TJRN - 0800082-92.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800082-92.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo PEDRO LEVI AZEVEDO SILVA Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

MÉTODO ABA.

PSICOPEDAGOGIA.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a operadora do plano de saúde autorizasse e custeasse o tratamento terapêutico indicado para a paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em determinar a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico, com a utilização de métodos específicos para o tratamento do TEA, incluindo a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e psicopedagogia.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, sendo exigido que as cláusulas sejam interpretadas conforme as disposições consumeristas, especialmente no que diz respeito à obrigação de fornecer cobertura integral para tratamentos médicos prescritos, com base no princípio da boa-fé objetiva. 4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que trata da cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, estabelece a obrigatoriedade da operadora em oferecer atendimento pelo método indicado pelo médico assistente, o que inclui o tratamento com método ABA, reconhecido pela literatura científica como padrão ouro para o tratamento do TEA. 5.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde devem cobrir as sessões de psicoterapia, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões, quando se tratar do tratamento de TEA, conforme diretrizes da ANS e evidências científicas. 6.

Embora a psicopedagogia não seja considerada uma especialidade médica, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, com base em resoluções do Conselho Federal de Psicologia e reconhecimento do Ministério do Trabalho, passou a admitir que a psicopedagogia seja incluída nas coberturas obrigatórias de planos de saúde, especialmente quando voltada para o tratamento do TEA.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso desprovido.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por PEDRO LEVI AZEVEDO SILVA, menor representado por sua genitora Elida dos Santos Azevedo (0882156-75.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 16ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar que a Hapvida Assistência Médica autorize e dê CONTINUIDADE com o custeio de todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na ausência de prestador apto, em rede particular, com reembolso dentro da tabela do plano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico assistente Neuropediatra do Autor de acordo com o laudo médico mais recente (ID 137899298), até indicação de alta, da seguintes terapias: Psicoterapia – 2h por semana; Psicopedagogia – 2h por semana; Psicomotricidade – 2h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Terapeuta ocupacional com Integração sensorial; Terapia ABA – 20h por semana sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor total de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais)”.

Alega que: “há várias metodologias e técnicas, apoiadas em evidências científicas, capazes de contribuir – efetivamente – no tratamento do TEA”; “a análise das documentações anexas e argumentos aqui consignados, o usuário possui à sua disposição profissionais aptos a desenvolverem o tratamento requerido, formado por equipe multidisciplinar, que, possui plena capacidade técnica para atender os pacientes com o TEA, dentro de sua liberdade profissional pautada em evidências científicas”; “resta disponibilizado junto à rede credenciada atendimento com os profissionais almejados pelo menor representado, portanto, não há justificativa plausível para se desqualificar o atendimento ofertado pela Operadora ou obrigar o Plano de Saúde a custear atendimentos particulares, escolhidos de forma unilateral, de modo que, a revogação da liminar ora deferida, configura-se como medida necessária “; “o beneficiário tem disponível tratamento com Psicólogo, no entanto, o Psicopedagogo não está incluído nesta prestação, simplesmente, por tratar-se de um profissional da área da educação.”; “acaso não seja deferido pleito acima no tocante o indeferimento do custeio do atendimento em prestador de livre escolha, requer que, para fins de resguardar valores e princípios de extrema relevância, a exemplo da segurança jurídica, legalidade, estabilidade da jurisprudência e a garantia da reversibilidade da medida, suplica-se que nenhum valor seja bloqueado ou levantado sem obedecer aos limites da tabela de referência da Operadora de Saúde, propiciando o cumprimento do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do agravo de instrumento.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.

Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde.

A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e interação social.

A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado.

O método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA está contemplado no Rol da ANS, na sessão de psicoterapia.

Contrariamente à linha argumentativa adotada no recurso, há evidências científicas quanto ao método ABA para o atendimento de crianças com TEA, sendo, inclusive, o tratamento considerado padrão ouro na literatura médica mundial e também no Ministério da Saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, com base na mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde, entende ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.

Em relação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/15, observa-se que a parte recorrente alegou genericamente sua violação, sem demonstrar, de forma clara, como o acórdão teria incorrido em omissão, contradição ou obscuridade, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF. 2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

Precedentes.

Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023).

PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

COBERTURA DEVIDA.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA INADMISSÍVEIS.

SÚMULA N. 168/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde. 3.

No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ. 4.

Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt nos EREsp n. 1.914.956/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 5/12/2022).

O Superior Tribunal de Justiça passou a entender como obrigatório o fornecimento de sessões de psicopedagogia para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois a atuação do profissional é reconhecida pelo Ministério do Trabalho e a atividade é considerada especialidade da psicologia.

Cito o precedente: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. [...] 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

Diante da recente orientação jurisprudencial, deve ser admitido o custeio do tratamento psicopedagógico pelas operadoras de plano de saúde, notadamente em relação aos pacientes portadores do Transtorno do Espectro Autista, como é o caso.

Por isso, não há o que rever na decisão agravada.

Por fim, a agravante carece de interesse recursal para restringir o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, já que a pretensão foi assegurada na decisão agravada.

O juiz afirmou: “(...) dê CONTINUIDADE com o custeio de todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na ausência de prestador apto, em rede particular, com reembolso dentro da tabela do plano de saúde (...)”.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 17 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800082-92.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 17-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0800082-92.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: PEDRO LEVI AZEVEDO SILVA Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DECISÃO Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por PEDRO LEVI AZEVEDO SILVA, menor representado por sua genitora Elida dos Santos Azevedo (0882156-75.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 16ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar que a Hapvida Assistência Médica autorize e dê CONTINUIDADE com o custeio de todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na ausência de prestador apto, em rede particular, com reembolso dentro da tabela do plano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico assistente Neuropediatra do Autor de acordo com o laudo médico mais recente (ID 137899298),até indicação de alta, da seguintes terapias: Psicoterapia – 2h por semana; Psicopedagogia – 2h por semana; Psicomotricidade – 2h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Terapeuta ocupacional com Integração sensorial; Terapia ABA – 20h por semana sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor total de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais)”.

Alega que: “há várias metodologias e técnicas, apoiadas em evidências científicas, capazes de contribuir – efetivamente – no tratamento do TEA”; “a análise das documentações anexas e argumentos aqui consignados, o usuário possui a sua disposição profissionais aptos a desenvolverem o tratamento requerido, formado por equipe multidisciplinar, que, possui plena capacidade técnica para atender os pacientes com o TEA, dentro de sua liberdade profissional pautada em evidências científicas”; “resta disponibilizado junto à rede credenciada atendimento com os profissionais almejados pelo menor representado, portanto, não há justificativa plausível para se desqualificar o atendimento ofertado pela Operadora ou obrigar o Plano de Saúde a custear atendimentos particulares, escolhidos de forma unilateral, de modo que, a revogação da liminar ora deferida, configura-se como medida necessária “; “o beneficiário tem disponível tratamento com Psicólogo, no entanto, o Psicopedagogo não está incluído nesta prestação, simplesmente, por tratar-se de um profissional da área da educação.”; “acaso não seja deferido pleito acima no tocante o indeferimento do custeio do atendimento em prestador de livre escolha, requer que, para fins de resguardar valores e princípios de extrema relevância, a exemplo da segurança jurídica, legalidade, estabilidade da jurisprudência e a garantia da reversibilidade da medida, suplica-se que nenhum valor seja bloqueado ou levantado sem obedecer aos limites da tabela de referência da Operadora de Saúde, propiciando o cumprimento do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.

Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde.

A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e interação social.

A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado.

O método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA está contemplado no Rol da ANS, na sessão de psicoterapia.

Contrariamente à linha argumentativa adotada no recurso, há evidências científicas quanto ao método ABA para o atendimento de crianças com TEA, sendo, inclusive, o tratamento considerado padrão ouro na literatura médica mundial e também no Ministério da Saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, com base na mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde, entende ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.

Em relação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/15, observa-se que a parte recorrente alegou genericamente sua violação, sem demonstrar, de forma clara, como o acórdão teria incorrido em omissão, contradição ou obscuridade, o que atrai, por analogia, o óbice da Súmula 284/STF. 2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

Precedentes.

Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023).

PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

COBERTURA DEVIDA.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA INADMISSÍVEIS.

SÚMULA N. 168/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde. 3.

No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ. 4.

Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt nos EREsp n. 1.914.956/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 5/12/2022).

Em situações anteriores, havia manifestado o entendimento de que a psicopedagogia, por não se tratar de especialidade médica, fugia à finalidade e ao objeto do contrato de plano de saúde.

Por isso a operadora não seria obrigada a custear as sessões respectivas.

O Superior Tribunal de Justiça passou a entender como obrigatório o fornecimento de sessões de psicopedagogia para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, pois a atuação do profissional é reconhecida pelo Ministério do Trabalho e a atividade é considerada especialidade da psicologia.

Cito o precedente: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. [...] 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

Diante da recente orientação jurisprudencial, deve ser admitido o custeio do tratamento psicopedagógico pelas operadoras de plano de saúde, notadamente em relação aos pacientes portadores do Transtorno do Espectro Autista, como é o caso.

Por isso, não há o que rever na decisão agravada.

Por fim, a agravante carece de interesse recursal para restringir o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, já que a pretensão foi assegurada na decisão agravada.

O juiz afirmou: “(...) dê CONTINUIDADE com o custeio de todo o tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na ausência de prestador apto, em rede particular, com reembolso dentro da tabela do plano de saúde (...)”.

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 16ª Vara Cível de Natal.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

A seguir, vista à Procuradoria de Justiça.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 13 de janeiro de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora