TJRN - 0810127-92.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810127-92.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo R.

F.

A.

Advogado(s): ALEXSANDRA DAS GRACAS DE MORAIS FERREIRA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM QUADRO CLÍNICO DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRETENDIDA REFORMA.

INVIABILIDADE.

LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Criança diagnosticada com encefalopatia crônica (CID: G-80) e epilepsia (CID: G-40).

O tratamento indicado pelo médico inclui fisioterapia com método PEDIASUIT e hidroterapia, conforme laudo médico presente nos autos. 2.

Relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, uma vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O contrato de plano de saúde está subordinado às normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), devendo suas cláusulas respeitar a elaboração e interpretação próprias do direito consumerista, conforme a Súmula 469 do STJ, que afirma que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." 3.

A jurisprudência do STJ é consistente no sentido de que, mesmo com a possibilidade de cláusulas limitativas, é abusivo excluir o custeio de meios e materiais necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico.

A recusa de cobertura para tratamentos prescritos, mesmo que não constem do rol de procedimentos da ANS, é considerada abusiva, pois a interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor e assegurar a saúde e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF). 4.

O Código Civil estabelece que o contrato deve respeitar a função social, a boa-fé objetiva e a interpretação favorável ao aderente em caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias (arts. 421, 422 e 423).

A negativa de cobertura para o tratamento necessário indicado pelo profissional de saúde viola esses princípios. 5.

A decisão de origem, ao determinar a cobertura integral do tratamento indicado, está em consonância com a jurisprudência e os princípios legais aplicáveis.

A cláusula que exclui o tratamento indicado pelo médico é abusiva e deve ser declarada nula. 6.

Em consonância com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Dr.

Manoel Onofre de Souza Neto, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeira instância que garantiu a cobertura integral do tratamento necessário para a criança.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma e à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (ID 26120684) em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do processo de nº 0845383-31.2024.8.20.5001, movida por R.

F.

A, representada por Jessica Lourdiana Dias Ferreira Aciole, concedeu medida liminar nos seguintes termos: “Ante o exposto, defiro parcialmente a medida liminar pleiteada pela autora, a fim de determinar à ré que autorize, no prazo de 10 (dez) dias, o tratamento requerido pela parte autora, desde que prescrito expressamente pelo profissional médico que a assiste, arcando com o custeio, quer seja por meio da rede credenciada ou por meio de profissionais de escolha do autor, na hipótese de inexistência de rede credenciada com a aptidão específica requerida, excluída a obrigatoriedade do fornecimento de hidroterapia, sob pena da incidência de multa única no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A eventual multa se reverterá em favor do Fundo de Desenvolvimento da Justiça do Rio Grande do Norte (FDJ-RN)” Nas razões recursais, em suma, o apelante alega que a negativa de autorização é legítima, porquanto o tratamento pelo método PEDIASUIT não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e não há evidências científicas sobre sua eficácia, além de nele serem utilizadas órteses alheias a atos cirúrgicos.

Afirma que a manutenção da decisão trará grave prejuízo à agravante, pois poderá sofrer sanções judiciais por um tratamento que sequer é obrigado por lei ou pelo contrato.

Ao final, requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo seu provimento.

Preparo recolhido e comprovado (ID 26120685).

Decisão não concedendo o efeito suspensivo pleiteado pela operadora do plano de saúde (Id. 26157069).

Contrarrazões apresentadas, rebatendo os argumentos recursais e, ao final, pugnando pelo desprovimento do recurso instrumental (Id. 26799142).

O Ministério Público, por meio do seu 13º Procurador de Justiça, Dr.

Manoel Onofre de Souza Neto, apresentou parecer opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso, reconhecendo ser imperiosa a manutenção da decisão proferida pelo Juízo do primeiro grau (Id. 26870190). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. É importante consignar que o autor da ação principal é uma criança de 04 (quatro) anos diagnosticada com paralisia cerebral (CID: G-80) e epilepsia, com indicação médica para tratamento intensivo por meio de fisioterapia com método PEDIASUIT e hidroterapia (Id. 26120689 – pág 43/45).

Cabe observar, também, que a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Assim sendo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: “Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Ademais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Nesse sentido, há julgados da Corte Superior: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016 – destaques acrescidos)” "AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.

Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016 – destaques acrescidos)” Outrossim, o Código Civil, em seus dispositivos, coíbe o abuso de direito, bem como impõe a observância à função social do contrato, à boa-fé objetiva, além de prever a interpretação favorável ao aderente, no caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias no contrato de adesão: “Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.” Dessa forma, em atenção aos mandamentos legais acima expostos, mostra-se legítima a intervenção do Poder Judiciário no sentido de declarar a nulidade das cláusulas contratuais consideradas abusivas, não representando tal participação ofensa aos princípios do pacta sunt servanda, da legalidade, da livre iniciativa, da liberdade de contratar ou ao direito de associação.

Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, da CF, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Portanto, a despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10.

Nesse sentido, são os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 83/STJ. 2.

QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes.

Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) No que tange ao tratamento em questão, tem-se que a ausência de contemplação contratual, legal ou regulamentar no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde - ANS como cobertura mínima obrigatória não impede a sua imposição em ação judicial.

Isto porque cabe ao Judiciário garantir a aplicabilidade dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.

In casu, resguarda-se o direito do agravado ao tratamento nos exatos termos prescritos pelo médico que o acompanha (Id. 26120689 – pág 43/45), tendo em vista a gravidade da doença que lhe acomete.

Pois bem, entendo demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária que me é permitida, seguindo o posicionamento do magistrado a quo, a necessidade de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo plano de saúde, em razão da necessidade da criança.

Ademais, no caso concreto, convêm ressaltar que não cabe o plano de saúde questionar ou se insurgir contra a prescrição médica que determinou o tratamento, devendo custear sua realização nos estritos termos prescritos pelo médico que acompanha o usuário do plano.

Ora, ao limitar o tratamento da parte agravada, a agravante impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta à prescrição médica.

Na mesma esteira, colaciono julgados desta Corte: “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) ” “EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE DOENÇA DE PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST.

RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO MÉTODO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 469 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, Ag nº 2016.019059-7, Rel.

Des.

Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 14/12/2017)” "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILDADE.

INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.

ENUNCIADO N° 100 DA SÚMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

NEGATIVA INDEVIDA.

DESNECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO. (TJRN, Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017) ” Ante o exposto, em consonância com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Dr.

Manoel Onofre de Souza Neto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo incólume a decisão proferida na origem. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 18 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810127-92.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 18-11-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível 0810127-92.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVADO: R.

F.

A.

Advogado(s): Relatora: DESEMBARGADORA BERENICE CAPUXÚ DECISÃO UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (ID 26120684) em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do processo de nº 0845383-31.2024.8.20.5001, movida por R.

F.

A, representada por Jessica Lourdiana Dias Ferreira Aciole, concedeu medida liminar nos seguintes termos: “Ante o exposto, defiro parcialmente a medida liminar pleiteada pela autora, a fim de determinar à ré que autorize, no prazo de 10 (dez) dias, o tratamento requerido pela parte autora, desde que prescrito expressamente pelo profissional médico que a assiste, arcando com o custeio, quer seja por meio da rede credenciada ou por meio de profissionais de escolha do autor, na hipótese de inexistência de rede credenciada com a aptidão específica requerida, excluída a obrigatoriedade do fornecimento de hidroterapia, sob pena da incidência de multa única no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A eventual multa se reverterá em favor do Fundo de Desenvolvimento da Justiça do Rio Grande do Norte (FDJ-RN)” Nas razões recursais, em suma, o apelante alega que a negativa de autorização é legítima, porquanto o tratamento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e não há evidências científicas sobre sua eficácia, além de nele serem utilizadas órteses alheias a atos cirúrgicos.

Afirma que a manutenção da decisão trará grave prejuízo à agravante, pois poderá sofrer sanções judiciais por um tratamento que sequer é obrigado por lei ou pelo contrato.

Ao final, requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo seu provimento.

Preparo recolhido (ID 26120685). É o relatório.

Decido.

Para a concessão do efeito suspensivo, é indispensável à presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: “Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Pois bem, analisando os autos do processo de origem (0845383-31.2024.8.20.5001), observo o laudo médico indicando as terapias e a fisioterapia motora pelo método Pediasuit ao recorrido, criança de 04 (quatro) anos com quadro clínico de encefalopatia crônica e epilepsia (ID 125471031 – feito originário).

Então, não vislumbro a probabilidade de provimento recursal, posto que a patologia diagnosticada na paciente indica a necessidade premente na realização do procedimento almejado.

Ademais, importa registrar que a indicação do tratamento foi feita por profissional especializado, cuja qualificação não se questiona, não havendo qualquer pertinência na insurgência contra a prescrição médica que determinou o tratamento, devendo custear sua realização nos termos prescritos pelo médico que acompanha o usuário do plano.

E, amparando a pretensão autoral, destaco regras previstas na Lei nº 9.656/1998 (com redação determinada pela Lei nº 14.454/2022): “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inclusive, julgando casos assemelhados esta Corte Potiguar decidiu: “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA ESPÁSTICA (CID 80), CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA PARTE RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800737-35.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/05/2023, PUBLICADO em 03/05/2023)” “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023)” Não demonstrada, pois, a probabilidade da pretensão recursal, torna-se dispensável o exame do perigo de dano, na medida em que os requisitos para a concessão do efeito suspensivo são cumulativos.

Pelo exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Intimar o recorrido para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias.

Depois, vista ao Ministério Público para opinar.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora