TJRN - 0860272-92.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0860272-92.2021.8.20.5001 Polo ativo ENZO GABRIEL RODRIGUES PINHEIRO DA COSTA Advogado(s): CLAUDIO HENRIQUE FERNANDES RIBEIRO DANTAS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ODONTOLÓGICO COM SEDAÇÃO.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que indeferiu pedido de custeio de tratamento odontológico com sedação fora da rede credenciada, formulado por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deficiência visual e retinoblastoma. 2.

A parte autora alegou que os profissionais credenciados pela operadora do plano de saúde não realizam o procedimento necessário, requerendo a contratação e o custeio de cirurgião-dentista especializado. 3.

Sentença de improcedência fundamentada na ausência de comprovação de urgência ou emergência, bem como na inexistência de prova de negativa de atendimento por profissionais credenciados.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear tratamento odontológico com sedação fora da rede credenciada, considerando: (i) a ausência de comprovação de urgência ou emergência, nos termos do art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1998; (ii) a inexistência de prova de negativa de atendimento por profissionais credenciados; e (iii) a ausência de previsão contratual para cobertura de atendimento com sedação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 prevê o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas em casos de urgência ou emergência, o que não foi comprovado no caso concreto. 2.

Não há nos autos prova de negativa de atendimento por profissionais credenciados à operadora do plano de saúde, sendo insuficiente a mera alegação da parte autora. 3.

O contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para atendimento odontológico com sedação, limitando-se à cobertura mínima de cirurgias orais menores realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral, conforme art. 12, IV, da Lei nº 9.656/1998. 4.

A sentença recorrida não merece reparos, pois está em conformidade com a legislação aplicável e com os elementos probatórios constantes dos autos.

IV.

DISPOSITIVO 5.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, IV e VI, e 35-C, I e II; CPC, arts. 98, § 3º, e 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1539725/DF, Rel.

Min.

Og Fernandes, Corte Especial, j. 19.02.2020.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Apelação Cível interposta por Enzo Gabriel Rodrigues Pinheiro da Costa, representado por sua genitora, Terezinha Rodrigues de Melo, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos nº 0860272-92.2021.8.20.5001, em ação proposta contra Amil Assistência Médica Internacional S/A.

A sentença recorrida julgou improcedente a demanda, condenando o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa em razão da concessão da assistência judiciária gratuita.

Nas razões recursais, o apelante sustentou: (a) a necessidade de custeio de honorários de cirurgião-dentista especializado no atendimento de autistas, em razão de sua condição de saúde, que inclui transtorno do espectro autista, deficiência visual e retinoblastoma no olho direito; (b) a inexistência de profissionais credenciados pela ré aptos a realizar o procedimento odontológico com sedação, conforme indicado por seu quadro clínico; (c) a urgência do tratamento, considerando os riscos de agravamento do quadro de saúde; (d) a violação ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde, previstos na Constituição Federal; e (e) o cabimento da indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela ré.

Ao final, requereu a reforma da sentença para que sejam acolhidos os pedidos formulados na inicial (Id. 29415590).

Em contrarrazões, a parte apelada, Amil Assistência Médica Internacional S/A, defendeu: (a) a inexistência de comprovação de que não há profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento solicitado; (b) a ausência de cobertura contratual para atendimento odontológico com sedação, conforme previsto no instrumento contratual e na legislação aplicável; (c) a inexistência de urgência ou emergência que justifique a contratação de profissionais não credenciados; e (d) a improcedência do pedido de indenização por danos morais, considerando que a negativa de cobertura está amparada pela legislação e pelo contrato firmado entre as partes.

Ao final, requereu a manutenção da sentença recorrida (Id. 29415592).

A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pela manutenção da sentença, sob o fundamento de que não há elementos nos autos que comprovem a inexistência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento solicitado, bem como pela ausência de urgência ou emergência que justifique a contratação de profissionais não credenciados (Id. 31108967). É o relatório.

A parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e deficiência visual, bem como encontrava-se acometido de retinobalastoma no olho direito, quando, em 16/10/2021, foi diagnosticado com odontalgia, gengivite e cáries dentárias (id nº 29415282, nº 29415283 e nº 29415286).

Em decorrência do quadro clínico, foi encaminhado para avaliação odontológica especializada com sedação para abordagem cirúrgica, por apresentar “grandes componentes de agitação e auto agressividade”, conforme descreveu o laudo médico anexado (id nº 29415286).

Considerando a necessidade de cirurgião dentista habilitado, a parte autora indicou que “todos os cirgurgiões-dentistas credenciados pela querelada informaram que não realizam o procedimento”.

Assim, a parte demandante requereu a imediata contratação e o custeio de honorários de cirurgião-dentista especializado no atendimento de autistas para a avaliação e o tratamento da parte autora.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

O art. 12 da Lei nº 9.656/1998 prevê que, apenas excepcionalmente, em casos de urgência e de emergência, quando não for possível a utilização de médicos da rede credenciada, a empresa deverá se responsabilizar, mediante o reembolso, pelas despesas médicas, limitada aos preços e serviços por ela prestados.

De acordo com a redação legal da norma: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (grifo nosso) Pode-se observar da legislação aplicável que incumbe à operadora do plano de saúde o custeio de procedimentos em local não credenciado desde que haja comprovação do 1) caráter de urgência ou emergência (cuja definição se encontra presente no art. 35-C, I e II[1] da mencionada lei) e da 2) impossibilidade de se proceder com a utilização dos serviços fornecidos pela operadora.

A análise do processo evidencia que não há qualquer indicativo de que o procedimento requisitado pela parte demandante (recorrente) é emergencial dentro do quadro de saúde apresentado, inclusive, esse foi o fundamento utilizado pelo magistrado para respaldar o indeferimento da tutela de urgência requerida (id nº 29415571) e a sua manutenção em agravo de instrumento (id nº 29415576).

A empresa demandada também indicou que há profissionais credenciados à rede e que poderiam efetuar o procedimento de que necessita a parte autora, somado ao fato de que não há prova de que os médicos cooperados, por exemplo, recusaram o desempenho da cirurgia solicitada pela parte demandante.

Embora a parte autora tenha afirmado que não logrou êxito ao tentar obter a prestação de serviço com profissional credenciado, não há qualquer demonstração dessa negativa no processo, bem como de que não há profissionais credenciados à operadora que realizem o procedimento nos moldes descritos pelo odontologista.

Não consta sequer declaração de qualquer clínica eventualmente procurada a indicar a impossibilidade de realização do procedimento requisitado.

Ademais, importa consignar que, mesmo que tais demonstrações estivessem presentes nos autos, seria necessária a análise acerca dos critérios de urgência e de emergência, que não foram observados diante do contexto fático probatório presente nessa demanda.

Adiciona-se, ainda, que, de acordo com o contrato entabulado entre as partes, não há previsão de cobertura de atendimento com sedação e, por fim, o art. 12, IV da Lei nº 9.656/98, ao dispor sobre tratamento odontológico, preconiza que a cobertura mínima abrange a cobertura de cirurgias orais menores (ambiente ambulatorial e sem anestesia geral).

Logo, pelos fundamentos apresentados, não assiste razão à parte apelante e, portanto, a sentença não merece reparos.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e por majorar os honorários sucumbenciais de 15% para 17% (AgInt nos EREsp 1539725/DF), aplicando o disposto no art. 98, § 3º do CPC.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão (art.1.026, § 2º do CPC).

Data de registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Natal/RN, 30 de Junho de 2025.