TJRN - 0819933-23.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0819933-23.2023.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 33212223) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 26 de agosto de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0819933-23.2023.8.20.5001 Polo ativo T.

G.

G.

D.

Q. e outros Advogado(s): RICARDO CESAR GOMES DA SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RECURSO DE APELAÇÃO.

TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA.

MÉTODO PEDIASUIT.

AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS.

CARÁTER EXPERIMENTAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

LEGALIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou improcedente o pedido autoral de autorização e custeio de tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit para paciente diagnosticado com paralisia cerebral (CID G80) e epilepsia (CID G40), conforme laudo médico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, diante da ausência de evidências científicas robustas sobre sua eficácia e da existência de alternativas terapêuticas convencionais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: A escassez de evidências científicas sobre a eficácia superior do método Pediasuit em relação às terapias convencionais é atestada por notas técnicas do Conselho Nacional de Justiça (e-NatJus).

O Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio do Parecer nº 14/2018, posiciona-se no sentido de que não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considera o método Pediasuit como tratamento de caráter experimental, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, nos termos do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998.

Inexistem nos autos provas suficientes que atestem a ineficácia dos tratamentos fisioterápicos convencionais e intensivos para o caso concreto.

A existência de substituto terapêutico no rol da ANS, aliada à ausência de comprovação de superioridade do método pleiteado, autoriza a negativa de cobertura, conforme a ressalva contida no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: Dispositivo: Recurso de Apelação conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: A operadora do plano de saúde não é obrigada a custear o tratamento de fisioterapia pelos métodos Pediasuit ou Therasuit, por seu caráter experimental e por não haver evidência científica de sua superioridade em relação às terapias convencionais.

A recusa de cobertura é legítima quando há substituto terapêutico eficaz, seguro e aprovado no rol da ANS, e não há comprovação da ineficácia do tratamento convencional para o quadro clínico do paciente.

Dispositivos e Jurisprudência Relevante: Dispositivos Relevantes Citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, VII e § 13.

Jurisprudência Relevante Citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.052.273/DF, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023.

STJ, AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023.

STJ, EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

CFM, Parecer nº 14/2018.

CNJ, e-NatJus, Nota Técnica nº 9666/2020 e Nota Técnica nº 26873/2021 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, por maioria de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso de Apelação, nos termos do voto divergente do Juiz Convocado João Pordeus, que passa a integrar o acórdão.

Vencido o Desembargador Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por T.

G.

G.

D.

Q em face de sentença proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, em autos da Ação de Obrigação de Fazer promovida em desfavor da UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pleito inicial.

No mesmo dispositivo, condenou a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, restando suspensa a exigibilidade considerando a concessão da justiça gratuita.

Nas razões recursais (Id 26844746), o apelante alega que possui diagnóstico de encefalopatia crônica infantil não evolutiva e transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit, conforme prescrição médica.

Aduz que a conduta da demandada em negar a cobertura do tratamento solicitado, por entender não estar dentro do rol previsto na ANS e por inexistir previsão contratual é ilícita.

Ressalta que as terapias denominadas Therasuit e Pediasuit foram reconhecidos pelo Conselho Federal de Fisioterapia, sendo normatizada oficialmente pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO.

Defende a caracterização do dano moral indenizável.

Finaliza requerendo o provimento do recurso para reformar a sentença no sentido de julgar procedente os pleitos iniciais.

Nas contrarrazões (Id 26844748), a apelada aduz que o método pediasuit não possui comprovação científica.

Diz que a patologia do beneficiário pode ser tratada por meio de diversos outros tipos de terapias, constantes do Rol de Procedimentos da ANS, sem a necessidade do uso de Pediasuit, Therasuit ou qualquer outro não englobado no rol, principalmente quando esta espécie de tratamento deve ser afastada por não contar com eficácia comprovada e, sobretudo, por estar fora dos eventos de cobertura obrigatória.

Discorre sobre a configuração do Pediasuit enquanto órtese.

Cita a taxatividade do rol da ANS.

Termina postulando pelo desprovimento do apelo.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 7ª Procuradoria de Justiça, em parecer de Id 27699922, opinou pelo conhecimento e provimento do apelo. É o relatório.

VOTO Adoto o Relatório exarado pelo Relator.

O cerne da controvérsia recursal cinge-se em verificar o acerto da sentença que julgou improcedente a pretensão autoral consistente na autorização e custeio de fisioterapia pelo método pediasuit, nos termos do laudo médico acostado à inicial.

Inicialmente, no que concerne, especificamente, ao método PediaSuit, tem-se por relevante esclarecer a escassez das evidências científicas acerca da sua eficácia ou superioridade em relação às terapêuticas convencionais, conforme se infere das diversas notas técnicas constantes do banco de dados e-NatJus, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), v.g., a Nota Técnica nº 9666, de 10/08/2020, e a Nota Técnica nº 26873, de 11/02/2021, cuja conclusão, em ambos, foi desfavorável ao uso do protocolo PediaSuit em pacientes diagnosticados com paralisia cerebral (G80) e Epilepsia (G40).

