TJRN - 0843045-21.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0843045-21.2023.8.20.5001 Polo ativo Em segredo de justiça Advogado(s): RAFAEL SILVA FIGUEIREDO PAZ Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO.

LIMITAÇÃO À REDE CREDENCIADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais, ajuizada por menor representada por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de tratamento terapêutico em ambiente clínico credenciado e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura de tratamento por parte da operadora de plano de saúde, caracterizando falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se é cabível a indenização por danos morais decorrente da conduta da operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A autorização formal do tratamento apenas junto à Clínica Polaris, que se encontrava inoperante por reestruturação interna, sem oferta efetiva do serviço prescrito, configura omissão da operadora e compromete a continuidade do tratamento da menor. 4.

A ausência de autorização expressa para a realização das terapias em outra clínica da rede credenciada (CREARE), aliada à falta de resposta adequada à demanda da beneficiária, resultou em atraso injustificado no início do tratamento. 5.

A conduta da operadora, diante da situação de hipervulnerabilidade da criança diagnosticada com TEA, caracteriza falha na prestação do serviço, afastando a tese de mero aborrecimento contratual. 6.

O abalo emocional decorrente da interrupção do tratamento de uma criança com necessidades especiais ultrapassa o mero dissabor e enseja reparação por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ. 7.

O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, não sendo justificável sua redução. 8.

A exclusão da cobertura em ambiente escolar ou domiciliar encontra respaldo legal e contratual, estando em conformidade com a regulação da ANS e com a jurisprudência dominante.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A autorização formal de tratamento terapêutico que não resulta em atendimento efetivo caracteriza falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde. 2.

A omissão da operadora em viabilizar tratamento essencial à criança com TEA, mesmo diante da indisponibilidade da clínica inicialmente autorizada, enseja responsabilidade por danos morais. 3.

A fixação de indenização por danos morais em valor módico é cabível diante da falha operacional que comprometeu o início do tratamento de menor em situação de hipervulnerabilidade. 4. É legítima a limitação contratual e normativa da cobertura de terapias a ambientes clínicos credenciados, sendo indevida a imposição de custeio em ambiente escolar ou domiciliar.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV e XXXVI; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2023469/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 15.04.2024, DJe 18.04.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais (Processo n° 0843045-21.2023.8.20.5001), ajuizada por HELENA PORTELA BARBOSA SOUSA FRANÇA, representada pela genitora, VIRGÍNIA BARBOSA BRITO FRANÇA, em desfavor da Apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para: a) determinar que a ré/apelante custeie a terapia pretendida pela autora/apelada apenas em ambiente clínico credenciado/referenciado, nos moldes da prescrição médica, excluindo a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em ambiente escolar e/ou domiciliar; b) condenar a ré/apelante, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 2.000 (dois mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Em razão da sucumbência recíproca, submeteu as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos fixados 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na proporção de 70% (setenta por cento) pela ré e o restante pela autora, ficando suspensa a execução da verba em relação a esta, em razão da concessão da gratuidade (ID 30186308).

Em suas razões recursais (ID 30186312) sustenta a apelante, em suma, que não praticou qualquer ato ilícito.

Afirma que autorizou o tratamento da menor conforme prescrição médica e rede credenciada, cabendo à responsável prosseguir com o agendamento.

Sustenta que a alegação de negativa indevida não corresponde aos fatos, sendo inverídico que houve recusa por parte da operadora.

Defende que a exclusão do atendimento em ambiente escolar ou domiciliar decorre de cláusula contratual válida, em conformidade com as normas da ANS.

Tais ambientes não fazem parte da cobertura obrigatória dos planos, razão pela qual não se pode falar em descumprimento contratual.

Pontua que a condenação por danos morais é indevida, pois não houve abalo emocional significativo, mas apenas desentendimentos operacionais.

A negativa, ainda que parcial, foi pautada na legalidade contratual e não caracterizou abuso ou má-fé por parte da operadora.

Acrescenta que presumir o dano moral apenas pela recusa do atendimento extrapola os limites do direito, incentivando a chamada "indústria do dano moral".

Jurisprudência citada reforça que descumprimentos contratuais, sem prova de sofrimento real, não geram indenização.

Enfatiza, por fim, que a sentença viola o pacto firmado entre as partes, protegido como ato jurídico perfeito (CF, art. 5º, XXXVI), e desrespeita a competência da ANS (art. 10, §4º da Lei 9.656/98).

A ampliação judicial da cobertura desequilibra o contrato e afronta a regulação do setor de saúde suplementar.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para, reformando-se a sentença: a) afastar a condenação em danos morais; b) alternativamente, reduzir o valor fixado, por não refletir a realidade dos fatos nem a conduta da apelante.

Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 30186318).

Instado a se manifestar, o Ministério Público declinou de sua intervenção no feito (ID 31146727). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Consoante relatado, volta-se a apelante contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, notadamente no que tange à condenação ao pagamento de indenização por danos morais e à determinação de custeio do tratamento terapêutico da menor, ainda que limitado ao ambiente clínico credenciado.

Sustenta, em síntese, que não praticou qualquer conduta ilícita, tampouco houve negativa indevida de cobertura, uma vez que autorizou o tratamento conforme prescrição médica e rede referenciada.

Defende que a exclusão do atendimento em ambiente escolar e domiciliar encontra respaldo contratual e normativo, além de afirmar que a condenação por danos morais não se justifica, por ausência de abalo comprovado, tratando-se de mero aborrecimento decorrente de divergência contratual legítima.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para afastar a condenação imposta ou, subsidiariamente, para a minoração do valor arbitrado.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não merece prosperar, conforme passo a fundamentar.

Isso porque, embora a UNIMED afirme que autorizou o tratamento da menor em clínica credenciada e que não teria havido negativa de cobertura, os documentos constantes dos autos revelam que a autorização foi formalmente concedida apenas para a Clínica Polaris, a qual, segundo comprovado por comunicação da própria instituição, não estava efetivamente prestando os serviços de forma regular, por motivo de readequação de sua estrutura.

Ainda que a operadora tenha registrado formalmente a autorização, a inexistência prática de atendimento torna inócua essa providência, gerando descontinuidade no tratamento prescrito.

Ademais, a genitora da menor buscou alternativas viáveis dentro da própria rede credenciada, especialmente a Clínica CREARE, que, segundo as provas documentais, possuía profissionais habilitados e demonstrou disponibilidade para realizar as terapias.

Todavia, a ausência de formalização da autorização por parte da UNIMED em relação a essa clínica, bem como a omissão em responder adequadamente à demanda da beneficiária, implicaram atraso injustificável no início do tratamento da menor.

No tocante à argumentação recursal de que não haveria ilicitude, entendo que a conduta da operadora se enquadra como falha na prestação do serviço, pois, mesmo ciente da situação de hipervulnerabilidade da menor — diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) —, não adotou medidas eficazes para garantir o início do tratamento no tempo adequado, tampouco ofereceu alternativas concretas diante da inviabilidade de atendimento pela clínica inicialmente autorizada.

Tal omissão caracteriza descumprimento contratual e afasta a alegação de mero aborrecimento.

Quanto à pretensão de afastamento da condenação por danos morais, entendo que o magistrado de origem agiu com acerto ao reconhecer a sua ocorrência.

A interrupção ou postergação do tratamento de uma criança com necessidades especiais, especialmente em terapias de natureza continuada e de intervenção precoce, não pode ser tratada como um simples inconveniente administrativo.

O abalo psicológico e a angústia gerados à genitora, diante da incerteza quanto ao tratamento da filha, são evidentes e extrapolam o razoável, ensejando reparação moral.

Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO.

VALOR RAZOÁVEL.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico.

Súmula nº 7/STJ. 8.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) No que diz respeito à alegação subsidiária de minoração do valor arbitrado, também não merece acolhimento.

A indenização fixada no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, encontra-se dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, a extensão do dano, a ausência de recusa explícita, mas também a omissão operacional da operadora e o público envolvido (criança com TEA).

Não há nos autos qualquer excesso que justifique sua redução.

Por fim, a exclusão do custeio em ambiente escolar ou domiciliar, determinada na sentença, deve ser mantida, pois está amparada nas normas da ANS e no próprio contrato firmado entre as partes.

A cobertura obrigatória dos planos de saúde restringe-se ao ambiente clínico, conforme já pacificado pela jurisprudência.

A sentença foi precisa ao delimitar a obrigação da operadora dentro do que lhe compete contratual e legalmente.

Em suma, diante do conjunto probatório constante nos autos, resta evidenciado que a operadora, embora tenha formalmente autorizado o tratamento, não assegurou a efetiva prestação dos serviços de forma adequada e tempestiva, o que comprometeu o acesso da menor às terapias prescritas, essenciais ao seu desenvolvimento.

A omissão na solução do impasse envolvendo a rede credenciada, aliada à falta de alternativas eficazes, caracteriza falha na prestação do serviço e justifica a manutenção da indenização por danos morais.

Assim, permanece incólume a fundamentação da sentença quanto à obrigação de custeio em ambiente clínico e ao valor fixado a título reparatório.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se o decisum de primeiro grau, por seus próprios fundamentos.

Por conseguinte, em face do disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, em razão do desprovimento integral do recurso.

Redistribuo os ônus sucumbenciais, que passam a recair integralmente sobre a ré, mantida a suspensão da exigibilidade quanto à autora, beneficiária da justiça gratuita. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0843045-21.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de julho de 2025.