TJRN - 0818313-07.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0818313-07.2024.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo F.

L.

N.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, determinou o custeio, inclusive fora da rede credenciada, de tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapias específicas, dentre as quais ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial Ayres, psicologia cognitivo-comportamental, terapia nutricional e psicopedagogia, por tempo determinado e, posteriormente, por tempo indeterminado.

A agravante alegou ausência de comprovação científica de superioridade das terapias prescritas, existência de estrutura suficiente na rede credenciada e impacto financeiro desproporcional.

Requereu efeito suspensivo ao recurso e reforma da decisão agravada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando houver prescrição médica específica; (ii) estabelecer se a ausência de previsão expressa no rol da ANS afasta a obrigação de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal, impõe às operadoras de planos de saúde o dever de garantir o acesso aos tratamentos necessários, nos limites contratuais e das normativas da ANS, desde que haja prescrição médica idônea. 4.

A indicação médica detalhada e a urgência do tratamento multidisciplinar justificam a concessão da tutela, especialmente diante do risco de agravamento do quadro clínico do menor e da necessidade de garantir seu desenvolvimento e inclusão. 5.

O rol da ANS tem natureza exemplificativa, não sendo apto a restringir tratamentos prescritos por profissional habilitado e necessários à preservação da saúde e da dignidade do paciente. 6.

A alegação de impacto financeiro, desacompanhada de demonstração concreta de comprometimento da estabilidade econômica da operadora, não prevalece sobre o direito à saúde do beneficiário, especialmente criança com TEA. 7.

A existência de estrutura na rede credenciada não afasta a obrigação de custeio quando comprovada, por profissional técnico, a inadequação dessa rede frente às necessidades específicas do paciente.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência e a inadequação da rede disponibilizada. 2.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não afasta, por si só, a obrigação de cobertura de tratamentos indicados por profissional habilitado e voltados à preservação da saúde e da dignidade do paciente. 3.

O impacto financeiro alegado pela operadora, sem comprovação de comprometimento de sua higidez econômica, não é suficiente para afastar a obrigação de custeio imposta judicialmente.

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6º e art. 196; RN ANS n. 539/2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência n. 0876179-05.2024.8.20.5001, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante custeasse tratamento multidisciplinar ao agravado, F.

L.

DE N.

DA S., portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Aduziu a agravante que a decisão de primeiro grau ordenou o custeio das terapias solicitadas, incluindo terapia ABA (dez horas por semana), fonoaudiologia (três vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial Ayres (duas vezes por semana), psicologia cognitivo-comportamental (duas vezes por semana), terapia nutricional (uma vez por semana) e psicopedagogia (duas vezes por semana), mesmo fora da rede credenciada, até o dia 20 de dezembro de 2024, no instituto "Cubo Mágico", e, após essa data, em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado.

Apontou que a decisão desconsidera a estrutura já disponibilizada pela rede credenciada, que inclui profissionais capacitados para atender às necessidades do agravado dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Resolução Normativa n. 539/2022.

Alegou, ainda, que os métodos e técnicas exigidos pela decisão, como a terapia ABA e o acompanhamento psicopedagógico, carecem de comprovação científica de superioridade em relação aos tratamentos já ofertados.

Alegou, também, que o cumprimento da ordem judicial, conforme determinado, implica custos elevados e irreversibilidade prática, gerando impacto financeiro desproporcional e colocando em risco o equilíbrio contratual e financeiro da operadora.

Por fim, pugnou pela concessão de efeito suspensivo ao agravo para sustar os efeitos da decisão agravada até julgamento definitivo do recurso, bem como pela sua reforma, com a consequente revogação da tutela antecipada deferida.

Decisão de indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id 28771025).

Contrarrazões apresentadas no Id 29354880.

Instada a se pronunciar, a Oitava Procuradoria de Justiça deixou de opinar no feito por não ser hipótese de intervenção do Ministério Público (Id 29549813). É o relatório.

VOTO Conheço do recurso.

Conforme relatado, a agravante alegou que a decisão agravada apresenta impacto financeiro elevado e irreversibilidade prática, além de não considerar os tratamentos já disponibilizados pela rede credenciada, os quais seriam adequados ao caso.

Afirmou, ainda, ausência de comprovação científica de superioridade das terapias determinadas judicialmente em relação às técnicas já ofertadas pela operadora, especialmente a terapia ABA e o acompanhamento psicopedagógico.

No caso em análise, o direito à saúde é assegurado pela Constituição Federal, sendo dever do Estado, lato sensu, e das operadoras de saúde garantir o acesso a tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do indivíduo, conforme previsão contratual e normativa, incluindo a observância das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão de primeiro grau fundamentou-se na comprovação médica da necessidade do tratamento multidisciplinar para o agravado, diagnosticado com TEA, considerando que as terapias prescritas integram um plano terapêutico indicado por especialista.

Além disso, reconheceu-se a urgência do tratamento para evitar agravamento do quadro clínico e promover a inclusão e desenvolvimento do menor.

No que se refere à alegação de ausência de superioridade científica das terapias determinadas judicialmente em relação às ofertadas pela operadora, entendo que tais argumentos não são suficientes, neste momento processual, para afastar a presunção de veracidade das alegações médicas apresentadas, sobretudo diante da especialidade do profissional que prescreveu o tratamento.

