TJRN - 0851749-86.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0851749-86.2024.8.20.5001 Polo ativo L.

F.

B.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA DURANTE TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

AUSÊNCIA DE PROVA DE ILICITUDE OU PREJUÍZO EFETIVO.

DANO MORAL INEXISTENTE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por sua genitora, contra sentença que extinguiu o processo, sem resolução do mérito, quanto ao pedido de continuidade de tratamento em clínica descredenciada, por perda superveniente do objeto, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

O pedido de indenização se fundamenta na suposta conduta ilícita da operadora de plano de saúde, que, durante a vigência do contrato, descredenciou a clínica onde o menor realizava tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), redirecionando o atendimento para outro estabelecimento da rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a substituição da clínica durante tratamento multidisciplinar de menor com TEA, por outra integrante da rede credenciada, é medida legítima nos termos da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se essa substituição configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O descredenciamento de prestadores de serviço de saúde pelo plano é admitido pela Lei nº 9.656/98, art. 17, desde que precedido de comunicação aos consumidores com antecedência mínima de 30 dias e com a substituição por outro prestador equivalente, o que foi comprovado nos autos.

A operadora demonstrou que ofereceu continuidade do tratamento multidisciplinar em clínica da rede credenciada, com estrutura compatível e profissionais habilitados para a realização das terapias indicadas, inclusive apresentando documentação sobre acolhimento e agendamento regular.

Não restou comprovada a inexistência de vaga ou a incapacidade técnica da clínica substituta, tampouco foi demonstrada recusa de cobertura, interrupção do tratamento ou prejuízo concreto à saúde do menor.

O simples desconforto da substituição de equipe ou mudança de local, sem demonstração de prejuízo à terapêutica, não configura dano moral, conforme jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte, devendo ser enquadrado como mero aborrecimento.

A ausência de ilicitude afasta a pretensão indenizatória, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O descredenciamento de clínica por operadora de plano de saúde é lícito, desde que haja substituição por prestador equivalente e comunicação prévia ao consumidor, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/98.

A substituição da clínica, com manutenção da continuidade do tratamento e ausência de demonstração de prejuízo concreto ou conduta abusiva da operadora, não configura ato ilícito.

A migração assistencial em condições regulares, sem abalo à saúde ou dignidade do paciente, não enseja indenização por dano moral.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, § 2º e § 11; Lei nº 9.656/98, art. 17.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, ApC nº 0850322-54.2024.8.20.5001, Rel.

Des.

Cícero Martins, j. 15.07.2025; TJRN, ApC nº 0850048-90.2024.8.20.5001, Rel.

Des.

Amílcar Maia, j. 15.07.2025; TJRN, ApC nº 0809339-57.2022.8.20.5106, Rel.ª Des.ª Lourdes Azevedo, j. 13.06.2025.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer do 16° Procurador de Justiça, Dr.

Arly Brito de Maia, em conhecer e desprover o apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por L.

F.

B.

D.

S., representado por sua genitora, A.

F.

D.

S., em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais nº 0851749-86.2024.8.20.5001, ajuizada pelo apelante em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA, julgou nos seguintes termos: “Ante o exposto, revogo a tutela de urgência concedida em sede de Agravo de Instrumento e reconheço a perda superveniente do interesse de agir, em relação à pretensão autoral de continuidade do tratamento na CLIAP, o que faço segundo o disposto no art. 485, VI, do CPC, extinguindo o processo sem resolução do mérito.

No que diz respeito ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, julgo improcedente, declarando o processo extinto com resolução do mérito, nos termos do que rege o artigo 487, I, do CPC.

Custas e honorários pela parte demandante, aquelas na forma regimental e estes que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, de conformidade com o que prevê o art. 85, § 2º do CPC, cuja cobrança fica suspensa, por ser beneficiária da gratuidade judiciária.” (Id 31315695).

Em suas razões recursais (id 31315701) a parte autora, ora apelante, informou que “durante a tramitação do processo, por iniciativa do próprio apelante, foi cancelado o plano de saúde, sendo perdido objeto da ação referente à obrigação de fazer, porém, subsistindo o pedido de indenização por danos morais pela negativa indevida de continuidade do tratamento junto à clínica que já acompanhava o menor, à época da vigência do contrato.” Alegou, em síntese, que a negativa da operadora de saúde em manter o tratamento com a equipe multidisciplinar já responsável pela terapêutica do infante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura ilícito contratual e afronta aos princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e proteção do consumidor.

Destacou que tal conduta comprometeu gravemente a continuidade terapêutica e acarretou riscos à evolução do tratamento do infante.

Ressaltou não ser possível realizar o tratamento pretendido na rede credenciada, sendo necessária a manutenção do vínculo terapêutico.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de que seja reconhecida a alegada ilicitude da conduta da operadora e a consequente condenação por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões pela recorrida, que rechaçou a argumentação do apelante, pleiteando o desprovimento do recurso. (Id 31315706).

Com vista dos autos, o 16° Procurador de Justiça, Dr.

Arly de Brito Maia, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo. (Id 31566606). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Entendo, contudo, que o recurso não comporta provimento.

Conforme relatado, discute-se nos autos se a Humana, ora apelada, deveria ser obrigada a indenizar a parte autora por danos extrapatrimoniais por ter descredenciado a clínica em que o apelante realizava tratamento multidisciplinar para TEA.

Importa destacar que conforme já relatado, o pleito recursal versa tão somente acerca da condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais, tendo em vista que o próprio apelante solicitou, durante o trâmite processual, o cancelamento do plano de saúde, tendo requerido “o prosseguimento do feito apenas quanto ao pedido de indenização por danos morais.” Pois bem.

Os documentos carreados evidenciam o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) do infante, com indicação de terapias multidisciplinares.

Nada obstante, não se comprova que a operadora tenha negado a cobertura do tratamento em si.

O que se verifica é a comunicação do descredenciamento da clínica antes utilizada (CLIAP) e a indicação de outro prestador integrante da rede credenciada apto à realização das mesmas terapias.

O debate, portanto, não versa sobre se o tratamento seria devido, quais técnicas seriam adequadas, ou quantas sessões deveriam ser custeadas, mas, sim, se a operadora poderia deixar de manter o atendimento com o estabelecimento já descredenciado, oferecendo, em contrapartida, alternativa dentro de sua própria rede.

Sobre o tema, a jurisprudência é firme no sentido de que o reembolso/custeio fora da rede constitui exceção, admitida em hipóteses bem delimitadas, em casos de inexistência de profissional ou serviço habilitado na rede, urgência inadiável, recusa injustificada de atendimento, incapacidade técnica demonstrada, ou impossibilidade fática de utilização da rede disponível.

No entanto, nenhuma dessas situações foi demonstrada nos autos.

Vale destacar as razões de decidir do juízo a quo, que bem delimitou seu entender ao julgar improcedente o pedido autoral, posição a qual me filio: “(…) Do que se vê, não há discussão sobre a condição de saúde do autor, ou sobre o método utilizado no tratamento.

O único questionamento posto à análise deste Juízo diz respeito à legalidade da atitude da ré, de não manter o tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista em clínica descredenciada. (…) No caso, o demandante alega, na petição inicial, que a clínica indicada para continuidade do tratamento não possui vagas para as terapias prescritas.

Todavia, a ré acostou aos autos declaração da Clínica Janela Lúdica, através da qual esta informa que “foi programado junto a esta CLÍNICA JANELA LÚDICA, o atendimento para acolhimento do paciente L.

F.

B.

D.

S. – realizado em 10 de julho de 2024 as 15 h– ocasião em que foram agendadas anamnese com profissional e avaliações, as quais estão acontecendo todas as segundas-feiras as 12h.

Na oportunidade, informamos a disponibilidade de horários para terapias em ambos os turnos: matutino e vespertino, respeitados os pacientes já agendados” (ID 128972563).

Destarte, não existe dúvida de que a requerida comprovou dispor de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar nas especialidades que o autor necessita.

Portanto, entendo que o tratamento do postulante deveria ser fornecido por profissionais credenciados ao plano de saúde, aptos à realização dos tratamentos prescritos, eis que a parte demandada, ao demonstrar que efetivamente possui especialistas habilitados a ministrar as terapias que o requerente carece, comprovou fato impeditivo do direito autoral.

Nessa rota, pelo fato de não ter sido reconhecida nenhuma ilegalidade na atitude da operadora demandada, não se verifica ofensa aos deveres anexos do contrato a ensejar violação de direitos imateriais, pelo que improcede a pretensão autoral de percepção de verba indenizatória a título de danos morais.” (Id 31315695).

Com efeito, embora exista todo um arcabouço legal no intuito de proteger não apenas o consumidor, mas também as pessoas acometidas por doenças, transtornos ou condições que requerem uma maior atenção do legislador, a Lei n° 9656/98 autoriza, em seu art. 17, o descredenciamento de prestadores, desde que haja substituição equivalente.

In verbis: Art. 17.

A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. § 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

Tal fato restou comprovado nos autos, tendo em vista que a operadora notificou sobre o descredenciamento com antecedência e demonstrou a estrutura da nova clínica.

Outrossim, importa ressaltar que ainda que se reconheça a importância da manutenção do vínculo terapêutico para pacientes com TEA, verifica-se que não houve mudança efetiva na realização do tratamento, ao passo que a informação sobre o descredenciamento foi realizada dentro dos ditames legais, tendo sido ofertado tratamento nos mesmos moldes já realizados pela criança, ainda que por outros prestadores de serviço.

Sobre o tema, veja-se o entendimento ora colacionado: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE.

POSSIBILIDADE.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), buscando a continuidade do tratamento multidisciplinar na Clínica CLIAP — descredenciada pela operadora — com a mesma equipe de profissionais e, ainda, a condenação por danos morais.

A sentença de primeiro grau acolheu parcialmente os pedidos.

O recurso objetiva assegurar o custeio do tratamento na clínica descredenciada, com a equipe terapêutica originária, e a fixação de indenização moral.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é possível a continuidade do tratamento em clínica descredenciada com a equipe multidisciplinar originária, mediante reembolso limitado aos valores da tabela do plano de saúde; (ii) estabelecer se a substituição da clínica e a recusa da operadora em custear integralmente o tratamento configuram ato ilícito ensejador de dano moral.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo exigível o respeito aos princípios da boa-fé objetiva e da transparência (CDC, art. 6º, III e IV).4.

O direito à saúde, previsto no art. 196 da CF/1988, impõe às operadoras o dever de garantir tratamento adequado, contínuo e individualizado, especialmente em casos de TEA, nos quais o vínculo com a equipe multidisciplinar representa fator essencial à eficácia do tratamento.5.

A substituição da clínica CLIAP pela clínica Janela Lúdica, embora comunicada, desconsidera a condição clínica do autor, notadamente a necessidade de estabilidade terapêutica, sendo a imposição de nova equipe medida desproporcional e potencialmente danosa ao seu desenvolvimento.6.

O descredenciamento unilateral de clínica conveniada, quando compromete tratamento em curso, pode ser excepcionalmente afastado, permitindo a continuidade das terapias fora da rede, com reembolso limitado aos valores de tabela da operadora, conforme entendimento consolidado nos Tribunais.7.

Inexiste, no caso concreto, recusa de cobertura ou prática abusiva que extrapole o mero descadastramento de clínica — devidamente substituída — razão pela qual não se configura o dano moral, pois ausente demonstração de ilicitude ou abalo à esfera extrapatrimonial do autor.IV.

DISPOSITIVO8.

