TJRN - 0800274-25.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. do Juiz Convocado Dr.

Luiz Alberto na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0800274-25.2025.8.20.0000.

AGRAVANTE: V.

G.

D.

L.

R.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES RELATOR: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO DESPACHO Considerando a interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, com fundamento no § 2º do art. 1.023 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo legal.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800274-25.2025.8.20.0000 Polo ativo V.

G.

D.

L.

R.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA DO PLANO.

DECISÃO MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorize e custeie o tratamento prescrito ao beneficiário, preferencialmente na rede credenciada, e, na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, com reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde. 2.

Pretensão recursal da parte agravante busca assegurar o custeio integral do tratamento em rede privada, desconsiderando os valores da tabela do plano de saúde para fins de reembolso.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em definir se o beneficiário do plano de saúde tem direito ao reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada, independentemente dos valores previstos na tabela do plano.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A decisão agravada guarda razoabilidade ao assegurar o tratamento prescrito ao beneficiário em sua integralidade, preferencialmente na rede credenciada, com aplicação da tabela interna do plano em caso de realização do tratamento fora da rede credenciada. 5.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o reembolso integral das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestadores credenciados e urgência ou emergência do procedimento. 3.

No caso concreto, não há elementos que demonstrem circunstância excepcional apta a justificar o direito ao reembolso integral, considerando que o plano de saúde autorizou e agendou o tratamento na rede credenciada, conforme prescrição médica. 4.

As alegações da parte recorrente, confrontadas com o quadro probatório, não são suficientes para justificar a reforma da decisão de primeiro grau.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 5.

Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "1.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada do plano de saúde deve observar os limites da tabela interna do plano, salvo em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestadores credenciados e urgência ou emergência do procedimento." _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.021, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2352307/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por maioria de votos, em harmonia com o parecer ministerial, em conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto do relator.

Vencido parcialmente o Des.

Cornélio Alves.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por V.

G. de L.

R. da S. em face de decisão do Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 0801537-27.2025.8.20.5001 promovida em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, que deferiu a “tutela de urgência requerida, apenas no sentido de determinar à demandada que autorize/arque com o tratamento da autora, por tempo indeterminado, na forma e quantidade prescritas: Fonoaudiologia especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS e multigestos – 3h por semana; terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e AVDs – 2h por semana; psicomotricidade – 2h por semana; psicopedagogia – 2h por semana; terapia nutricional – 1h por semana; psicologia ABA – 15h por semana e musicoterapia – 2x por semana (ID 139993613 – página 28), em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela, sob pena de adoção de medidas coercitivas para garantir a efetividade da Decisão”.

Nas razões recursais (Id 28842471), discorre sobre o diagnóstico de autismo, sendo necessário seu encaminhamento para tratamento multidisciplinar, consistente de Fonoaudiologia especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS e multigestos – 3h por semana; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e AVDs – 2h por semana; Psicomotricidade – 2h por semana; Psicopedagogia – 2h por semana; Terapia nutricional – 1h por semana; Psicologia ABA – 15h por semana e Musicoterapia – 2x por semana.

Alega que, muito embora tenha sido deferida a tutela de urgência na origem, houve equívoco ao limitar o valor de seu custeio ao parâmetro da tabela do plano de saúde.

Reputa impossível o estabelecimento de limitação à responsabilidade do plano de saúde, especialmente tendo por parâmetro tabela interna de preços.

Argumenta sobre a necessidade de custeio integral e direto dos tratamentos perante o prestador, ante o diagnóstico específico e prescrição médica própria.

Pretende a atribuição do efeito ativo ao presente recurso, para que seja determinado o custeio integral do tratamento pelo plano de saúde, mediante pagamento direto ao fornecedor.

No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Em decisão de Id 28865042, foi indeferido o pleito liminar.

Nas contrarrazões (Id 29311216), a parte agravada destaca que possui rede credenciada apta para realizar o acompanhamento do menor.

Acrescenta que todos os atendimentos buscados pelo beneficiário foram devidamente prestados na medida de cobertura garantida.

Esclarece que quando um consumidor contrata um plano de saúde fica ciente de que seus atendimentos se darão junto à rede credenciada/contratada/referenciada, não podendo se eximir de buscar tais profissionais, sob qualquer justificativa.

Menciona que “O caso em tela, trata-se, tão somente, da vontade da parte adversa em realizar atendimentos de forma particular, em clínica não credenciada à esta Operadora, com profissionais de sua preferência, o que não deve prosperar, sobretudo pelo fato da existência de rede apta, profissional habilitado e disponíveis de forma ILIMITADA.” Cita que “A legislação condiciona a possibilidade do reembolso atribuído ao valor de tabela utilizado pela Operadora e não com base no valor apresentado pela parte autora de forma unilateral.” Por fim, requer o desprovimento do agravo.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 14ª Procuradoria de Justiça, opina pelo conhecimento e desprovimento do agravo (Id 29464364). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

No caso dos autos, pretende a parte recorrente que seja reformada, em parte, a decisão agravada para determinar que a agravada deve promover o custeio integral do tratamento deferido em rede particular, mediante pagamento direto ao fornecedor, pela indisponibilidade de prestadores em sua rede credenciada.

Dos autos, verifico que o pleito da parte agravante não merece prosperar.

Do decisum agravado observa-se que a tutela de urgência requerida foi deferida, apenas no sentido de determinar à demandada que autorize/arque com o tratamento da autora, por tempo indeterminado, na forma e quantidade prescritas, em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos na tabela do plano de saúde.

Nas razões recursais, observa-se que a pretensão recursal busca apenas assegurar o custeio integral dos tratamentos, desconsiderando-se os valores da tabela do plano de saúde para fins de reembolso.

Contudo, não há nos autos qualquer elemento que permita a reforma da decisão agravada, vez que não restou demonstrada a probabilidade do direito da parte agravante, neste momento processual, tendo em vista que se observa que a decisão de primeiro grau diligenciou no sentido de assegurar ao beneficiário a integralidade do tratamento prescrito pelo seu profissional médico assistente, preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde.

Assim, em respeito aos limites do contrato firmado entre as partes, a obrigação cuja garantia de cobertura se pretende deve ser, precipuamente, cumprida através da rede credenciada, com aplicação dos valores internos do sistema da operadora.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO.

AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.

CABIMENTO.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA. 1 .

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2 .

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3 .

Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4 .

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2352307 SP 2023/0131870-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024) Destarte, entendo que a decisão proferida na origem guarda razoabilidade, na medida em que assegura o tratamento prescrito para o usuário do plano de saúde em sua integralidade e em conformidade com a natureza e características da contratação, devendo ser disponibilizo, preferencialmente na rede credenciada, aplicando-se a tabela interna do plano em caso de o seu usuário não querer fazer uso desta.

Ademais, vale ressaltar, como registrado no parecer ministerial, que “a Operadora ré indicou que procedeu com a autorização e agendamento do tratamento nos termos da liminar e da prescrição médica dentro da sua rede credenciada (id. nº 29311217), de sorte que não se observa, ao menos neste momento processual, circunstância excepcional apta a justificar o direito ao reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário com o tratamento fora da rede credenciada, devendo ser deferido o direito ao reembolso nos limites da tabela do plano de saúde, caso opte pela realização do tratamento com profissionais não credenciados à operadora ré” (Id 29464364 - Pág. 6/7).

Nestes termos, depreende-se que as alegações da parte recorrente em confronto com o quadro probatório, não são suficientes para imprimir convencimento diverso daquele firmado em primeiro grau de jurisdição.

Desta feita, considerando que não há lastro probatório suficiente a revelar que a integralidade dos tratamentos e terapias não possam ser realizados na rede credenciada pelo plano de saúde, a decisão deve ser mantida.

Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido.

Agravo interno prejudicado. É como voto.

Natal/RN, 30 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202): 0800274-25.2025.8.20.0000.

AGRAVANTE: V.

G.

D.

L.

R.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RELATOR: DES.

EXPEDITO FERREIRA.

DESPACHO Considerando a interposição de agravo interno, intime-se a parte agravada, com fundamento no § 2º do art. 1.021 do Código de Processo Civil, para manifestar-se sobre o recurso, no prazo de quinze dias.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Expedito Ferreira Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0800274-25.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: V.

G.

D.

L.

R.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Relator: DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por V.

G. de L.

R. da S. em face de decisão proferida nos autos do processo n.º 0801537-27.2025.8.20.5001, que deferiu a “tutela de urgência requerida, apenas no sentido de determinar à demandada que autorize/arque com o tratamento da autora, por tempo indeterminado, na forma e quantidade prescritas: Fonoaudiologia especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS e multigestos – 3h por semana; terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e AVDs – 2h por semana; psicomotricidade – 2h por semana; psicopedagogia – 2h por semana; terapia nutricional – 1h por semana; psicologia ABA – 15h por semana e musicoterapia – 2x por semana (ID 139993613 – página 28), em ambiente exclusivamente clínico, na rede credenciada e, apenas na sua ausência ou impossibilidade, em rede privada, estando os valores do reembolso limitados aos dispostos em sua tabela, sob pena de adoção de medidas coercitivas para garantir a efetividade da Decisão”.

Em suas razões (ID 28842471), discorre sobre o diagnóstico de autismo, sendo necessário seu encaminhamento para tratamento multidisciplinar, consistente de Fonoaudiologia especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS e multigestos – 3h por semana; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres e AVDs – 2h por semana; Psicomotricidade – 2h por semana; Psicopedagogia – 2h por semana; Terapia nutricional – 1h por semana; Psicologia ABA – 15h por semana e Musicoterapia – 2x por semana.

Argumenta que, muito embora tenha sido deferida a tutela de urgência na origem, houve equívoco ao limitar o valor de seu custeio ao parâmetro da tabela do plano de saúde.

Reputa impossível o estabelecimento de limitação à responsabilidade do plano de saúde, especialmente tendo por parâmetro tabela interna de preços.

Argumenta sobre a necessidade de custeio integral e direto dos tratamentos perante o prestador, ante o diagnóstico específico e prescrição médica própria.

Pretende a atribuição do efeito ativo ao presente recurso, para que seja determinado o custeio integral do tratamento pelo plano de saúde, mediante pagamento direto ao fornecedor.

No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento. É o que importa relatar.

Presentes os requisitos de admissibilidade genéricos e específicos exigidos pela lei processual civil, conheço do presente recurso.

Quanto ao requerimento liminar de suspensividade, possível de apreciação em razão do que disciplina o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, imprescindível se faz observar se restaram demonstrados os requisitos legais que autorizam sua concessão.

Observa-se que a pretensão recursal busca apenas assegurar o custeio integral dos tratamento, desconsiderando-se os valores da tabela do plano de saúde para fins de reembolso.

Observo que a decisão de primeiro grau diligenciou no sentido de assegurar ao beneficiário a integralidade do tratamento prescrito pelo seu profissional médico assistente, preferencialmente na rede credenciada pelo plano de saúde, estando, pelo menos a princípio, preservado o direito tutelado no juízo de origem.

Ainda sob a mesma perspectiva, em juízo preliminar e próprio do presente instante de cognição inicial, entendo, em respeito aos limites do contrato firmado entre as partes, que a obrigação cuja garantia de cobertura se pretende deve ser, precipuamente, cumprida através da rede credenciada, com aplicação dos valores internos do sistema da operadora.

Ademais, conforme já decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (AgInt no REsp n. 2.021.343/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 8/7/2024).

Desta feita, pelo menos a princípio, entendo que a decisão proferida na origem guarda razoabilidade, na medida em que assegura o tratamento prescrito para o usuário do plano de saúde em sua integralidade e em conformidade com a natureza e características da contratação, devendo ser disponibilizo, preferencialmente na rede credenciada, aplicando-se a tabela interna do plano em caso de o seu usuário não querer fazer uso desta.

Registre-se, ademais, que para o momento, não há lastro probatório suficiente a revelar que a integralidade dos tratamentos e terapias não possam ser realizados na rede credenciada pelo plano de saúde, de sorte a permitir ao julgador flexibilizar referida regra apriorística.

Por tais razões, pelo menos a princípio, percebe-se que o conjunto probatório formado no atual agravo não é suficiente para demonstrar a plausibilidade das argumentações expendidas pela parte recorrente, não sendo o presente quadro probatório hábil a desconstituir o entendimento expendido pelo juízo de primeira instância, ou mesmo suprimir seus efeitos, ainda que precariamente.

Inexistindo plausibilidade nas argumentações recursais, torna-se prescindível o exame do periculum in mora, por se tratarem de requisitos concorrentes.

Ante o exposto, indefiro o pedido de suspensividade.

Remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador EXPEDITO FERREIRA Relator