TJRN - 0858912-54.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0858912-54.2023.8.20.5001 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES RECORRIDO: B.

F.

D.

F.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30980406) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 30291942): Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e pelo autor, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao demandante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas afastando os danos morais.

O autor recorreu requerendo condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A operadora de saúde, por sua vez, apelou pela improcedência da ação, alegando que o tratamento foi disponibilizado conforme as diretrizes da ANS e o contrato firmado entre as partes.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura integral ao tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com TEA; (ii) estabelecer se uma negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde deve cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar do TEA, conforme prescrição médica, independentemente das limitações contratuais ou do rol de procedimentos da ANS, que possui natureza exemplificativa. 4.

A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determinam a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA, sem restrição quanto ao número de sessões. 5.

O STJ consolidou o entendimento no sentido de que os planos de saúde podem definir quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar os tratamentos indicados pelos profissionais de saúde para enfermidades abrangidas pelo contrato. 6.

A negativa de cobertura caracteriza o ato ilícito, pois impõe ao consumidor obstáculo indevido ao acesso à assistência médica necessária, frustrando a expectativa contratual e violando o dever de boa-fé objetiva. 7.

O dano moral é configurado in re ipsa, pois a recusa da operadora de plano de saúde obrigou o autor a acionar o Poder Judiciário para garantir um direito fundamental, gerando angústia e sofrimento. 8.

O valor da indenização deve observar os princípios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado em R$ 5.000,00, com correção monetária a partir do julgamento e juros de mora desde a citação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso do autor parcialmente provido para condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Teses de julgamento: 1.

O plano de saúde deve cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitações de sessões e independentemente da previsão no rol da ANS. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura ato ilícito e gera dano moral in re ipsa, passível de indenização.

A priori, verifico que uma das matérias nele suscitada, relativa à “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento” é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1295).

De outra sorte, verifico que outra matéria suscitada no mesmo recurso diz respeito à definição acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, que é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos – Tema 1365/STJ.

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo das matérias perante o STJ. À Secretaria Judiciária, observe-se a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ – OAB/CE 16.470.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 9/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0858912-54.2023.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 20 de maio de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidor da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0858912-54.2023.8.20.5001 Polo ativo B.

F.

D.

F.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e pelo autor, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, determinando que o plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao demandante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas afastando os danos morais.

O autor recorreu requerendo condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A operadora de saúde, por sua vez, apelou pela improcedência da ação, alegando que o tratamento foi disponibilizado conforme as diretrizes da ANS e o contrato firmado entre as partes.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura integral ao tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com TEA; (ii) estabelecer se uma negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde deve cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar do TEA, conforme prescrição médica, independentemente das limitações contratuais ou do rol de procedimentos da ANS, que possui natureza exemplificativa. 4.

A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determinam a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA, sem restrição quanto ao número de sessões. 5.

O STJ consolidou o entendimento no sentido de que os planos de saúde podem definir quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar os tratamentos indicados pelos profissionais de saúde para enfermidades abrangidas pelo contrato. 6.

A negativa de cobertura caracteriza o ato ilícito, pois impõe ao consumidor obstáculo indevido ao acesso à assistência médica necessária, frustrando a expectativa contratual e violando o dever de boa-fé objetiva. 7.

O dano moral é configurado in re ipsa, pois a recusa da operadora de plano de saúde obrigou o autor a acionar o Poder Judiciário para garantir um direito fundamental, gerando angústia e sofrimento. 8.

O valor da indenização deve observar os princípios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado em R$ 5.000,00, com correção monetária a partir do julgamento e juros de mora desde a citação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso do autor parcialmente provido para condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Teses de julgamento: 1.

O plano de saúde deve cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitações de sessões e independentemente da previsão no rol da ANS. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário configura ato ilícito e gera dano moral in re ipsa, passível de indenização.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao apelo da operadora de saúde e, em contrapartida, conhecer e dar provimento parcial ao recurso do autor, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e B.

F.

DE F., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido indenizatório nº 0858912-54.2023.8.20.5001, julgou parcialmente procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos (Id. 29292455): (...) Assim, ainda que se reconheça no presente caso a ilegitimidade da negativa em custear a integralidade do tratamento, como a conduta da demandada foi resultado de dúvida sobre a cobertura do método a ser aplicado, não se verifica ofensa aos deveres anexos do contrato, sendo, portanto, a negativa da ré inapta a ensejar violação de direitos imateriais, pelo que improcede a pretensão indenizatória.

III – DISPOSITIVO Por todo o exposto, confirmo a tutela de urgência deferida liminarmente e julgo procedente em parte a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do que rege o artigo 487, I, do CPC.

Em consequência, determino que a demandada continue custeando a totalidade do tratamento necessário para o infante, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, nos exatos termos da prescrição médica, na própria rede credenciada.

Havendo sucumbência recíproca, a parte promovente arcará com 30% (trinta por cento) das custas e honorários, ficando a ré responsável pelo percentual restante (70% - setenta por cento).

Arbitro os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte demandante.

Resta suspensa a exigibilidade do ônus da sucumbência da parte autora em face da justiça gratuita deferida.

O autor ajuizou a demanda para garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar essencial ao seu desenvolvimento, incluindo Terapia ABA, prescrito pelo médico assistente.

Argumentou que a negativa injustificada da operadora de saúde violou seus direitos fundamentais, requerendo indenização por danos morais.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a continuidade do tratamento conforme prescrição médica, mas afastou a condenação por danos morais, sob o argumento de que havia "dúvida razoável" quanto à obrigatoriedade da cobertura.

Irresignado, o autor interpôs apelação, requerendo a reforma da sentença para a condenação da operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00.

A operadora de saúde, por sua vez, recorreu sustentando que o tratamento foi disponibilizado conforme as diretrizes da ANS e o contrato firmado entre as partes, pugnando pela improcedência da ação.

Ao final, pugnou que o recurso fosse conhecido e provido, nos termos da fundamentação apresentada.

Contrarrazões apresentadas pelo autor (Id 29292468).

Sem contrarrazões pela parte ré, consoante certidão de Id.

Instado a se pronunciar, o Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso da Hapvida e pelo provimento parcial do apelo do autor, para reconhecer o dano moral sofrido e fixar a indenização em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (Id. 29407694). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das apelações cíveis.

Constatando que as teses apresentadas pelos 02 (dois) recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta.

A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente a demanda para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a terapêutica prescrita ao autor, consoante laudo médico (Id. 29292374), mas deixou de condenar em danos morais, deve ser reformada.

Quanto à irresignação da Hapvida não merece acatamento.

Inicialmente, no que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar.

Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, sem limitação no número de sessões em ambiente clínico, o qual deverá ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°.

Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°.

Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Vejamos ementas de arestos do STJ nesse sentido, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

A Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao agravar sua aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado.

Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023.) Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NESTE PONTO.

ATO ILÍCITO EVIDENCIADO.

DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA.

REFORMA DO JULGADO QUANTO AO MONTANTE ARBITRADO.

RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823283-29.2022.8.20.5106, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

CRIANÇA COM AUTISMO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR SUSCITADA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843750-24.2020.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 25/02/2022, PUBLICADO em 03/03/2022) Assim sendo, a negativa da operadora de saúde mostra-se indevida, não merecendo reparo a sentença a quo quanto à determinação do custeio das despesas com o tratamento solicitado, conforme laudo médico anexado aos autos.

De outra forma, tendo ocorrido a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, merecendo reforma a sentença quanto a esse aspecto, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Portanto, há um ato ilícito, um dano e um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar.

Quanto ao montante indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

No caso concreto, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo interposto pela Hapvida e, em contrapartida, pelo conhecimento e provimento da apelação cível apresentada pelo autor, a fim de reformar a sentença e reconhecer o dano moral sofrido pelo demandante no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária (IPCA – Lei n.º 14.905/2024) a partir deste julgado e juros de mora (Selic com a dedução do IPCA já aplicado) desde a citação.

Em razão da reforma da sentença, os ônus sucumbenciais deverão ser integralmente suportados pela operadora de saúde, no importe fixado pelo magistrado a quo. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 1 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0858912-54.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 01-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0858912-54.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.