELLY BEZERRA DA SILVA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA

I - RELATÓRIO E.

K.

D.

S., neste ato representado por sua genitora Joyxe Kelly Bezerra da Silva, propôs Ação Ordinária em face da Hapvida Assistência Médica S.A.

A parte autora narrou ser beneficiária do plano de saúde réu e, no ano de 2020, em razão de “dificuldade de andar, quedas e deformidade nos pés”, foi submetida a exames que proporcionaram a impressão de diagnóstico da doença CHARCOT-MARIE-TOOTH (NEUROPATIA SENSITIVOMOTORA HEREDITÁRIA DO TIPO I).

Para um laudo mais preciso o médico neuropediatra Dr.

Francisco Sidione, solicitou exame de análise molecular de DNA: “MLPA para gene PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH.

Contudo, a parte ré negou o requerimento médico, pois o exame não constava no rol da ANS.

Escorada nesses fatos, requereu antecipação da tutela para determinar que a ré autorize o exame MLPA para gene PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH, na forma da solicitação profissional.

No mérito, pediu a confirmação da tutela e a condenação da ré em indenizar por danos morais em valor não inferior a R$ 3.000,00 (três mil reais).

Este juízo concedeu a antecipação da tutela (ID n° 80505053).

A parte ré requereu a reconsideração da decisão (ID n° 81003685).

Este juízo manteve a decisão e ordenou o bloqueio das contas da ré para o cumprimento da tutela (ID n° 81182696).

Em seguida a parte ré anunciou o cumprimento da decisão e interpôs agravo de instrumento (ID n° 81446111 e 81458448).

Devidamente citada, a parte ré ofertou contestação (ID n° 81601341).

Em sua defesa, argumentou que o exame foi incialmente negado, pois o autor não atendeu a todos os requisitos do DUT específico e que não havia urgência para realização.

Além disso, defendeu a observância obrigatória do rol de procedimentos da ANS, a inexistência de danos morais indenizáveis e a falta de dever de reembolsar os custos do autor.

A parte ré novamente indicou o cumprimento da tutela de urgência deferida através do depósito de valores (ID n° 81835756).

Este juízo expediu alvará em favor da parte autora (ID n° 83172305).

A parte autora apresentou réplica, na qual reiterou os argumentos da exordial (ID n° 85230693).

A parte ré requereu a produção de prova pericial médica ou o encaminhamento do caso para o Núcleo de Apoio Técnico – NAT do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte (ID n° 92000335).

Em análise ao pedido da ré, este juízo proferiu decisão, na qual determinou a designação de audiência de conciliação e anexou aos autos a Nota Técnica n° 45859, documento técnico que teria o condão de suprir o requerimento de perícia médica no caso (ID n° 95192611).

A parte ré apresentou manifestação (ID n° 96775334).

Alegou que o pedido de produção de prova estaria suprido pela nota técnica juntada por este juízo e destacou alguns pontos no documento técnico em questão.

A parte autora requereu a produção de prova pericial (ID n° 97178863).

O Ministério Público apresentou parecer pela procedência dos peidos autorais (ID n° 102170130).

Este juízo proferiu decisão de saneamento e determinou a produção de prova pericial (ID n° 102414194).

A parte autora apresentou quesitos (ID n° 102648272), assim como a parte ré (ID n ° 103781658).

O laudo pericial foi acostado nos autos no ID n° 121163398.

Ambas as partes apresentaram manifestação ao laudo pericial (ID n° 123808299).

O Ministério Público apresentou parecer complementar, opinando pela procedência da ação (ID n° 124143513). É o relatório.

Passo a decidir.

II - FUNDAMENTAÇÃO II.1 - DA OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO EXAME Cinge a controvérsia da ação em discutir sobre a obrigatoriedade do plano de saúde autorizar o custear o exame “MPLA para gene PMP 22 para Charcot-Marie-Tooth” em favor da parte autora, sobretudo em razão de a parte autora não ter preenchido os requisitos específicos das Diretrizes de Utilização para os exames de análise genética.

Aplicam-se ao caso as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, porquanto tanto os autores quanto os réus se encaixam nos conceitos de consumidor (teoria finalista) e fornecedor de produtos/serviços, respectivamente, nos moldes dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90.

Não obstante, cabe citar a súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia grave, mais precise de assistência.

As exigências mínimas as quais todos os contratos de plano de saúde firmados após a vigência da Lei supracitada são definidas no art. 12, do referido diploma legal.

O art. 12, inc I e II, da Lei nº 9.656/98 estabelece que: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Trata-se de previsão eleita pelo legislador como exigência mínima de todo contrato de plano de saúde com serviço que oferece atendimento ambulatorial e hospitalar, visando assegurar a finalidade precípua desse tipo de serviço: a promoção da saúde do beneficiário.

Constitui, pois, obrigação legal a cobertura assistencial para exames quando houver esse tipo de contratação (ID n° 80473588) o atendimento clínico, hospitalar, internações e demais procedimentos que se justificam na cura da doença da autora.

Por outro lado, atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). (grifou-se) Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (destacou-se) Ou seja, a construção normativa atual da Lei que regula a relação entre os planos de saúde e seus beneficiários é taxativa ao elencar hipóteses de exceções à “taxatividade” do rol da ANS, sendo a forçosa a conclusão de que o rol, hoje, não pode ser visto abstratamente como algo taxativo e, por determinado procedimento ou exame não estar contemplado nele, sumariamente ser indeferido.

Para tanto, faz-se necessário a análise das hipóteses de exceção do art. 10, §13, da Lei n° 9.656/98.

Na mesma linha de raciocínio, especificamente sobre a ausência de atendimento ao DUT (um dos argumentos essenciais da defesa), não há como afirmar que as diretrizes de utilização, aspecto complementar ao rol da ANS, sejam taxativas.

Ora, analogicamente, assim como o profissional de saúde está autorizado a prescrever medicamento, registrado na Anvisa, mas fora das indicações da bula (prescrição off label) (REsp 1.729.566/SP, julgado em 4/10/2018, DJe de 30/10/2018), tem ele autorização para prescrever procedimento ou evento fora das diretrizes de utilização da ANS.

Em primeiro lugar, porque valoriza-se a autonomia e a liberdade no exercício da profissão, que implicam a responsabilidade do profissional de saúde pelo tratamento que prescreve ao seu paciente.

Em segundo lugar, volvendo-se ao caso concreto, o exame “MLPA para gene PMP 22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH” não se trata de procedimento ou evento absolutamente experimental (em fase de pesquisa e de testes para o desenvolvimento e ainda não aprovado para comercialização em geral), cuja cobertura é excluída por lei (art. 10, I, da Lei 9.656/1998), mas de procedimento ou evento aprovado quanto à segurança e à eficácia.

Nesse ponto, convém destacar que a nota técnica n° 45859 é de clareza meridiana ao declarar que há evidências científicas para o exame em questão.

Sobre essa nota técnica, urge a menção de que a sua conclusão desfavorável para o custeio da terapia é fundamentada na perspectiva de que a paciente objeto daquela análise apresentava histórico familiar para a doença de CHARCOT-MARIE-TOOTH, o que poderia dispensar a realização do exame ante o histórico familiar e a carga genética narrada por sua família.

A situação dos autos é diferente.

Conforme apresentado pelo autor e não impugnado pela ré, fato incontroverso, nos termos do art. 341 do CPC, não há histórico familiar da doença, o que justifica a necessidade de um exame mais completo, a fim de se fechar o diagnóstico de forma mais precisa.

Inclusive, tal fato foi relatado na própria perícia em resposta ao quesito “VI” deste juízo, cita-se: “O quadro clínico sim.

Segundo a genitora não há casos semelhantes na família materna e paterna do autor.” Além do mais, em resposta aos quesitos da autora, o perito declarou que o exame serve para confirmar a doença e o seu subtipo, “essa informação quando possível é realizada através apenas desse exame” (quesitos 2 e 4 da autora”.

Ou seja, restou amplamente demonstrado nos autos que o exame MLPA para gene PMP 22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH” possui evidência científica.

Desse modo, não se trata, no caso dos autos, de se reconhecer a hipótese de taxatividade do rol da ANS de forma abstrata, pois o exame em questão se encontra na hipótese de exceção do art. 10, §13, da Lei n° 9.656/98 e é necessário para fechar o diagnóstico do autor de modo preciso.

Inclusive, este é o entendimento adotado pelo STJ, quando analisou um caso semelhante em que um beneficiário do plano de saúde precisava realizar o exame PET-SCAN e o plano negou o custeio, em razão de não atendimento do DUT, cita-se: RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ROL DA ANS.

