TJRN - 0869117-11.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0869117-11.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 32935311) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de agosto de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0869117-11.2024.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo LARAH GIANETY BARREIROS GEMAQUE Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS APELAÇÃO CÍVEL Nº 0869117-11.2024.8.20.5001 APELANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRÉ MENESCAL GUEDES.

APELADO: LARAH GIANETY BARREIROS GEMAQUE ADVOGADO: ANDRÉA DE FÁTIMA SILVA DE MEDEIROS Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANO MORAL.

VALOR MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar a cobertura de cirurgias reparadoras indicadas à autora após cirurgia bariátrica, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

A autora comprovou, por meio de laudos médicos e psicológicos, a necessidade das cirurgias para recuperação da saúde física e mental, em virtude de quadro de flacidez e excesso de pele resultantes da expressiva perda de peso.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, mesmo diante de cláusula contratual de exclusão por natureza estética; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica integra o próprio tratamento da obesidade mórbida, quando demonstrado seu caráter funcional e terapêutico, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ. 4.

A cláusula contratual que exclui procedimentos estéticos deve ser interpretada restritivamente e não pode ser invocada para afastar cobertura de cirurgias com finalidade terapêutica, sob pena de violação ao direito à saúde e às normas do Código de Defesa do Consumidor. 5.

A documentação constante nos autos comprova que as cirurgias requisitadas visam reabilitação integral da autora, inclusive com impacto em sua saúde psicológica, o que afasta a tese de que seriam meros procedimentos estéticos. 6.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, sem justa causa, em afronta ao entendimento jurisprudencial pacificado, configura ato ilícito passível de reparação por danos morais, considerando o sofrimento e a angústia provocados à paciente. 7.

O valor arbitrado em R$ 5.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável diante das peculiaridades do caso, não havendo motivo para alteração. 8.

Não se configura desequilíbrio contratual a imposição da cobertura dos procedimentos cirúrgicos indicados, sendo obrigação compatível com o dever da operadora de assegurar saúde e bem-estar ao beneficiário. 9.

Os juros de mora decorrentes da condenação por danos morais devem ser contados a partir da citação, conforme o art. 405 do Código Civil, por se tratar de responsabilidade contratual.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas pós-bariátricas de natureza reparadora ou funcional, desde que indicadas por profissional habilitado e necessárias à reabilitação do paciente. 2.

Cláusula contratual que exclui cobertura para procedimentos estéticos não se aplica quando demonstrada a essencialidade médica da intervenção. 3.

A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde do beneficiário configura dano moral indenizável. 4.

Os juros de mora em indenização por danos morais decorrentes de relação contratual contam-se desde a citação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; CC, art. 405; Lei nº 9.656/98, art. 10.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP (Tema 1.069), Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 25.08.2021; TJRN, Apelação Cível nº 0803160-53.2022.8.20.5124, Des.

Ibanez Monteiro, j. 11.09.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0842698-85.2023.8.20.5001, j. 25.10.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação cível e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos nº 0869117-11.2024.8.20.5001, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e reparação por danos morais ajuizada por LARAH GIANETY BARREIROS GEMAQUE.

A decisão recorrida condenou a parte ré ao custeio de cirurgias reparadoras descritas na inicial, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais (Id 31228020), a parte apelante alegou: (a) a improcedência dos pleitos da parte autora, argumentando que os procedimentos solicitados possuem caráter estético e não reparador, não sendo obrigatórios nos termos da legislação aplicável; (b) alternativamente, a exclusão da condenação por danos morais, ou, ao menos, a redução do valor fixado, considerando os contornos fáticos do caso e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade; (c) ainda em caráter alternativo, a fixação dos juros de mora incidentes sobre os danos morais a partir do arbitramento, em conformidade com entendimento jurisprudencial.

Ao final, requereu o provimento do recurso e a reforma da sentença nos termos expostos.

Em contrarrazões (Id 31228027), a parte apelante, LARAH GIANETY BARREIROS GEMAQUE, alegou que o apelo da ré possui caráter manifestamente protelatório e requer a manutenção da sentença recorrida, negando provimento ao recurso interposto. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, dele conheço, ressaltando que se evidenciam o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 31228023).

