TJRN - 0822947-25.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0822947-25.2022.8.20.5106 Polo ativo VANESSA LARISSA MATIAS MOREIRA Advogado(s): GEORGE BEZERRA FILGUEIRA FILHO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS FORA DA ÁREA DE COBERTURA.

DESCABIMENTO.

NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO EM REALIZAR EXAME EM SUA REDE CREDENCIADA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e distribuídos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente VANESSA LARISSA MATIAS MOREIRA e como parte Recorrida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Pagar c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela, promovida pela ora Apelante, julgou improcedente a pretensão autoral e condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da causa, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, suspensos, porém, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Nas razões recursais (ID 20638407), a parte demandante aduziu que não pode ficar a seu cargo toda a prova de seu direito ao reembolso, devendo a HAPVIDA comprovar que dispõe do serviço especializado, o que não teria feito durante o processamento da presente lide.

Sustentou que “o ônus da prova deve ser invertido em favor da apelante, na medida em que a parte apelada alegou em sua peça de defesa ausência de ilicitude.” Defendeu que “O plano recorrido além de não prestar algumas especialidades de exames, se escusa DE FORMA LEVIANA E FERINDO A DIGNIDADE DA PACIENTE BASTANTE AGREDIDA PELA ESTIGMA DA DOENÇÃ NEFASTA a realizar o reembolso de valores, consoante decisão acostada.” Ressaltou que “(...)o exame BIOPSIA DO COLO UTERINO foi realizado na LIGA MOSSOROENSE DE ESTUDOS E COMBATE AO CÂNCER, ao custo de R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais), e não foi reembolsado (vide decisão de indeferimento).” Por fim, requereu o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se procedente a demanda, com a condenação da recorrida ao ressarcimento integral do valor pago pela apelante, referente ao procedimento realizado fora da área de cobertura do plano de saúde (R$ 2.200,00), bem como a reparação por danos morais (R$ 10.000,00).

A parte requerida apresentou contrarrazões (ID 20638410).

O representante ministerial deixou de opinar por entender ausente o interesse público que justificaria sua intervenção. (ID 20704463) É o Relatório.

VOTO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade.

O presente recurso visa a reformar a sentença, que julgou improcedente o pedido autoral, quanto ao ressarcimento das despesas por exame realizado fora da rede credenciada da ré e reparação por danos morais.

De início, é importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CF prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

No caso presente, extrai-se que a autora, portadora de neoplasia maligna, decidiu optar por exame médico de forma particular realizado na Liga Mossoroense de Estudos e Combate ao Câncer - LMECC, com vistas à obtenção de melhores resultados, tendo despendido o montante de R$ 2.200,00 (dois mil e duzentos reais), buscando, por meio da presente demanda, o ressarcimento de tal valor pela operadora de plano de saúde.

Defende a parte Apelante a tese de que detém direito ao reembolso de forma integral do valor despendido para tratamento de sua enfermidade fora da rede credenciada, razão pela qual pleiteia a reforma do julgado.

Não merece amparo a irresignação da Recorrente.

Isto porque a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, não obstante subsistir obrigação da operadora de plano de saúde em efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, ainda que ausente qualquer urgência/emergência, tal devolução deverá ocorrer dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes.

Sobre a matéria, colaciono o seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA.

NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Precedentes do STJ. 2.

No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1828503 PR 2019/0219515-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/02/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/03/2020) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

AUSÊNCIA.

RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA.

MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL.

PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ.

PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1.

Ação ajuizada em 28/9/2012.

Recurso especial interposto em 30/6/2016.

Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2.

O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3.

O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019)(grifos acrescidos) Impende registrar que, na hipótese vertente, faz-se mister respeitar os limites impostos no contrato entabulado entre as partes, a fim de resguardar o equilíbrio financeiro e atuarial da operadora de plano de saúde, posto que restou evidente que a realização do exame fora da rede credenciada do plano de saúde foi decisão exclusiva da autora.

Ademais, sequer houve a solicitação de realização desse exame na rede credenciada pelo plano, inexistindo, consequentemente, qualquer negativa.

Como bem alinhado na sentença pelo magistrado de origem: “Os autos se ressentem da prova de haver a autora realizado requerimento perante à ré, postulando o custeio ou autorização do tratamento médico antes de ter procurado o atendimento na rede particular.

Tampouco há suporte probatório que respalde a narrativa autoral dos prepostos da ré terem-na indicado a rede particular para a prestação do serviço de que necessitava naquele momento.

Atente-se, por fim, haver a autora requerido o julgamento antecipado da lide, optando por não produzir outras provas que não as já existentes nos autos, o que conduz, pois, a conclusão de ter optado pela contratação do serviço na rede particular.” Destarte, não merece reparo o julgado.

Isto posto, conheço e nego provimento à Apelação Cível.

Em consequência, majoro a verba honorária para o percentual de 12% do valor da causa, a teor do art. 85, § 11, do CPC, cuja exigibilidade fica suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 23 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0822947-25.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 23-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de outubro de 2023.