TJRN - 0812010-33.2021.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200 Processo nº 0812010-33.2021.8.20.5124 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA Exequente: JOÃO GABRIEL FURLAN e RONNE CESAR FURLAN Executada: Bradesco Saúde S/A DECISÃO Trata-se de cumprimento de sentença formulado por JOÃO GABRIEL FURLAN, representado por RONNE CESAR FURLAN em face de Bradesco Saúde S/A, devidamente instruído com o demonstrativo discriminado e atualizado da dívida (id. 147859197).    Verifico que o pedido de cumprimento de sentença encontra-se devidamente instruído na forma dos artigos 523 e 524 do CPC.   1 - Com fulcro no art. 523 do CPC, intime-se a parte executada para pagamento do débito no prazo de 15 (quinze) dias, acrescido de custas, se houver.

Não ocorrendo pagamento voluntário no prazo, o débito será acrescido de multa de 10% (dez por cento) e de honorários advocatícios de 10% (dez por cento).

Registro que, havendo pagamento parcial, a multa e os honorários incidirão sobre o restante.   A intimação da parte executada será obediente ao disposto no art. 513, § 2º, I, do CPC, ou seja, na pessoa de seu advogado constituído nos autos.   Conste na intimação as seguintes advertências:   a) não ocorrendo pagamento voluntário no prazo assinalado, o valor devido será acrescido de multa de dez por cento e, também, de honorários de advogado de dez por cento;   b) transcorrido o prazo sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para impugnação, nos próprios autos, independentemente de penhora ou nova intimação, na qual poderão ler alegadas as matérias de que trata o art. 525, § 1º do CPC.   Registro ainda que, após o prazo para pagamento voluntário e havendo requerimento da parte vencedora, poderá o título judicial transitado em julgado ser protestado, sob responsabilidade do credor, que deverá solicitar certidão de dívida judicial, a ser fornecida no prazo de 03 (três) dias, na forma prevista no art. 517, caput e §§ 1º e 2º, do CPC  e no art. 3º da Portaria Conjunta nº 52/2018-TJ.   Considerando que é de responsabilidade da parte interessada no protesto o recolhimento das custas referentes à taxa de fiscalização do FDJ, do FRMP e o FCRCPN, bem como dos emolumentos, o montante efetivamente recolhido pelo credor para a lavratura e o registro do protesto pode ser adicionado ao débito do processo para que o devedor reembolse àquele as despesas do ato judicial (art. 5º da Portaria Conjunta nº 52/2018-TJ).   Nos casos em que o credor seja beneficiário da gratuidade da justiça, de imunidade ou de isenção prevista legalmente, os emolumentos e as custas referentes à taxa de fiscalização do FDJ, FRMP e FCRCPN deverão ser suportados pelo devedor e somente por ocasião do pagamento elisivo, cancelamento ou sustação definitiva do protesto (art. 6º da Portaria Conjunta nº 52/2018-TJ).   Por fim, registro ainda  que o crédito decorrente de honorários advocatícios fixados em decisão judicial poderá ser protestado pelo profissional a quem beneficia, salvo se anuir, expressamente, que seu crédito seja protestado junto com o do seu cliente (art. 12 da Portaria Conjunta nº 52/2018-TJ).   2 - Não havendo manifestação:   Nos termos do artigo 525, caput, do CPC, transcorrido o prazo de 15 dias que o executado tinha para fazer o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que o executado, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação.   Certifique, pois, a Secretaria Judiciária se o executado ofertou impugnação no prazo legal.   Em caso positivo, intime-se o exequente para, querendo, manifestar-se em quinze dias.   Inexistindo impugnação:   Diante da inércia da parte executada, faço incidir a multa de 10% (dez por cento) prevista no art. 523, §1º, do CPC, bem como os honorários de advogado de 10% (dez por cento).   2.1.

Se o exequente não houver pugnado por penhora online, expeça-se mandado/carta precatória de penhora e avaliação, intimando-se o executado da penhora e da avaliação (art. 841, § 3º, e 842 do CPC), bem como do prazo de 10 (dez) dias para, querendo, requerer a substituição do bem penhorado, conforme art. 847 e 848 do CPC.

Registro, com fulcro no art. 917, § 1º, do CPC, que a incorreção da penhora ou da avaliação poderá ser impugnada por simples petição, no prazo de 15 (quinze) dias, contado da ciência do ato.

Realizada a penhora, intime-se a parte exequente para que providencie a averbação da penhora, se recair sobre imóveis ou automóveis, em 10 (dez) dias.

No mesmo prazo, deverá providenciar o cancelamento das averbações relativas àqueles não penhorados, conforme art. 828, § 2º, do CPC, sob as penas da lei (art. 828, § 5º, do CPC).   2.2.

Havendo pedido expresso de penhora de dinheiro em depósito ou em aplicação financeira do(s) executado(s), com base nos artigos 835 e 854 do Novo CPC, e levando em consideração que a penhora de dinheiro, em espécie, em depósito ou em aplicação financeira, é a preferida dentre todas as penhoras, defiro o pedido da parte exequente, para determinar às instituições financeiras, sem dar ciência à parte contrária e por meio de sistema eletrônico gerido pela autoridade supervisora do sistema financeiro nacional, que torne indisponíveis ativos financeiros existentes em nome do executado, limitando-se a indisponibilidade ao valor indicado na execução, acrescido da multa.   Ressalto que a indisponibilidade deve ser lançada na modalidade repetição do bloqueio (“teimosinha)”, pelo período máximo disponível no sistema SISBAJUD.   3 - Na hipótese da quantia bloqueada ser inferior a R$ 60,00 (sessenta reais) e não havendo oposição do exequente quanto ao presente despacho, desde já fica ordenado o respectivo desbloqueio, bem como de qualquer valor que eventualmente exceda ao crédito exequendo.   4 - Caso o exequente não concorde com o desbloqueio de quantia inferior a R$ 60,00 (sessenta reais) ou na hipótese de bloqueio de valor superior, transfira-se para conta judicial vinculada aos autos e intime-se o executado, na pessoa de seu advogado ou, não o tendo, pessoalmente para, no prazo de cinco dias, comprovar que:   a - as quantias tornadas indisponíveis são impenhoráveis;   b - ainda remanesce indisponibilidade excessiva de ativos financeiros.   5 - Rejeitada ou não apresentada a manifestação do executado, converter-se-á a indisponibilidade em penhora, sem necessidade de lavratura de termo, liberando-se a quantia em favor do credor.   6 - Não sendo encontrado valor em conta ou sendo ele insuficiente, seja realizada pesquisa de bens no RENAJUD.

Havendo veículos em nome do executado, proceda- se ao impedimento de transferência, bem como à penhora por termo (art. 845, § 1º do CPC) e expeça-se mandado de avaliação do bem, intimando-se o exequente acerca da penhora e ambas as partes sobre a avaliação.   7 - Restando inexitosas todas as tentativas ou sendo as medidas insuficientes para a satisfação do crédito, intime-se o exequente para, em dez dias, indicar bens do devedor passíveis de constrição ou requerer o que entender cabível, sob pena de suspensão do feito.   Inerte o advogado quanto ao item '7', determino seja o processo concluso para decisão de SUSPENSÃO.   Intime-se o exequente, com a advertência de que, não havendo oposição quanto ao item 3, em três dias, contados da intimação deste despacho, será automaticamente considerada anuência tácita à quantia fixada de R$ 60,00 (sessenta reais) como ínfima, independentemente de nova intimação.   Cumpra-se.   Parnamirim/RN, data do sistema.

Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva  Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812010-33.2021.8.20.5124 Polo ativo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO Polo passivo J.

G.

F. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

DANOS MATERIAIS.

PARCIAL PROVIMENTO DO APELO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Bradesco Saúde S.A. contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais, julgou parcialmente procedente o pedido autoral e condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 16.236,00.

A sentença determinou, ainda, que o tratamento fosse realizado, preferencialmente, na rede credenciada, admitindo-se o atendimento por profissionais externos somente quando inexistente profissional habilitado na rede própria.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo a psicomotricidade; (ii) estabelecer se o ressarcimento de valores decorrentes de tratamento realizado fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo obrigatória a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

A Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, e sua alteração pela RN nº 539/2022, garantem a cobertura obrigatória de tratamentos para portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme a técnica ou método indicado pelo médico assistente, afastando a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS.

O reembolso das despesas com profissionais fora da rede credenciada, em casos como o dos autos, deve ser limitado aos valores previstos na tabela praticada pela operadora.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo cobertura mínima obrigatória, sendo devido o custeio de terapias prescritas pelo médico assistente, conforme previsto na RN nº 539/2022 da ANS, ainda que não expressamente listadas O plano de saúde deve garantir o tratamento prescrito ao beneficiário portador de TEA, incluindo terapias específicas como psicomotricidade, desde que aplicadas por profissionais habilitados.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada limita-se ao valor que seria pago se o procedimento fosse realizado na rede própria, conforme a tabela de referência contratual.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CDC, arts. 3º, § 2º, 47 e 54, § 4º; CPC, arts. 85, § 2º, e 1.025; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º, e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2001532/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, DJe 01/06/2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 2.086.899/MA, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 18/09/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0802357-69.2023.8.20.5113, Desª.

Sandra Elali, julgado em 05/12/2024.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Dra.

Carla Campos Amico, 6ª Procuradora de Justiça, conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Bradesco Saúde S.A, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Determino que a UNIMED NATAL defira e custeie em favor do autor JOÃO GABRIEL FURLAN os tratamentos descritos na exordial, quais sejam: - Terapia ABA (Análise de Comportamento Aplicada), por 30 (trinta) horas semanais, desde que restrita ao ambiente clínico; - Terapia fonoaudiológica, com ênfase em linguagem e auxílio do PECS, 3 (três) vezes por semana; - Terapia ocupacional com integração sensorial, 2 (duas) vezes por semana; - Psicomotricista e fisioterapia neuromotora, 2 (duas) vezes por semana.

O tratamento deverá ser fornecido preferencialmente por meio da rede credenciada da promovida, sendo exigível o atendimento por profissionais externos somente quando o plano de saúde não dispuser de profissionais habilitados nas especialidades/métodos receitados pelo médico assistente.

Condeno a promovida ao pagamento de R$ 16.236,00 (dezesseis mil, duzentos e trinta e seis reais) a título de danos materiais, corrigidos desde o desembolso pelo consumidor pelo IPCA-E, e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Julgo improcedente o pedido autoral quanto à indenização a título de danos morais.

Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes a ratearem as custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em observância aos parâmetros insculpidos no art. 85, §2º do CPC, na proporção de 70% para a parte ré e 30% para o autor, ficando a cobrança suspensa, diante do benefício da justiça gratuita, pelo prazo de 5 (cinco) anos, nos termos do art. 98, §3º do CPC”. (Id 24951934).

Foram opostos Embargos de Declaração pela Bradesco Saúde (id 24951937), os quais foram acolhidos pelo juízo de primeira instância, que corrigiu erro material presente no dispositivo da sentença. (Id 24951943).

Em suas razões recursais (id 24951946), a apelante sustentou, em síntese, que não há obrigatoriedade de fornecimento de método específico de tratamento, destacando que as sessões de terapia são cobertas pela operadora de saúde conforme a patologia apresentada, independentemente da técnica aplicada, sendo esta definida a critério do terapeuta responsável.

Alegou ainda a ausência de cobertura para psicomotricidade, ao argumento de que esta modalidade de tratamento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como a inexistência de obrigação contratual de ressarcir valores referentes a procedimentos não previstos no contrato.

Aduziu que os procedimentos realizados fora da rede credenciada, mesmo quando cobertos pelo plano de saúde, devem observar os limites contratuais para fins de reembolso.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso de apelação, para que a sentença seja reformada e a pretensão autoral julgada improcedente ou, de forma subsidiária, que o tratamento seja realizado na rede referenciada, observando-se a cláusula de coparticipação para sessões que excedam os limites contratuais.

Embora devidamente intimada (id 24951953), a parte autora deixou transcorrer o prazo in albis sem apresentar contrarrazões ao recurso, conforme Certidão de id 24951954.

Com vista dos autos, a Dra.

Carla Campos Amico, 6ª Procuradora de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo. (Id 25304503). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código.

Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Cinge-se o mérito recursal em aferir a possibilidade de reforma da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral e condenou o plano de saúde ao fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente, nos termos da inicial, incluindo a terapia do tipo psicomotricidade, bem como ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 16.236,00 (dezesseis mil, duzentos e trinta e seis reais).

Conforme previamente relatado, alega a apelante que não está obrigada ao fornecimento de método específico de tratamento e que a terapia de psicomotricidade não está elencada no rol da ANS.

Argumenta, nesse sentido, que não deve ser obrigada a ressarcir valores despendidos com tratamento que não está coberto contratualmente e que devem ser respeitados os limites contratuais para fins de reembolso de procedimentos cobertos pela rede credenciada, mas realizados fora dela.

Primeiramente, em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) (grifos acrescidos).

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor buscam a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado através de contrato de adesão.

Ora, não se revela razoável que os tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

In casu, restou devidamente comprovado que o autor é pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em terapia com aplicação do método ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicomotricidade e fisioterapia neuromotora, conforme prescrição médica acostada.

No que concerne ao tratamento multidisciplinar pretendido, a ANS contempla estas terapias no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

A Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

O referido ato normativo assim estatui (verbis): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022).

Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtorno do espectro autista, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade ou não do rol da ANS.

Assim sendo, no que diz respeito especificamente ao tratamento prescrito ao autor, denominado psicomotricidade, em que pese a alegação do recorrente de que não está obrigado a fornecer tal terapia, esta, quando aplicada por profissional de saúde, deve ser oferecida pelo plano.

Conforme destacado no parecer exarado pela 6a Procuradoria de Justiça ao id 25304503, embora o serviço de psicomotricidade não esteja expressamente disposto no Anexo I da Resolução Normativa nº 469/2021-ANS, o Comunicado nº 92, de 9 de julho de 2021, da Diretoria Colegiada da ANS, permite concluir que o tratamento voltado ao desenvolvimento psicomotor está incluído no rol de serviços mínimos da saúde suplementar: […] COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que não há mais as limitações de número de sessões previstas nas Diretrizes de Utilização – DUT dos procedimentos SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL e SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, reforçando que os procedimentos que envolvem os atendimentos por FISIOTERAPEUTAS, tais como REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA e REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA já se encontram previstos no rol vigente sem nenhuma limitação de número de sessões, sendo, portanto, obrigatória a sua cobertura em número ilimitado, uma vez indicados pelo médico assistente, para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista -TEA.” É importante ressaltar que o plano de saúde não pode limitar as alternativas possíveis para o tratamento do segurado, sendo responsabilidade do médico prescrever as terapêuticas em busca da cura ou melhora da qualidade de vida do paciente.

Ainda, esta Corte de Justiça vem entendendo que os planos de saúde devem custear o tratamento/serviço de psicomotricidade, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL, 0817191-98.2023.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/11/2024, PUBLICADO em 29/11/2024; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806953-75.2024.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 30/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0800541-73.2023.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 30/08/2024).

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Com relação à alegação do apelante de que o autor escolheu realizar o tratamento de modo particular a despeito de existirem profissionais credenciados no plano de saúde, é cediço que tal contexto, em tese, não autorizaria o reembolso do tratamento realizado em clínica particular, consoante o seguinte precedente do STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FONOAUDIOLOGIA.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3.

No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático. 4.

Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp 1888390/CE, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, Dje 16/04/2021).

Destaques acrescentados.

Isso por que caso o convênio possua, em sua rede credenciada, profissionais/serviços aptos a fornecerem o tratamento prescrito pelo médico assistente, deve o beneficiário utilizá-los, sob pena de ter que custear o pagamento dos profissionais e serviços que escolheu por sua mera liberalidade.

Por outro lado, caso a operadora não disponibilize o serviço em sua rede credenciada, ou que forneça algo justificadamente insuficiente, pode o beneficiário, em situações excepcionais, contratar profissional particular, cujo pagamento deverá ser custeado pela operadora de saúde, desde que observados os valores dos limites da tabela.

No caso em tela, o juízo de primeiro grau fixou o ressarcimento de R$ 16.236,00 (dezesseis mil duzentos e trinta e seis reais) a título de danos materiais em favor do autor, determinando, ainda, que o tratamento fosse fornecido, preferencialmente, pela rede credenciada do plano “sendo exigível o atendimento por profissionais externos somente quando o plano de saúde não dispuser de profissionais habilitados nas especialidades/métodos receitados pelo médico assistente” (ID nº 24951934, fl. 11).

Não obstante tal determinação, conforme destacado no parecer exarado pela 6a Procuradoria de Justiça (id 25304503), na decisão recorrida não houve manifestação quanto a qual parâmetro deve ser adotado no tocante a limites de reembolso em caso de prestação de serviço por profissional não integrante da rede credenciada.

Nesses casos, devem ser estritamente observados os limites dos valores pagos pelo plano de saúde a seus profissionais credenciados, sob pena de comprometer o equilíbrio econômico-financeiro e a função social do contrato.

Nessa linha é o entendimento jurisprudencial acerca da matéria.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA.

REEMBOLSO DE VALORES.

OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 , assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2.

No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) (Grifos acrescidos).

EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PACIENTE IDOSA, PORTADORA DE PARKINSON, OSTEOPOROSE E INSUFICIÊNCIA VASCULAR NOS MEMBROS INFERIORES, QUE IMPEDEM SUA LOCOMOÇÃO.

PLEITO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO EM HOME CARE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PRETENSA REFORMA DA DECISÃO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE, E SIM DE PRERROGATIVA, DAS OPERADORAS DE SAÚDE, CONFORME CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E O QUE DISPÕE A LEI N. 9.656/1998.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA PACIENTE.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADA AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

INADMISSIBILIDADE.

COMPENSAÇÃO FIXADA DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de fisioterapia domiciliar (home care) para a apelada, idosa e portadora de enfermidades que dificultam sua locomoção, bem como a reembolsar despesas médicas e a pagar indenização de R$ 5.000,00 por danos morais.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura para tratamento domiciliar prescrito por médico; (ii) estabelecer os limites da obrigação de reembolso dos custos do tratamento realizado fora da rede credenciada; (iii) verificar a razoabilidade do valor fixado a título de danos morais.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme art. 3º, § 2º, do CDC e Súmula 608 do STJ, de modo que as cláusulas limitativas devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.4.

A jurisprudência do STJ admite cláusulas limitativas em planos de saúde, desde que destacadas e de fácil compreensão, mas considera abusivas as cláusulas que excluem o custeio dos meios e materiais necessários para o tratamento coberto, conforme art. 54, § 4º, do CDC.5.

A Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, dispõe que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica, permitindo tratamentos não listados, desde que atendidos critérios de comprovação científica ou recomendação de órgãos especializados.6.

A Súmula 29 do Tribunal de Justiça local considera o home care um desdobramento do tratamento hospitalar, o que impede a limitação de cobertura pelo plano de saúde.7.

Comprovada a prescrição médica para o tratamento domiciliar, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, sendo desnecessária a comprovação de recomendação pela Conitec ou órgãos similares.8.

Quanto ao reembolso, a operadora deve restituir os valores gastos pela apelada até o limite da tabela de referência contratual, observando o valor que seria pago se o tratamento fosse realizado na rede credenciada.9.

O valor de R$ 5.000,00 fixado para compensação por danos morais é razoável e proporcional, considerando-se o sofrimento causado pela negativa de cobertura.10.

Os juros de mora sobre a compensação por danos morais incidem à taxa de 1% ao mês a partir da citação, até 30 de junho de 2024; a partir de 1º de julho de 2024, aplica-se a taxa SELIC, conforme Lei n. 14.905/2024.IV.

DISPOSITIVO E TESE11.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:1.

A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico é abusiva e deve ser afastada, conforme o direito à saúde e a dignidade do consumidor.2.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada limita-se ao valor que seria pago se o procedimento fosse realizado na rede própria, conforme a tabela de referência contratual.3.

O valor da compensação por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, visando a justa reparação sem gerar enriquecimento indevido.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, e 54, § 4º; CC/2002, art. 405; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022; Lei n. 14.905/2024.Julgados relevantes citados: STJ, Súmula 608; TJRN, AC n. 0814577-52.2020.8.20.5001, Rel.

Des.

João Rebouças, Segunda Câmara Cível, j. 09/08/2024; TJRN, AC n. 0818406-80.2021.8.20.5106, Rel.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, Segunda Câmara Cível, j. 10.10.2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802357-69.2023.8.20.5113, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2024, PUBLICADO em 06/12/2024). (Grifos acrescidos).

Face o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e provimento parcial do apelo, mantendo a sentença em todos os seus termos, de maneira que deve a demandada custear o tratamento da autora conforme prescrição médica, limitando-se o eventual pagamento de profissionais fora da rede credenciada aos valores constantes na tabela praticada pela operadora de saúde.

Considerando o parcial provimento do apelo, deixo de majorar os honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Por último, digo presentes todas as matérias levantadas para fim de prequestionamento, nos termos do art. 1.025, CPC, afastando a necessidade de interposição de aclaratórios desde logo. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código.

Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Cinge-se o mérito recursal em aferir a possibilidade de reforma da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral e condenou o plano de saúde ao fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente, nos termos da inicial, incluindo a terapia do tipo psicomotricidade, bem como ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 16.236,00 (dezesseis mil, duzentos e trinta e seis reais).

Conforme previamente relatado, alega a apelante que não está obrigada ao fornecimento de método específico de tratamento e que a terapia de psicomotricidade não está elencada no rol da ANS.

Argumenta, nesse sentido, que não deve ser obrigada a ressarcir valores despendidos com tratamento que não está coberto contratualmente e que devem ser respeitados os limites contratuais para fins de reembolso de procedimentos cobertos pela rede credenciada, mas realizados fora dela.

Primeiramente, em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) (grifos acrescidos).

Nesse passo, estando a parte recorrida no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor buscam a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado através de contrato de adesão.

Ora, não se revela razoável que os tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

In casu, restou devidamente comprovado que o autor é pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com profissionais especializados em terapia com aplicação do método ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicomotricidade e fisioterapia neuromotora, conforme prescrição médica acostada.

No que concerne ao tratamento multidisciplinar pretendido, a ANS contempla estas terapias no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

A Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, dispõe sobre o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

O referido ato normativo assim estatui (verbis): Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022).

Dessa forma, a partir da entrada em vigor da RN nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, ambas da ANS, passou a ser obrigatório o fornecimento do tratamento dos usuários com transtorno do espectro autista, conforme o método ou técnica indicados pelo médico que assiste o paciente, restando superada a discussão, ao menos nessa temática, em torno da taxatividade ou não do rol da ANS.

Assim sendo, no que diz respeito especificamente ao tratamento prescrito ao autor, denominado psicomotricidade, em que pese a alegação do recorrente de que não está obrigado a fornecer tal terapia, esta, quando aplicada por profissional de saúde, deve ser oferecida pelo plano.

Conforme destacado no parecer exarado pela 6a Procuradoria de Justiça ao id 25304503, embora o serviço de psicomotricidade não esteja expressamente disposto no Anexo I da Resolução Normativa nº 469/2021-ANS, o Comunicado nº 92, de 9 de julho de 2021, da Diretoria Colegiada da ANS, permite concluir que o tratamento voltado ao desenvolvimento psicomotor está incluído no rol de serviços mínimos da saúde suplementar: […] COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que não há mais as limitações de número de sessões previstas nas Diretrizes de Utilização – DUT dos procedimentos SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL e SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, reforçando que os procedimentos que envolvem os atendimentos por FISIOTERAPEUTAS, tais como REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA e REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA já se encontram previstos no rol vigente sem nenhuma limitação de número de sessões, sendo, portanto, obrigatória a sua cobertura em número ilimitado, uma vez indicados pelo médico assistente, para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista -TEA.” É importante ressaltar que o plano de saúde não pode limitar as alternativas possíveis para o tratamento do segurado, sendo responsabilidade do médico prescrever as terapêuticas em busca da cura ou melhora da qualidade de vida do paciente.

Ainda, esta Corte de Justiça vem entendendo que os planos de saúde devem custear o tratamento/serviço de psicomotricidade, consoante o entendimento esposado nos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL, 0817191-98.2023.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/11/2024, PUBLICADO em 29/11/2024; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806953-75.2024.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 30/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0800541-73.2023.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 30/08/2024).

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Com relação à alegação do apelante de que o autor escolheu realizar o tratamento de modo particular a despeito de existirem profissionais credenciados no plano de saúde, é cediço que tal contexto, em tese, não autorizaria o reembolso do tratamento realizado em clínica particular, consoante o seguinte precedente do STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FONOAUDIOLOGIA.

REEMBOLSO DE DESPESAS.

DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3.

No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático. 4.

Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp 1888390/CE, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, Dje 16/04/2021).

Destaques acrescentados.

Isso por que caso o convênio possua, em sua rede credenciada, profissionais/serviços aptos a fornecerem o tratamento prescrito pelo médico assistente, deve o beneficiário utilizá-los, sob pena de ter que custear o pagamento dos profissionais e serviços que escolheu por sua mera liberalidade.

Por outro lado, caso a operadora não disponibilize o serviço em sua rede credenciada, ou que forneça algo justificadamente insuficiente, pode o beneficiário, em situações excepcionais, contratar profissional particular, cujo pagamento deverá ser custeado pela operadora de saúde, desde que observados os valores dos limites da tabela.

No caso em tela, o juízo de primeiro grau fixou o ressarcimento de R$ 16.236,00 (dezesseis mil duzentos e trinta e seis reais) a título de danos materiais em favor do autor, determinando, ainda, que o tratamento fosse fornecido, preferencialmente, pela rede credenciada do plano “sendo exigível o atendimento por profissionais externos somente quando o plano de saúde não dispuser de profissionais habilitados nas especialidades/métodos receitados pelo médico assistente” (ID nº 24951934, fl. 11).

Não obstante tal determinação, conforme destacado no parecer exarado pela 6a Procuradoria de Justiça (id 25304503), na decisão recorrida não houve manifestação quanto a qual parâmetro deve ser adotado no tocante a limites de reembolso em caso de prestação de serviço por profissional não integrante da rede credenciada.

Nesses casos, devem ser estritamente observados os limites dos valores pagos pelo plano de saúde a seus profissionais credenciados, sob pena de comprometer o equilíbrio econômico-financeiro e a função social do contrato.

Nessa linha é o entendimento jurisprudencial acerca da matéria.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA.

REEMBOLSO DE VALORES.

OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO.

PRECEDENTES.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 , assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2.

No caso, o entendimento adotado pelo acórdão recorrido não está ajustado às orientações estabelecidas pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, sendo de rigor a sua reforma, a fim de limitar o valor do reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) (Grifos acrescidos).

EMENTA: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PACIENTE IDOSA, PORTADORA DE PARKINSON, OSTEOPOROSE E INSUFICIÊNCIA VASCULAR NOS MEMBROS INFERIORES, QUE IMPEDEM SUA LOCOMOÇÃO.

PLEITO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO EM HOME CARE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PRETENSA REFORMA DA DECISÃO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE, E SIM DE PRERROGATIVA, DAS OPERADORAS DE SAÚDE, CONFORME CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E O QUE DISPÕE A LEI N. 9.656/1998.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA PACIENTE.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADA AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

INADMISSIBILIDADE.

COMPENSAÇÃO FIXADA DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento de fisioterapia domiciliar (home care) para a apelada, idosa e portadora de enfermidades que dificultam sua locomoção, bem como a reembolsar despesas médicas e a pagar indenização de R$ 5.000,00 por danos morais.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura para tratamento domiciliar prescrito por médico; (ii) estabelecer os limites da obrigação de reembolso dos custos do tratamento realizado fora da rede credenciada; (iii) verificar a razoabilidade do valor fixado a título de danos morais.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme art. 3º, § 2º, do CDC e Súmula 608 do STJ, de modo que as cláusulas limitativas devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.4.