Outrossim, cabe ressaltar que o Conselho Federal de Medicina (CFM), ainda no ano de 2018, emitiu o PARECER CFM Nº 14/2018, reforçando que, no momento, “não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos”.

Nessa linha, à míngua de evidência científica a conferir lastro ao protocolo PediaSuit, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afastaria a obrigação de cobertura pelos planos de saúde: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MÉTODOS PEDIASUIT E THERASUIT.

CUSTEIO.

RECUSA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023), orientação seguida pelo Tribunal a quo. 2.

Estando o acórdão impugnado conforme à jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ.

Ademais, "encontrando-se o aresto de origem em sintonia à jurisprudência consolidada nesta Corte, a Súmula 83 do STJ serve de óbice ao processamento do recurso especial, tanto pela alínea 'a' como pela alínea 'c', a qual viabilizaria o reclamo pelo dissídio jurisprudencial" (AgInt nos EDcl no AREsp n. 741.863/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/4/2020). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.052.273/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO.

METÓDO PEDIASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA.

OUTRAS TERAPIAS.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

MATÉRIA DE PROVA.

RETORNO DOS AUTOS. 1.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998).

Precedentes. 2.

No julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedentes. 3.

Constatada a ausência de elementos incontroversos nos autos que demonstrem, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, impõe-se o retorno do feito ao tribunal de origem para que, com base nos fatos e nas provas da causa, a apelação seja julgada conforme os parâmetros elaborados pela Segunda Seção. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Logo, em que pese à recomendação médica, inexistem provas suficientes nos autos a atestar que o tratamento fisioterápico pelos métodos tradicionais e intensivos não alcançaria o objetivo almejado.

Em outras palavras, não há elementos suficiente que permitam concluir pela ineficácia da fisioterapia convencional, de sorte que, em havendo substituto terapêutico e não estando comprovada a superioridade do método PediaSuit, há de se observar a ressalva contida no § 13, do art. 10, da Lei 9.656/98.

Pelo exposto, pedindo vênia ao Relator, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo-se incólume a sentença vergastada. É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema Juiz Convocado João Pordeus Redator p/ Acórdão VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do apelo.

Cinge-se o mérito recursal em analisar a legalidade da negativa do plano de saúde quanto ao tratamento Pediasuit prescrito pelo médico assistente do autor, ora apelante.

Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo.

O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente.

O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso em exame, verifica-se que é indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado.

Compulsando os autos, verifica-se que há indicação do médico assistente para o fornecimento do tratamento, conforme documentação acostada à peça vestibular.

A parte demandada defende que a patologia do beneficiário pode ser tratada por meio de diversos outros tipos de terapias, constantes do Rol de Procedimentos da ANS.

Ocorre que tal argumento é insuficiente para elidir o pleito autoral, pois deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, conforme julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

INDENIZAÇÃO.

VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3.

Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 4.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 5.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ.

Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 6.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7.

Agravo interno não provido (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021 – Destaques acrecidos).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AMPLITUDE DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSTICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA.

RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. "ASTREINTES".

REVISÃO DO VALOR.

SÚMULA 7/STJ.

AUSÊNCIA DE MANIFESTA EXORBITÂNCIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por dano moral, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamentos (Venetoclax e Pozaconazol) prescritos para o tratamento de sua doença (Leucemina Mielóide Aguda - LMA). 2.

A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 3.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplástico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4.

A alteração da conclusão do Tribunal local e o consequente acolhimento da tese recursal que pleiteia a redução do montante das astreintes demandariam o reexame dos fatos e das provas dos autos, providência vedada na via estreita do recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ.

Tal óbice, conforme assentado por esta Corte Superior, somente comporta temperamentos quando se trata de valor manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no particular. 5.

Agravo interno no recurso especial não provido (AgInt no REsp 1920817/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021 – Grifo intencional).

Registre-se que o fato de não ter previsão no rol da ANS, não é motivo hábil a autorizar a recusa do fornecimento do tratamento, sobretudo considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da limitação.

Ademais, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022 – que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98 – restou expresso o dever de cobertura dos tratamentos/procedimentos não inseridos rol da agência reguladora, desde que observado pelo menos um dos requisitos imposto nos incisos I e II do § 13º, art. 10, do referido diploma legal.

Eis o que dispõe o novo regramento legal: "§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resolução normativa da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras e seguradoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

A comprovação eficácia do tratamento é evidenciada tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito, ônus atribuído a operadora de saúde por força do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, exemplificativa, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Especificamente quanto ao tratamento solicitado nos autos – Pediasuit, esta Corte de Justiça já se pronunciou: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPOSTO PELOS MÉTODOS PEDIASUIT E PADOVAN.

PROCEDIMENTOS NEGADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE.

SENTENÇA QUE OBRIGOU O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR OS TRATAMENTOS.

INCONFORMISMO DA UNIMED.

ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

INVIABILIDADE DA TESE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

DISCUSSÃO QUE DEVE SER ANALISADA POR UMA VISÃO MAIS AMPLA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR FIXADO DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSOS CONHECIDO E DESPROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL 0805961-88.2020.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/02/2024, PUBLICADO em 11/02/2024 – Destaque acrescido).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA DA DEMANDA.

INFANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

REQUERIMENTO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA PEDIASUIT PRESCRITA POR MÉDICO.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

INCLUSÃO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

PREENCHIDOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA MEDIDA DE URGÊNCIA.

REFORMA DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0808719-03.2023.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023 – Grifo nosso).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU AO PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZE E/OU CUSTEIE A TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA INTENSIVA COM PEDIASUIT.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NÃO ACOLHIMENTO.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITE O MEIO ADEQUADO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. 2.

A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 3.

Resguarda-se o direito do agravado à terapia nutricional, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador. 4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810623-58.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/12/2023, PUBLICADO em 18/12/2023 – Realce proposital).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MENOR DIAGNOSTICADO COM MICROCEFALIA.

CRISES EPILÉPTICAS.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

TRATAMENTO E INSUMOS QUE NÃO PODEM SOFRER LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DA FORMA PRESCRITA PELO PROFISSIONAL MÉDICO DO PACIENTE.

TERAPIA PEDIASUIT.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA E SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814050-97.2022.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/08/2023, PUBLICADO em 16/08/2023 – Grifo não constante no original).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA INFANTIL NÃO EVOLUTIVA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA CONTINUIDADE DA TERAPIA PEDIASUIT.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO PEDIASUIT QUE DEVE SER COBERTO PELA DEMANDADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804978-52.2023.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 01/08/2023 – Destaque acrescido).

EMENTA: CONSTITUCIONAL.

ADMINISTRATIVO.

REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PACIENTE MENOR CARENTE E PORTADOR DE MICROCEFALIA (CID Q02) E PARALISIA CEREBRAL (CID 10G80.9).

INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

OBRIGAÇÃO CONSTITUCIONAL AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE DO CIDADÃO.

PRECEDENTES DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL E DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. - Nos termos do art. 196 da Constituição Federal, a saúde é direito de todos e dever do Estado, o que impõe ao Poder Público a obrigação de fornecer gratuitamente, às pessoas desprovidas de recursos financeiros, o tratamento necessário e efetivo para sua saúde. - O Sistema Único de Saúde é financiado pela União, Estados-membros, Distrito Federal e Municípios, sendo solidária a responsabilidade dos referidos entes no cumprimento dos serviços públicos de saúde prestados à população. - Conhecimento e desprovimento do Apelo e do reexame necessário (APELAÇÃO CÍVEL 0107159-40.2018.8.20.0001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/10/2021, PUBLICADO em 12/10/2021 – Realce proposital).

Desta feita, pelas razões expostas, a ilegalidade da negativa do plano de saúde resta demonstrada, impondo-se a reforma da sentença quanto a este ponto para condenar a parte ré a autorizar o tratamento prescrito pelo médico do autor.

Noutro quadrante, cumpre perquirir acerca da ocorrência do dano moral no caso concreto, decorrente do defeito na prestação do serviço. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

No caso em apreço, observa-se que a parte autora necessitou de tratamento médico buscando a manutenção de sua saúde, o que foi indevidamente negado pela operadora de plano de saúde, devendo a sentença ser reformada para reconhecer a ocorrência de dano moral.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos arestos infra: EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA DIREITA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA/APELANTE.

IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE FUNDAMENTANDO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

DIREITO DA CONSUMIDORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA REFORMADA.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA (AC 0820506-03.2019.8.20.5001, Dr.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 29/01/2021 – Realce proposital).

EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE REJEIÇÃO HUMORAL.

LAUDO MÉDICO.

NECESSIDADE DA PACIENTE FAZER USO DO MEDICAMENTO RITUXIMAB.

TRATAMENTO NEGADO.

ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

DANO MORAL MANTIDO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES (AC 0829858-19.2018.8.20.5001, Dr.

MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Maria Neize de Andrade, ASSINADO em 23/02/2021 – Grifo nosso).

Sobre o quantum indenizatório, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano, examinando-se a conduta da parte vitimada e do causador do gravame, analisando, ainda, as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador da lesão, e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exacerbada.

Assim sendo, o valor do dano moral deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), vez que se mostra compatível com os danos morais ensejados, consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, atendendo, pois, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença no sentido de julgar procedentes os pleitos iniciais condenando o réu a autorizar o tratamento prescrito pelo médico do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). É como voto.

Natal/RN, 3 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0819933-23.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 03-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0819933-23.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 27-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0819933-23.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de maio de 2025.