TJRN - 0815360-70.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815360-70.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS, HERMANO GADELHA DE SA, YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA Polo passivo J.

B.

D.

C.

Advogado(s): CINTHIA CAROLINE LUIZ DO NASCIMENTO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER À CRIANÇA COM TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

NEGATIVA ABUSIVA.

INDICAÇÃO DA MÉDICA ASSISTENTE.

DECISÃO DE URGÊNCIA MANTIDA.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto em face de decisão que determinou à operadora do plano de saúde o fornecimento de terapia multidisciplinar pelo método Denver à criança com transtorno global do desenvolvimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Saber se a parte recorrente é obrigada a fornecer o tratamento multidisciplinar objeto dos autos.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer terapia multidisciplinar pelo método Denver à pessoa com transtorno global do desenvolvimento quando prescrita pelo(a) médico(a) assistente, mesmo que não contida no Rol da ANS.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 4.

Recurso instrumental conhecido e desprovido, prejudicado o agravo interno.

Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa nº 465/2021-ANS, art. 6º, §4.

Jurisprudência relevante citada: AI 0814086-71.2024.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 18/02/2025; AI 0803856-67.2024.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, j. 13/08/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em consonância com o parecer da Drª Sayonara Café de Melo, 14ª Procuradora de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, julgando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal proferiu decisão (Id orig. 132629255) no Processo nº 0858577-98.2024.8.20.5001, ajuizado por J.B. de C. (representada pelo genitor), determinando à Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico que autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar pelo método Denver conforme prescrição médica.

Inconformada, a ré interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 27773658) alegando que não é obrigada a disponibilizar analista comportamental porque o serviço não está acobertado pelo contrato, nem integra o Rol de Procedimentos da ANS, daí pediu a reforma do decidido.

Prolatada decisão (Id 28126225) indeferindo o pleito suspensivo.

A cooperativa protocolou agravo interno (Id 28691909) reforçando os argumentos apresentados no instrumental.

Intimada, a recorrida não contra-arrazoou (Id 29702885).

A Drª Sayonara Café de Melo, 14ª Procuradora de Justiça, opinou (Id 29792330) pelo conhecimento e desprovimento do inconformismo. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo.

O cerne da irresignação reside em saber se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer terapia multidisciplinar indicada pela médica assistente, notadamente com disponibilização de analista comportamental.

No caso, não vislumbro viável o acolhimento da pretensão recursal, pois a neuropediatra que acompanha a agravante, criança de 3 (três) anos com atraso de fala, agitação psicomotora, dificuldade no sono e suspeita de transtorno do espectro autista (TEA), prescreveu (Id orig. 129841561) tratamento multidisciplinar com “profissional da psicologia comportamental que faça intervenção com o método Denver (por 10-15 horas semanais, de acordo com a avaliação da equipe responsável), além de fonoaudióloga que atue com pessoas com autismo (3x/semana) mantendo uma só profissional”.

Então, mostra-se abusiva a negativa da operadora do plano de saúde sob o equivocado argumento da não obrigação de disponibilizar pessoas que não tenham profissão regulamentada, até porque a indicação sequer diz respeito a assistentes terapêuticos, muito menos em ambiente escolar e domiciliar, como consta na petição recursal, tendo sido referenciado no documento médico, na verdade, o “profissional da psicologia”.

Nessas condições, a empresa demandada é obrigada a disponibilizar o tratamento prescrito, porquanto a Resolução Normativa nº 465/2021-ANS (com redação dada pela RN nº 539/2022) dispõe o seguinte: Art. 6º.

Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º.

Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º.

Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º.

Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Julgando casos assemelhados, esta CORTE POTIGUAR decidiu: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

OBRIGATORIEDADE.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra decisão da Juíza de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que deferiu tutela antecipada para determinar que a operadora de plano de saúde forneça, autorize e custeie tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, terapia Denver, psicologia (TCC) e terapia nutricional.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob a alegação de excesso na carga horária; e (ii) definir se a negativa de cobertura se justifica pelo fato de os procedimentos não estarem expressamente previstos no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ, devendo ser interpretados em favor do consumidor, especialmente no que tange à garantia da assistência à saúde. 4.

A negativa de cobertura com fundamento na ausência de previsão expressa no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol possui caráter exemplificativo, conforme estabelecido pela Lei nº 14.454/2022. 5.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina a cobertura obrigatória dos métodos prescritos para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, cabendo ao plano de saúde garantir atendimento por profissional apto a executar o método indicado pelo médico assistente. 6.

Não cabe à operadora de plano de saúde limitar ou modificar a prescrição médica, sendo do profissional responsável a indicação do tratamento adequado à condição do paciente. 7.

A alegação de excesso na carga horária prescrita pelo médico não encontra respaldo suficiente nos autos, pois a decisão recorrida considerou laudo médico que evidenciou a necessidade do tratamento intensivo. 8.

A parte recorrente não apresentou elementos probatórios suficientes para afastar os fundamentos da decisão agravada, razão pela qual o recurso deve ser desprovido.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura dos tratamentos prescritos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme Lei nº 14.454/2022. 2.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS ou modificar o tratamento indicado pelo médico assistente. 3.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura dos métodos terapêuticos indicados para o tratamento do TEA, sem limitação de sessões.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 3º, §2º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0807358-82.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 21.12.2022. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814086-71.2024.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISMO (TEA).

TUTELA ANTECIPARA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

NÃO ACOLHIMENTO DA PRETENSÃO RECURSAL.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ABA/DENVER – 10 HORAS SEMANAIS, FONOAUDIOLOGIA (ESPECIALIZADA EM LINGUAGEM) – 2 VEZES POR SEMANA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA – 2X POR SEMANA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803856-67.2024.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 15/08/2024) Resta evidente, ainda, o risco de dano inverso, pois o não fornecimento do serviço trará sérios prejuízos ao desenvolvimento da criança.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso instrumental, restando prejudicado o agravo interno. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 12 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815360-70.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo Interno em Agravo de Instrumento nº 0815360-70.2024.8.20.0000 DESPACHO Intimar a agravada para em 15 (quinze) dias apresentar contrarrazões ao agravo interno.

Depois, vista ao Ministério Público para emissão de parecer.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, - de 1467/1468 ao fim, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0815360-70.2024.8.20.0000 Agravante: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Leidson Flamarion Torres Matos, Hermano Gadelha de Sá e Yago Renan Licarião de Souza Agravada: J.B. de C. (representada pelo genitor) Advogada: Cinthia Caroline Luiz do Nascimento DECISÃO O Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal proferiu decisão (Id orig. 132629255) no Processo nº 0858577-98.2024.8.20.5001, ajuizado por J.B. de C. (representada pelo genitor), determinando à Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico que autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento multidisciplinar pelo método Denver conforme prescrição médica.

Inconformada, a ré interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 27773658) alegando que não é obrigada a disponibilizar analista comportamental porque o serviço não está acobertado pelo contrato, nem integra o Rol de Procedimentos da ANS, daí pediu a reforma do decidido. É o relatório.

DECIDO.

A concessão do efeito suspensivo está condicionada à presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No caso, não vislumbro configurados os requisitos acima destacados, pois a neuropediatra que acompanha a agravante, criança de 3 (três) anos com atraso de fala, agitação psicomotora, dificuldade no sono e suspeita de transtorno do espectro autista (TEA), prescreveu (Id orig. 129841561) tratamento multidisciplinar com “profissional da psicologia comportamental que faça intervenção com o método Denver (por 10-15 horas semanais, de acordo com a avaliação da equipe responsável), além de fonoaudióloga que atue com pessoas com autismo (3x/semana) mantendo uma só profissional”.

Então, mostra-se abusiva a negativa da operadora do plano de saúde sob o equivocado argumento da não obrigação de disponibilizar pessoas que não tenham profissão regulamentada, até porque a indicação sequer diz respeito a assistentes terapêuticos, muito menos em ambiente escolar e domiciliar, como consta na petição recursal, tendo sido referenciado no documento médico, na verdade, o “profissional da psicologia”.

Nessas condições, a empresa demandada é obrigada a disponibilizar o tratamento prescrito, porquanto a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS dispõe o seguinte: Art. 6º.

Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º.

Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º.

Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º.

Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Resta evidencie, ainda, o risco de dano inverso, pois o não fornecimento do serviço trará sérios prejuízos ao desenvolvimento da criança.

Diante do exposto, ausentes os requisitos legais, indefiro o efeito suspensivo.

Intimar a recorrida para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias.

Depois, ao Ministério Público para opinar.

Desembargador Cláudio Santos Relator em substituição

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0815360-70.2024.8.20.0000 DESPACHO A agravante recolheu o preparo recursal de R$ 241,21 (duzentos e quarenta e um reais e vinte e um centavos), quando o correto é R$ 253,78 (duzentos e cinquenta e três reais e setenta e oito centavos), conforme Portaria nº 1.984, de 30 de dezembro de 2022.

Diante disso, nos termos do art. 1.007, §2º, do Código de Processo Civil, intimar a recorrente para complementar o valor no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de deserção.

Findo o prazo, conclusos.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora