14/08/2025 00:00

Intimação

Gabinete do Des.

Amílcar Maia Embargos de Declaração em Apelação Cível/Agravo de Instrumento nº 0804072-64.2023.8.20.5108 DESPACHO Nos termos do artigo 1.023, §2º, do CPC, intime-se o(a) embargado(a) para, querendo, manifestar-se sobre os Embargos de Declaração opostos pela parte autora/ré, no prazo legal.

Após, com ou sem pronunciamento, retornem os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator
03/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804072-64.2023.8.20.5108 Polo ativo FRANCISCO EDSON DA COSTA e outros Advogado(s): MAGALY DANTAS DE MEDEIROS Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

TRATAMENTO MÉDICO.

ROL DA ANS.

FOTOFERÊSE EXTRACORPÓREA.

LINFOMA NÃO HODGKIN DE CÉLULAS T.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

REQUISITOS EXCEPCIONAIS PREENCHIDOS.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por FRANCISCO EDSON DA COSTA, determinando o custeio do tratamento de fotoferêse extracorpórea, necessário ao tratamento de linfoma não Hodgkin de células T.

A sentença confirmou liminar que bloqueou valores da ré para custear as sessões junto à clínica prestadora.

Após a interposição do recurso, houve o falecimento do autor, sendo habilitados seus herdeiros como sucessores no polo ativo.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se entidade de autogestão em saúde é obrigada a custear tratamento médico não previsto no rol da ANS; (ii) determinar se estão presentes os requisitos excepcionais que autorizam a cobertura, conforme jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei nº 9.656/98.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, não exime essas entidades do cumprimento das obrigações legais e contratuais, que devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4.

O STJ, no julgamento do EREsp 1886929/SP e REsp 1889704/SP, firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções se preenchidos requisitos como prescrição médica fundamentada, inexistência de tratamento substitutivo eficaz no rol, e comprovação da eficácia do tratamento segundo a medicina baseada em evidências. 5.

No caso concreto, os documentos médicos comprovam a gravidade da condição do paciente, a urgência do tratamento e a ausência de alternativa terapêutica eficaz, atendendo aos requisitos excepcionais exigidos pela jurisprudência. 6.

A negativa de cobertura pela ANS, por si só, não afasta a obrigação de custeio quando se trata de tratamento essencial à preservação da vida e da saúde, direitos fundamentais previstos constitucionalmente. 7.

O falecimento do autor extingue a obrigação de fazer, mas não impede a continuidade da ação pelos herdeiros quanto ao cumprimento das determinações judiciais anteriores e eventual ressarcimento das despesas efetivamente realizadas. 8.

A sentença de primeiro grau deve ser mantida, por encontrar-se alinhada à jurisprudência e aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, proteção à vida e à saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Entidades de autogestão não estão sujeitas ao CDC, mas devem observar os deveres contratuais e os princípios da boa-fé e da função social do contrato. 2.

O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções se o tratamento prescrito for essencial, não houver substituto terapêutico eficaz e houver comprovação de eficácia. 3.

A obrigação de custeio de tratamento médico não previsto no rol da ANS pode ser imposta judicialmente quando presentes os requisitos excepcionais definidos pelo STJ. 4.

O falecimento do paciente extingue a obrigação de fazer, mas não obsta a continuidade da ação quanto ao cumprimento de decisões anteriores e eventual ressarcimento.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; CC, art. 113.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2018; STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 05.06.2018; STJ, EREsp 1886929/SP e REsp 1889704/SP, 2ª Seção.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Pau dos Ferros, nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por FRANCISCO EDSON DA COSTA, que julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: (...) Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE os pleitos autorais, para, nos termos do art. 487, I, do CPC, DETERMINAR a autorização e custeio, pela ré, do tratamento de FOTOFERESE EXTRACORPÓREA, que necessita o autor, nos termos da decisão proferida no ID 109665394.

Em consequência, CONFIRMO a decisão LIMINAR que determinou o bloqueio de R$ 840.000,00 da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), transferindo esse valor para o INSTITUTO DE ONCO HEMATOLOGIA DE NATAL S/C LTDA. (IOHN), para continuar prestando o tratamento de “FOTOFERESE EXTRACORPÓREA” da parte autora, referente as 24 sessões, e posteriormente até a remissão completa da doença.

Tendo em vista a sucumbência mínima da parte autora e levando em consideração que se trata de demanda que não demandou diligências, fixo os honorários sucumbenciais em favor da parte autora no percentual de 10% sobre o valor da condenação, o que faço com fundamento 85, §2º do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese: a) inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ; b) a fotoferese extracorpórea não consta do rol da ANS e teve sua incorporação indeferida por Notas Técnicas da própria agência; c) ausência dos requisitos do art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/98 (com redação da Lei 14.454/2022); d) descumprimento da tese firmada no Tema 1234 do STF.

Requereu, ao final, a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos.

Após a interposição do recurso, sobreveio aos autos a informação do falecimento do autor, FRANCISCO EDSON DA COSTA, sendo habilitados, por decisão judicial, como sucessores no polo ativo sua esposa, seus dois filhos maiores e um menor, representado pela genitora.

Contrarrazões não apresentadas (Id. 30408985) Instada a se pronunciar, a 12ª Procuradoria de Justiça declinou de sua intervenção no feito (Id. 30912603). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de custeio, pela entidade de autogestão (CASSI), de procedimento médico denominado fotoferese extracorpórea, prescrito para tratamento de linfoma não Hodgkin de células T (CID10 C84), em paciente em estado grave.

De início, para análise do caso, mister registrar que o autor, FRANCISCO EDSON DA COSTA (falecido), buscara o seu direito com fundamento na relação de contrato firmado com a CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, que é plano de saúde administrado por entidade de autogestão, de modo que não existe relação de consumo a autorizar a aplicação das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observando a tese gerada com a referida súmula, colaciono os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 83/STJ. 2.

QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes.

Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) Vale destacar, assim, que a demanda deve ser observada à luz das regras do Código Civil, dentre as quais estabelece no seu artigo 113 que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme o princípio da boa-fé objetiva, o qual estabelece um padrão ético para a conduta das partes nas relações obrigacionais.

Feita tal consideração, passo a analisar a pretensão recursal.

O cerne do debate exige o exame conjugado da Lei nº 9.656/98, na redação dada pela Lei nº 14.454/2022, e da jurisprudência firmada pelo STJ no EREsp 1886929/SP.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado no sentido de que, em casos de negativa de cobertura, deve prevalecer a prescrição do médico assistente, especialmente quando se trata de procedimento essencial à saúde e à qualidade de vida do paciente.

Além disso, no julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Como observado, entre as condicionantes fixadas no julgamento supracitado estão as situações de não haver substituto terapêutico para o tratamento indicado, bem como que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Deste modo, sendo ressalvados tais requisitos, neste caso, torna-se obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento solicitado pelo médico assistente.

No caso concreto, há documentos médicos nos autos indicando a gravidade da enfermidade, a urgência do tratamento e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes.

A medida liminar deferida atendeu à emergência do caso, tendo sido bloqueados e liberados valores para viabilizar as sessões.

Ainda que a apelante sustente o indeferimento técnico do procedimento pela ANS, a situação do paciente recomendava intervenção emergencial, com base no direito à vida e à saúde.

O falecimento do autor, por sua vez, torna a obrigação de fazer personalíssima inexigível, conforme decidido pelo juízo a quo.

Entretanto, os herdeiros mantêm interesse na responsabilização da operadora quanto ao cumprimento das determinações judiciais e eventual ressarcimento das despesas custeadas judicialmente.

Portanto, embora a apelante não esteja sujeita ao CDC, a condenação à cobertura do tratamento se sustenta na interpretação sistemática da legislação especial de planos de saúde e na proteção constitucional à vida e à saúde, direitos indisponíveis.

Com isso, entendo que a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, conforme especificado na sentença (art. 85, §11, do CPC). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 16 de Junho de 2025.
05/05/2025 15:28

Conclusos para decisão
05/05/2025 12:16

Juntada de Petição de outros documentos
30/04/2025 10:02

Expedição de Outros documentos.
30/04/2025 09:24

Proferido despacho de mero expediente
14/04/2025 13:35

Conclusos para decisão
14/04/2025 13:35

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
14/04/2025 11:54

Determinação de redistribuição por prevenção
07/04/2025 09:32

Recebidos os autos
07/04/2025 09:32

Conclusos para despacho
07/04/2025 09:32

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
14/04/2025

Ultima Atualização
14/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

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