Recurso conhecido e parcialmente provido._________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, III e IV; Lei nº 9.656/1998, art. 17.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AI nº 0810351-30.2024.8.20.0000, Rel.

Juiz Conv.

Roberto Guedes, j. 11.02.2025; TJRN, AI nº 0810308-93.2024.8.20.0000, Rel.ª Des.ª Sandra Elali, j. 12.12.2024; TJPB, AI nº 0824024-65.2023.8.15.0000, Rel.

Des.

Abraham Lincoln, j. 11.09.2024; TJRN, AC nº 0809339-57.2022.8.20.5106, Rel.ª Des.ª Lourdes Azevedo, j. 13.06.2025. (APELAÇÃO CÍVEL, 0850322-54.2024.8.20.5001, Mag.

CICERO MARTINS DE MACEDO FILHO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/07/2025, PUBLICADO em 16/07/2025) (Grifos acrescidos).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA DURANTE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TEA E TDAH.

MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO NA CLÍNICA ORIGINAL DETERMINADA.

RESSARCIMENTO PELO VALOR DA TABELA.

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação Cível interposta por menor impúbere, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face da operadora de plano de saúde HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, determinando a manutenção do tratamento multidisciplinar junto à clínica Reability Center Kids, ainda que descredenciada, com pagamento limitado ao valor de tabela, e indeferindo o pedido de reparação moral.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A questão em discussão consiste em saber se a conduta da operadora de plano de saúde, ao descredenciar a clínica onde o menor realizava tratamento multidisciplinar e redirecionar o atendimento a outra unidade da rede própria, configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O descredenciamento unilateral de prestadores de serviço pelo plano de saúde constitui ato lícito, desde que atendidos os requisitos legais, como a comunicação prévia e a substituição por prestador equivalente, nos termos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98.4.

No caso concreto, não houve interrupção na prestação dos serviços assistenciais, pois a operadora indicou clínica substituta da rede própria e o Judiciário deferiu tutela provisória garantindo a continuidade do tratamento na clínica originalmente frequentada.5.

A ausência de prova de agravamento do quadro clínico ou de prejuízo efetivo ao paciente durante a transição do atendimento afasta a caracterização de dano extrapatrimonial.6.

A jurisprudência da Câmara confirma que, na inexistência de negativa abusiva de cobertura ou conduta dolosa por parte da operadora, não se configura dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:1.

O descredenciamento de clínica por operadora de plano de saúde, com garantia de continuidade do tratamento por meio de clínica substituta ou medida judicial, não configura ato ilícito.2.

Não cabe indenização por danos morais quando ausente prova de prejuízo efetivo ao paciente ou conduta abusiva da operadora.3.

A manutenção do tratamento em clínica descredenciada, com reembolso limitado à tabela do plano, pode ser determinada judicialmente para preservar vínculo terapêutico com paciente hipervulnerável.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 17, § 1º; CPC, arts. 85, § 2º, e 86.Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0813466-47.2023.8.20.5124, Rel.

Des.

Martha Danyelle Santanna Costa Barbosa, 3ª Câmara Cível, j. 16.10.2024, publ. 18.10.2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0850048-90.2024.8.20.5001, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/07/2025, PUBLICADO em 15/07/2025) (Grifos acrescidos).

Assim, não houve interrupção absoluta do tratamento, tampouco prova de que a rede disponibilizada fosse incapaz de absorver as terapias indicadas.

Ausente a ilicitude, inexiste o dever de indenizar, consoante os arts. 186 e 927 do Código Civil.

O dissabor decorrente da necessidade de migração para outro prestador, quando resguardada a continuidade assistencial, não transborda a esfera do mero aborrecimento, insuficiente para gerar dano moral.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer do 16° Procurador de Justiça, Dr.

Arly Brito de Maia, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo a sentença vergastada em todos os seus termos.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais (artigo 85, § 11, do CPC), ficando suspensa sua exigibilidade diante do benefício da justiça gratuita.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal, data de registro do sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0851749-86.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0851749-86.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de julho de 2025.