A jurisprudência do STJ admite cláusulas limitativas em planos de saúde, desde que destacadas e de fácil compreensão, mas considera abusivas as cláusulas que excluem o custeio dos meios e materiais necessários para o tratamento coberto, conforme art. 54, § 4º, do CDC.5.

A Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, dispõe que o rol de procedimentos da ANS é uma referência básica, permitindo tratamentos não listados, desde que atendidos critérios de comprovação científica ou recomendação de órgãos especializados.6.

A Súmula 29 do Tribunal de Justiça local considera o home care um desdobramento do tratamento hospitalar, o que impede a limitação de cobertura pelo plano de saúde.7.

Comprovada a prescrição médica para o tratamento domiciliar, impõe-se a cobertura pelo plano de saúde, sendo desnecessária a comprovação de recomendação pela Conitec ou órgãos similares.8.

Quanto ao reembolso, a operadora deve restituir os valores gastos pela apelada até o limite da tabela de referência contratual, observando o valor que seria pago se o tratamento fosse realizado na rede credenciada.9.

O valor de R$ 5.000,00 fixado para compensação por danos morais é razoável e proporcional, considerando-se o sofrimento causado pela negativa de cobertura.10.

Os juros de mora sobre a compensação por danos morais incidem à taxa de 1% ao mês a partir da citação, até 30 de junho de 2024; a partir de 1º de julho de 2024, aplica-se a taxa SELIC, conforme Lei n. 14.905/2024.IV.

DISPOSITIVO E TESE11.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:1.

A negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico é abusiva e deve ser afastada, conforme o direito à saúde e a dignidade do consumidor.2.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada limita-se ao valor que seria pago se o procedimento fosse realizado na rede própria, conforme a tabela de referência contratual.3.

O valor da compensação por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, visando a justa reparação sem gerar enriquecimento indevido.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, e 54, § 4º; CC/2002, art. 405; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022; Lei n. 14.905/2024.Julgados relevantes citados: STJ, Súmula 608; TJRN, AC n. 0814577-52.2020.8.20.5001, Rel.

Des.

João Rebouças, Segunda Câmara Cível, j. 09/08/2024; TJRN, AC n. 0818406-80.2021.8.20.5106, Rel.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, Segunda Câmara Cível, j. 10.10.2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802357-69.2023.8.20.5113, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2024, PUBLICADO em 06/12/2024). (Grifos acrescidos).

Face o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e provimento parcial do apelo, mantendo a sentença em todos os seus termos, de maneira que deve a demandada custear o tratamento da autora conforme prescrição médica, limitando-se o eventual pagamento de profissionais fora da rede credenciada aos valores constantes na tabela praticada pela operadora de saúde.

Considerando o parcial provimento do apelo, deixo de majorar os honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Por último, digo presentes todas as matérias levantadas para fim de prequestionamento, nos termos do art. 1.025, CPC, afastando a necessidade de interposição de aclaratórios desde logo. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812010-33.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau- CEJUSC 2º GRAU Av.

Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré - Natal/RN - CEP 59.060-300 e-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673-8016- WhatsApp (84) 9.8802-5267 Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0812010-33.2021.8.20.5124 Gab.

Des(a) Relator(a): MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO APELADO: J.

G.

F.(representado por seu genitor RONNE CESAR FURLAN) Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 02/10/2024 HORA: 9h30min LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

IMPORTANTE: AS PARTES DEVEM COMPARECER AO ATO PORTANDO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.

Para participar da Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ATENÇÃO: PARA CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA HÁ NECESSIDADE DE PETIÇÃO COM PEDIDO, EXPRESSO, PARA QUE SEJA PROVIDENCIADO O CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA POR VIDEOCONFERÊNCIA.

ASSIM SERÁ POSSÍVEL RETIRAR O PROCESSO DA PAUTA E DEVOLVER AO GABINETE PARA PROSSEGUIMENTO.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)