A controvérsia dos autos envolve a obrigação da operadora de plano de saúde de cobrir procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, necessários em decorrência da perda de peso expressiva pós-cirurgia bariátrica, que resultou em excesso de pele e flacidez em diversas partes do corpo.

A autora, ora apelada, demonstrou, por meio de laudos médicos e psicológicos que tais condições causam impactos significativos na sua saúde mental e social, motivos que amparam a prescrição médica para as cirurgias reparadoras.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1069, firmou entendimento de que as cirurgias plásticas pós-bariátricas que possuem caráter funcional e reparador são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, independentemente de sua previsão no rol da ANS, quando indicadas para assegurar a saúde e funcionalidade do paciente.

O STJ fixou a seguinte tese: Tema 1.069 do STJ – Tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

No caso, a requerente comprovou, por meio de documentação médica e psicológica, a existência de um quadro clínico que envolve não apenas a flacidez de pele, mas também problemas psicológicos como baixa autoestima e ansiedade.

Esse contexto demonstra a essencialidade da cirurgia para sua reabilitação plena, afastando qualquer interpretação de que se trate de mero procedimento estético.

A recusa de cobertura, portanto, configura negativa indevida de tratamento, considerando o entendimento consolidado pelo STJ no tema repetitivo mencionado.

Cabe ressaltar que o contrato, ainda que preveja exclusão para procedimentos estéticos, não pode se sobrepor ao direito do consumidor à saúde integral, conforme assegurado pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98.

A cláusula de exclusão de cobertura para intervenções estéticas deve ser interpretada restritivamente, considerando-se abusiva quando utilizada para negar cobertura de tratamentos necessários à recuperação funcional do beneficiário.

No presente caso, ficou demonstrado que o objetivo dos procedimentos não é meramente estético, e portanto, não se aplica a exclusão contratual.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, verifico que a negativa de cobertura impôs sofrimento psicológico adicional à apelada, que, além dos desafios de saúde física, foi impactada pela frustração e ansiedade diante da negativa de tratamento recomendado para sua recuperação.

Nesse sentido, considerando a recusa de cobertura sem justa causa, especialmente em casos que envolvem a dignidade e a saúde do paciente, é devida a reparação por danos morais.

O valor arbitrado pelo Juízo a quo, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

Por fim, destaque-se que não há que falar em desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, pois a cobertura dos procedimentos solicitados, com indicação médica fundamentada, não representa ônus desproporcional à operadora.

Ao contrário, trata-se de assegurar o cumprimento do dever contratual de prover a saúde e bem-estar do beneficiário, não se justificando a invocação de questões financeiras para mitigar esse direito essencial.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO DE OBESIDADE.

COBERTURA DEVIDA.

JULGAMENTO DO TEMA 1069 PELO STJ.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803160-53.2022.8.20.5124, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 12/09/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

NATUREZA REPARADORA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

TEMA 1.069/STJ.

DANO MORAL.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE QUE DECORREU DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

OCORRÊNCIA DE DÚVIDA RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE POTIGUAR.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

A cirurgia plástica reparadora decorrente de cirurgia bariátrica, quando comprovada sua necessidade para evitar complicações médicas ou garantir a saúde do paciente, deve ser coberta pelo plano de saúde, mesmo que não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS, consoante estabelecido pelo Tema 1.069/STJ.2.

Recusa do plano de saúde que decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato não acarreta dano moral. 3.

Apelo conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842698-85.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 27/10/2024).

Registre-se que, caso a operadora do plano de saúde possua profissionais habilitados para realização dos procedimentos, não há obrigatoriedade de fornecimento fora da rede credenciada.

Com relação ao termo inicial dos juros de mora dos danos morais, tem-se que, em se tratando de relação contratual, deve ser aplicado o art. 405 do Código Civil, segundo o qual contam-se os juros de mora desde a citação, não havendo reforma a ser feita na sentença.

Diante do exposto, conheço da apelação e nego-lhe provimento, confirmando a sentença por seus próprios fundamentos.

Aplica-se a majoração prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, em 2% (dois por cento).

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 15 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.