NATUREZA JURÍDICA.

PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO.

CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO.

LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE.

IRRETROATIVIDADE.

CARÁTER INOVADOR.

TRATAMENTO CONTINUADO.

APLICAÇÃO EX NUNC.

NEOPLASIA MALIGNA.

MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA.

EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL.

AFASTAMENTO. 1.

Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5.

A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo.

Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6.

Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência.

Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7.

Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.

Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8.

Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9.

A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10.

Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11.

Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) (grifou-se) Ademais, convém o destaque sobre o impacto positivo da realização do exame, conforme o parecer do Ministério Público, cita-se: “Importa ressaltar, ainda, que somente após a realização do exame foi possível diagnosticar o autor com "Neuropatia hereditária e idiopática" (engloba a Doença de Charcot-Marie-Tooth), CID G60, sendo possível, a partir do diagnóstico, lhe ser prescrito tratamento adequado, com o medicamento “Pregabalina 75mg 1x dia”.

Dessa forma, restou demonstrado que: (I) o plano de saúde possui obrigação legal de custear exames para apoio de diagnóstico, (II) o caso dos autos se enquadra na hipótese de exceção da taxatividade do rol da ANS, (III) as orientações das Diretrizes de Utilização são complementares, devendo prevalecer a orientação médica, (IV) o exame era necessário e serviu ao fechamento do diagnóstico do autor.

Em casos semelhantes, assim se posicionou o TJRN: EMENTA DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO DE GENES TGFBR1 E TGFBR2 E DO EXAME MLPA BIOINFORMÁTICA.

LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO.

OBRIGAÇÃO CONTEMPLADA NO ANEXO II, ITEM 110, ITEM “B”, DA RN Nº. 465/2021-ANS.

COBERTURA PARA O SEQUENCIAMENTO GENÉTICO DE PACIENTE SINTOMÁTICO E EM PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA.

NEGATIVA INDEVIDA.

APELO DESPROVIDO.ACÓRDÃOAcordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802630-20.2020.8.20.5124, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2024, PUBLICADO em 24/05/2024) EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR EXAME DENOMINADO PAINEL GENÉTICO PARA SISTONIAS POR SEQUENCIAMENTO DE DNA DE NOA GERAÇÃO (NGS).

NECESSIDADE ATESTADA PELO MÉDICO DO AUTOR.

INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA.

RECUSA INDEVIDA.

OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL.

VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

APELO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator. (Apelação Cível de nº 0802363-29.2020.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, julgamento em 12/08/2020, Relator Ibanez Monteiro da Silva) II.2 – DANO MORAL O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade.

A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis.

Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto.

No caso dos autos, a negativa de fornecimento do procedimento médico prescrito à parte autora constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico.

Justamente no momento em que a parte demandante mais precisava do plano de saúde para tratamento da sua saúde, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilícitos.

Evidente, portanto, o dano moral pleiteado.

Ademais, destaque-se o dano moral se caracteriza como uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

A dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação podem ser consequências do dano moral, mas não a sua causa, afastando qualquer argumentação tendente a afastar o pedido indenizatório extrapatrimonial exordial (STJ – 4ª Turma.

REsp 1.245.550-MG, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 17/3/2015).

Portanto, a conduta da negativa de cobertura foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Neste sentido, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça em caso análogo ao dos autos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

AUSÊNCIA NO ROL DA ANS.

COBERTURA DEVIDA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO.

NECESSIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

VALOR INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2.

A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada.

Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4.

Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.

Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes.

A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, dentro do contexto de angústia decorrente da negativa do plano de saúde no fornecimento do procedimento para o tratamento de sua saúde.

Deste modo, de acordo com as circunstâncias do caso em tela, razoável se afigura a fixação do valor do dano moral na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a fim de reparar a lesão extrapatrimonial sofrida pela parte autora.

III – DISPOSITIVO Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC, julgo procedente a pretensão exordial para, confirmando a decisão de ID n° 80505053, condenar a parte ré a autorizar e custear, às suas expensas, o exame “MLPA para gene PMP 22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH””, bem como condenar o plano de saúde réu a pagar ao autor indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice IPCA (art. 389, parágrafo único do CC) desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), ao mês desde a citação da ré (art. 405 do CC).

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora (valor do exame somado à indenização por danos morais), atualizado pelo índice do IPCA desde o ajuizamento da ação, levando em conta a natureza da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC.

Sobre os honorários incidirão juros de mora correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária, com frequência mensal, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC).

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos.

Intimem-se as partes através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 19 de julho de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
23/07/2024 14:39

Expedição de Outros documentos.
19/07/2024 19:27

Julgado procedente o pedido
25/06/2024 17:34

Conclusos para julgamento
24/06/2024 22:34

Juntada de Petição de petição
20/06/2024 08:32

Expedição de Outros documentos.
18/06/2024 16:45

Juntada de ato ordinatório
18/06/2024 02:31

Decorrido prazo de BRENO HENRIQUE DA SILVA CARVALHO em 17/06/2024 23:59.
17/06/2024 23:29

Juntada de Petição de petição
07/06/2024 01:46

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 06/06/2024 23:59.
06/06/2024 15:56

Juntada de Petição de petição
13/05/2024 12:47

Expedição de Outros documentos.
13/05/2024 12:47

Expedição de Outros documentos.
13/05/2024 12:47

Expedição de Outros documentos.
13/05/2024 10:00

Juntada de ato ordinatório
15/04/2024 10:35

Juntada de Certidão
13/03/2024 08:44

Juntada de Certidão
20/02/2024 14:17

Juntada de aviso de recebimento
20/02/2024 14:17

Juntada de Certidão
19/02/2024 11:28

Juntada de Petição de petição
08/02/2024 17:23

Juntada de Petição de comunicações
08/02/2024 10:11

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
08/02/2024 10:11

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
08/02/2024 10:08

Expedição de Outros documentos.
08/02/2024 10:08

Expedição de Outros documentos.
08/02/2024 10:07

Expedição de Outros documentos.
08/02/2024 10:06

Juntada de ato ordinatório
01/02/2024 10:35

Juntada de Certidão
24/11/2023 14:06

Juntada de Certidão
23/11/2023 16:20

Expedição de Ofício.
20/11/2023 14:12

Juntada de Certidão
20/11/2023 10:51

Expedição de Outros documentos.
20/11/2023 10:51

Expedição de Outros documentos.
20/11/2023 09:12

Outras Decisões
01/11/2023 13:35

Conclusos para decisão
01/11/2023 13:35

Juntada de Certidão
16/10/2023 13:40

Juntada de Certidão
13/10/2023 10:01

Expedição de Ofício.
04/09/2023 12:18

Juntada de Certidão
29/07/2023 01:43

Decorrido prazo de BRENO HENRIQUE DA SILVA CARVALHO em 28/07/2023 23:59.
29/07/2023 01:43

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 28/07/2023 23:59.
22/07/2023 03:06

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 21/07/2023 23:59.
21/07/2023 12:33

Juntada de Petição de petição
03/07/2023 09:53

Juntada de Petição de petição
29/06/2023 16:32

Juntada de Petição de petição
27/06/2023 13:29

Expedição de Outros documentos.
27/06/2023 13:29

Expedição de Outros documentos.
27/06/2023 13:29

Expedição de Outros documentos.
27/06/2023 13:29

Expedição de Outros documentos.
26/06/2023 20:17

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
22/06/2023 11:36

Conclusos para julgamento
21/06/2023 20:19

Juntada de Petição de petição
14/06/2023 11:26

Expedição de Outros documentos.
14/06/2023 08:24

Juntada de ato ordinatório
14/06/2023 08:23

Juntada de Certidão
14/06/2023 08:21

Juntada de Certidão
14/06/2023 05:48

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 13/06/2023 23:59.
08/06/2023 04:03

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 07/06/2023 23:59.
09/05/2023 06:44

Expedição de Outros documentos.
09/05/2023 06:44

Expedição de Outros documentos.
08/05/2023 20:55

Proferido despacho de mero expediente
08/05/2023 09:21

Conclusos para despacho
08/05/2023 09:21

Audiência conciliação realizada para 08/05/2023 09:00 17ª Vara Cível da Comarca de Natal.
08/05/2023 09:21

Audiência de conciliação realizada conduzida por Conciliador(a) em/para 08/05/2023 09:00, 17ª Vara Cível da Comarca de Natal.
08/05/2023 09:07

Juntada de Petição de substabelecimento
08/05/2023 09:07

Juntada de Petição de substabelecimento
05/05/2023 15:52

Juntada de Petição de substabelecimento
23/03/2023 18:20

Expedição de Outros documentos.
23/03/2023 18:20

Expedição de Outros documentos.
23/03/2023 18:20

Expedição de Outros documentos.
23/03/2023 18:19

Juntada de ato ordinatório
23/03/2023 18:18

Audiência conciliação designada para 08/05/2023 09:00 17ª Vara Cível da Comarca de Natal.
21/03/2023 23:39

Juntada de Petição de petição
17/03/2023 01:03

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 16/03/2023 23:59.
15/03/2023 16:23

Juntada de Petição de petição
27/02/2023 18:24

Juntada de Petição de petição
23/02/2023 13:53

Expedição de Outros documentos.
23/02/2023 13:53

Expedição de Outros documentos.
23/02/2023 12:54

Outras Decisões
19/01/2023 11:34

Juntada de Certidão
23/11/2022 15:22

Decorrido prazo de PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO em 22/11/2022 23:59.
22/11/2022 14:42

Conclusos para decisão
21/11/2022 13:08

Juntada de Petição de petição
01/11/2022 15:27

Expedição de Outros documentos.
01/11/2022 15:27

Expedição de Outros documentos.
01/11/2022 12:33

Proferido despacho de mero expediente
25/07/2022 23:25

Juntada de Petição de petição
22/07/2022 07:00

Conclusos para julgamento
21/07/2022 21:43

Juntada de Petição de petição
13/07/2022 10:46

Expedição de Outros documentos.
13/07/2022 09:26

Juntada de ato ordinatório
12/07/2022 23:28

Juntada de Petição de petição
09/06/2022 09:30

Expedição de Outros documentos.
08/06/2022 18:48

Juntada de ato ordinatório
08/06/2022 04:52

Decorrido prazo de FABRÍCIO BRUNO SILVA DE OLIVEIRA em 07/06/2022 23:59.
31/05/2022 21:26

Expedição de Alvará.
30/05/2022 09:19

Juntada de Petição de petição
27/05/2022 18:12

Expedição de Outros documentos.
27/05/2022 18:11

Juntada de ato ordinatório
24/05/2022 17:38

Expedição de Alvará.
24/05/2022 11:48

Juntada de Petição de petição
20/05/2022 13:41

Expedição de Outros documentos.
19/05/2022 17:35

Juntada de Petição de petição
19/05/2022 09:48

Juntada de Certidão
15/05/2022 17:39

Decorrido prazo de Hapvida Assistência Médica Ltda. em 11/05/2022 23:59.
14/05/2022 05:59

Decorrido prazo de FABRÍCIO BRUNO SILVA DE OLIVEIRA em 13/05/2022 23:59.
13/05/2022 16:07

Expedição de Alvará.
13/05/2022 08:08

Juntada de Certidão
09/05/2022 20:21

Juntada de Petição de petição
06/05/2022 07:05

Expedição de Outros documentos.
06/05/2022 07:05

Expedição de Outros documentos.
05/05/2022 16:30

Outras Decisões
05/05/2022 10:25

Juntada de Petição de petição
03/05/2022 18:50

Juntada de Petição de petição
29/04/2022 15:53

Juntada de Petição de contestação
29/04/2022 06:38

Conclusos para decisão
27/04/2022 14:13

Juntada de Petição de petição
27/04/2022 12:54

Juntada de Petição de petição
21/04/2022 06:34

Expedição de Outros documentos.
21/04/2022 06:34

Expedição de Outros documentos.
20/04/2022 20:31

Outras Decisões
18/04/2022 19:07

Conclusos para decisão
14/04/2022 10:01

Juntada de Petição de petição
04/04/2022 11:25

Mandado devolvido entregue ao destinatário
04/04/2022 11:25

Juntada de Petição de diligência
04/04/2022 07:09

Expedição de Mandado.
04/04/2022 06:59

Expedição de Outros documentos.
01/04/2022 17:09

Concedida a Antecipação de tutela
01/04/2022 17:09

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a parte
31/03/2022 18:41

Conclusos para decisão
31/03/2022 18:41

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
31/03/2022

Ultima Atualização
19/07/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão / Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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