Ademais, o entendimento consolidado nos tribunais pátrios é no sentido de que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não se prestando a excluir a cobertura de tratamentos que, embora não expressamente previstos, sejam indicados por profissional habilitado e voltados à preservação da saúde e da dignidade do paciente.

A ausência do tratamento indicado pode comprometer o desenvolvimento e a qualidade de vida do agravado, considerando-se a relevância das terapias no manejo do TEA.

O impacto financeiro alegado pela agravante, por sua vez, não se mostra suficiente, por si só, para afastar a obrigação de cobertura imposta judicialmente, notadamente diante da ausência de demonstração de comprometimento da higidez econômica da operadora.

Por fim, é importante frisar que a operadora de saúde possui meios de gestão financeira e jurídica para discutir eventuais adequações da cobertura, sem prejuízo à manutenção das terapias prescritas por profissional habilitado e tidas como necessárias ao tratamento da criança.

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 15 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0818313-07.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 15-04-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 10 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0818313-07.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: F.

L.

N.

D.

S.

RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência n. 0876179-05.2024.8.20.5001, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante custeasse tratamento multidisciplinar ao agravado, F.

L.

DE N.

DA S., portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Aduziu a agravante que a decisão de primeiro grau ordenou o custeio das terapias solicitadas, incluindo terapia ABA (dez horas por semana), fonoaudiologia (três vezes por semana), terapia ocupacional com integração sensorial Ayres (duas vezes por semana), psicologia cognitivo-comportamental (duas vezes por semana), terapia nutricional (uma vez por semana) e psicopedagogia (duas vezes por semana), mesmo fora da rede credenciada, até o dia 20 de dezembro de 2024, no instituto "Cubo Mágico", e, após essa data, em outra clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado.

Apontou que a decisão desconsidera a estrutura já disponibilizada pela rede credenciada, que inclui profissionais capacitados para atender às necessidades do agravado dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Resolução Normativa n. 539/2022.

Alegou, ainda, que os métodos e técnicas exigidos pela decisão, como a terapia ABA e o acompanhamento psicopedagógico, carecem de comprovação científica de superioridade em relação aos tratamentos já ofertados.

Alegou, também, que o cumprimento da ordem judicial, conforme determinado, implica custos elevados e irreversibilidade prática, gerando impacto financeiro desproporcional e colocando em risco o equilíbrio contratual e financeiro da operadora.

Por fim, pugnou pela concessão de efeito suspensivo ao agravo para sustar os efeitos da decisão agravada até julgamento definitivo do recurso, bem como pela sua reforma, com a consequente revogação da tutela antecipada deferida. É o relatório.

Conheço do recurso.

Conforme relatado, a agravante requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sustentando, em síntese, que a decisão agravada apresenta impacto financeiro elevado e irreversibilidade prática, além de não considerar os tratamentos já disponibilizados pela rede credenciada, os quais seriam adequados ao caso.

Alegou, ainda, ausência de comprovação científica de superioridade das terapias determinadas judicialmente em relação às técnicas já ofertadas pela operadora, especialmente a terapia ABA e o acompanhamento psicopedagógico.

O pedido de concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento está condicionado à demonstração concomitante da probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (periculum in mora), nos termos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

No caso em análise, o direito à saúde é assegurado pela Constituição Federal, sendo dever do Estado, lato sensu, e das operadoras de saúde garantir o acesso a tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do indivíduo, conforme previsão contratual e normativa, incluindo a observância das diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão de primeiro grau fundamentou-se na comprovação médica da necessidade do tratamento multidisciplinar para o agravado, diagnosticado com TEA, considerando que as terapias prescritas integram um plano terapêutico indicado por especialista.

Além disso, reconheceu-se a urgência do tratamento para evitar agravamento do quadro clínico e promover a inclusão e desenvolvimento do menor.

Quanto ao fumus boni iuris, os argumentos da agravante acerca da inexistência de superioridade científica das terapias determinadas judicialmente em relação às ofertadas pela operadora não são suficientes, neste momento processual, para afastar a presunção de veracidade das alegações médicas apresentadas.

Além do mais, o entendimento predominante nos tribunais brasileiros é no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, não excluindo a cobertura de tratamentos necessários e devidamente prescritos por profissional habilitado, desde que destinados a garantir a saúde e a dignidade do usuário.

Sobre o periculum in mora, a ausência do tratamento indicado pode comprometer o desenvolvimento e a qualidade de vida do agravado, considerando-se a relevância das terapias no manejo do TEA.

O impacto financeiro alegado pela agravante, por sua vez, não possui, neste momento, elementos probatórios suficientes para justificar a suspensão da eficácia da decisão.

Por fim, vale destacar que o deferimento do efeito suspensivo importaria grave risco de dano irreparável ao agravado, comprometendo a finalidade essencial do direito à saúde, que é a proteção da vida e da dignidade humana.

Por outro lado, a operadora de saúde possui meios de gestão financeira e jurídica para discutir eventuais ajustes no curso do processo, sem prejuízo à manutenção da tutela deferida.

Diante do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante.

Intime-se a parte agravada para, querendo, responder ao presente agravo de instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias.

Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.

Após, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal, data da assinatura no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7