TJRN - 0803046-29.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803046-29.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.

R.

H.

M. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO DA PARTE AUTORA JUNTO A ESTABELECIMENTOS CLÍNICOS INDICADOS NA EXORDIAL.

IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS ELEITOS PELA USUÁRIA.

EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO EQUIVALENTE NA REDE CONVENIADA.

PROVIMENTO DO INSTRUMENTAL.

OBRIGAÇÃO IMPOSTA EM FACE DA OPERADORA DE SAÚDE AFASTADA.

ALEGATIVA DE EQUÍVOCO NO ACÓRDÃO EMBARGADO QUANTO AOS NOMES DOS ESTABELECIMENTOS CLÍNICOS.

NECESSIDADE CORREÇÃO DO ERRO MATERIAL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E ACOLHIDOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e acolher os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento opostos por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face do acórdão proferido pela Terceira Câmara Cível que deu provimento ao instrumental por si interposto (id 19941282).

Em suas razões (id 20825904), o Embargante defende que “...a interposição do recurso requereu a determinação para continuidade do tratamento indicado pelo médico assistente por meio da Clínica Sentidos e Aprimore, como também junto a Terapeuta Ocupacional Cristiane Oliveira (CREFITO 8573)...”, porém, na determinação para exclusão do custeio fora citado nome de estabelecimento diverso.

Pugna, ao final, pela correção do erro material.

Contrarrazões ausentes. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos embargos.

O artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo do recurso de embargos de declaração, senão vejamos: "Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I – esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II – suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento.

III – corrigir erro material." Com efeito, os embargos de declaração não se tratam de recurso com finalidade de modificação do julgado, sendo cabível apenas para complementar a decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

De fato, da análise dos autos, observo a existência o erro material apontado. É que, com relação ao agravo de instrumento interposto, o intento recursal tinha o desiderato de “... afastar a determinação de custeio de profissionais fora da rede credenciada, referente a continuidade do tratamento indicado pelo médico assistente, por meio das Clínicas Sentidos e Aprimore, como também junto à Terapeuta Ocupacional Cristiane Oliveira (CREFITO 8573)...” (id 17996773), tendo sido concedido efeito suspensivo neste pertinente (id 18735506).

Todavia, malgrado reportados tais estabelecimentos e profissional na fundamentação do acórdão, constou equivocamente no dispositivo menção à Clínica Casulo Desenvolvimento Infantil, estabelecimento estranho ao pleito recursal.

Destarte, acolho os embargos opostos por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, emprestando-lhes efeitos infringentes para suprir p erro material, integrando o teor do dispositivo do acórdão vergastado, o qual passará a ter a seguinte redação: “Pelo exposto, em consonância com a 13ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou provimento ao presente agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida e afastar o dever imposto em face do plano de saúde Agravante, excluindo a obrigação de autorizar/custear o tratamento da autora por meio das Clínicas Sentidos e Aprimore, como também junto à Terapeuta Ocupacional Cristiane Oliveira (CREFITO 8573)...”. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8 Natal/RN, 19 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803046-29.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803046-29.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803046-29.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.

R.

H.

M. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO DA PARTE AUTORA JUNTO A ESTABELECIMENTOS CLÍNICOS INDICADOS NA EXORDIAL.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE.

IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS ELEITOS PELA USUÁRIA.

EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO EQUIVALENTE NA REDE CONVENIADA.

INFORMAÇÃO DISPONIBILIZADA PELA OPERADORA DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em dissonância com a 10ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão do Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, ajuizada por L.

R.

H.

M. (representada pela genitora, Sra.

Larissa Rebouças Garrido), deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar que a ré “... autorize e custeie, de imediato, a continuidade do tratamento indicado pelo médico assistente, de acordo com o laudo de ID nº 96086865, por meio das Clínicas Sentidos e Aprimore, como também junto à Terapeuta Ocupacional Cristiane Oliveira (CREFITO 8573), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), até ulterior decisão...” (id 18716267).

Nas razões recursais (Id 17996773), a Agravante alega, em suma, não haver negado o tratamento vindicado pela Agravada, mormente por possuir Núcleo de Terapias Especiais com equipe técnica e capacidade de realizar todo o tratamento em clínicas de sua rede credenciada, entrementes a parte autora “... entende que, ao arrepio do contrato entabulado, o tratamento deva ser realizado com profissionais diversos e não credenciados...”.

Argumenta que a predileção da demandante em requerer a realização das terapias fora da rede credenciada importa em desoneração da Unimed Natal, reforçando ser “... plenamente possível o tratamento da parte agravada ser realizado em Mossoró, em rede credenciada, não cabendo a escolha de profissionais...”, sendo que “... este custeio de profissionais de forma particular, não observa os valores de tabela do plano de saúde, posto que são definidos pelo próprio profissional ...”.

Esclarece inexistir prejuízo a evolução da paciente na troca dos profissionais, existindo um plano traçado pelo Núcleo de Terapias Especiais e a rede credenciada onde a “... transição ocorre de forma gradativa, havendo um acolhimento virtual ou presencialmente para informar aos beneficiários ou seus responsáveis o processo...”, assim “... concomitantemente, ele permanecerá nas intervenções dos profissionais da Unimed/Natal.

E após dois meses, a Unimed Natal se responsabilizará pelo tratamento do usuário somente na rede credenciada haja vista a prescrição médica atualizada – datada nos últimos seis meses – e análise da equipe multiprofissional do NTE...”.

Explicita que no plano eleito pela Recorrida, o cálculo atuarial não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados fora da rede, porquanto mais dispendiosos que os constantes na tabela praticada pelo plano de saúde e que, persistindo o entendimento, a tendência é abalar a estrutura financeira da cooperativa médica.

Defende ainda, que, acaso mantido o decisum hostilizado, seria necessário acolher pedido alternativo para que os valores pagos aos profissionais escolhidos pela autora sejam os aplicados consoante os praticados na rede credenciada.

Discorre acerca dos requisitos do art. 300 do CPC, pontuando que a probabilidade do direito se mostra diante da oferta e disponibilização de tratamento pela rede credenciada, respeitando todo o da ANS, bem como alicerçado na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial.

Acerca do periculum in mora inverso aduz que o “... custeio de tratamentos de forma particular, atendendo a predileção dos requerentes, foge do que fora contratado e obrigada a desequilibrar a gestação atuarial do plano de saúde, situação que não deve se perpetuar...”.

Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, “... para afastar a determinação de custeio de profissionais fora da rede credenciada, referente a continuidade do tratamento indicado pelo médico assistente, por meio das Clínicas Sentidos e Aprimore, como também junto à Terapeuta Ocupacional Cristiane Oliveira (CREFITO 8573)...”.

E, no mérito, o seu provimento.

Pedido de suspensividade deferido (id 18735506).

Intimada, a Agravante ofertou contrarrazões ao id 19343673.

A 16ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (id 19401881) É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A Agravada foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), de modo que seu médico assistente lhe prescreveu terapias multidisciplinares, dentre a quais a fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotricidade e psicologia pelo modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), consoante laudo de id 18716821 – p 45.

Pontuou que equipe de profissionais eleitos logrou êxito em dar efusão ao desenvolvimento da autora, negando predileção de sua parte, mas, sim, a intenção de manter o vínculo terapêutico existente, em virtude do plano de saúde não ofertar prestador credenciado que forneça a integralidade do tratamento.

Na hipótese, a discussão neste recurso se limita à manutenção do tratamento pelos métodos indicados, ou seja no local e com os profissionais em que atualmente ele se realiza (Clínicas Sentidos, Aprimore e junto à Terapeuta Ocupacional Cristiane Oliveira), portanto, fora da rede credenciada do plano de saúde réu/agravante.

Sobre o tema, é certo que há vários precedentes desta Corte de Justiça no sentido de obrigar as operadoras de planos de saúde a custear o tratamento multidisciplinar, em especial o método ABA, para pacientes diagnosticados com o transtorno do espectro autista.

No tocante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS.

Entretanto, o referido julgado igualmente estabeleceu a “possibilidade de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Portanto, o STJ estabeleceu a possibilidade de relativização da taxatividade do Rol da ANS, orientação já seguida pelas três câmaras cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos seguintes precedentes: AI 0808143-49.2019.8.20.0000, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Cornélio Alves de Azevedo Neto, assinado em 19/02/2020; AI 0807210-76.2019.8.20.0000, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Relatora Desembargadora Judite de Miranda Monte Nunes, assinado em 19/02/2020; AI 0806630-46.2019.8.20.0000, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Vivaldo Otavio Pinheiro, assinado em 19/02/2020.

Desta feita, prescrito tratamento por médico profissional especializado, mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, não retira o dever da operadora de saúde de prestá-lo desde que expressamente descrito pelo médico a sua indispensabilidade e eficácia para o tratamento da enfermidade do paciente.

Tal questão já está pacificada nesta Corte há algum tempo.

Além do mais, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional pelo plano de saúde, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Todavia, na espécie, tendo o plano de saúde disponibilizado profissionais habilitados para o tratamento da usuária, seja por meio de prestadores próprios, contratados, credenciados ou referenciados, não pode a parte simplesmente escolher outro(s) profissional(ais) ou estabelecimento(s) fora daqueles ofertados pela operadora.

Ao aderir ao contrato de plano de saúde, a Contratante teve plena ciência de que a escolha de profissional ou estabelecimento para o tratamento fora do ofertado pela operadora, não vincula, por si só, a obrigatoriedade do custeio integral do valor cobrado.

Vale lembrar que a obrigação da operadora do plano de saúde diz respeito ao fornecimento das técnicas solicitadas pelo médico assistente, por meio de profissionais pertencentes ao seu quadro.

No caso concreto, não há elementos nos autos que afastem a capacidade das clínicas ofertadas pela ré/agravada em realizar o tratamento prescrito.

Noutro vértice, a Agravante demonstrou a existência de estabelecimentos e profissionais em sua rede credenciada, comprometendo-se a fazer a transição e acolhimento de forma gradativa, de modo a não prejudicar o tratamento e evolução clínica da paciente (id 19401881).

Ressalto, ainda, que a alteração fática suso, com a existência de clínicas credenciadas aptas a fornecer o tratamento da paciente não representa descumprimento contratual.

De igual modo, também constato a presença do requisito da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, caso mantida a decisão recorrida, na medida em que a tutela de urgência pleiteada imporia à agravante o dever de efetuar o pagamento por despesas que, como acima demonstrado, em um primeiro olhar, não está obrigada a custear considerado o fato de se tratar de clínica não credenciada pelo plano de saúde.

Por outro lado, não restou demonstrado pela Agravada, de plano, a necessidade de realização de tratamento unicamente junto aos estabelecimentos indicados pela usuária na exordial (Clínicas Sentidos, Aprimore e junto à Terapeuta Ocupacional Cristiane Oliveira), em detrimento dos indicados pelo plano recorrente.

Acerca do requisito do risco de lesão grave ou de difícil reparação também entendo-o presente, na medida em que a tutela de urgência pleiteada imporia à agravante o dever de efetuar o pagamento por despesas que, como acima demonstrado, não está obrigada a custear. É preciso registrar que, não se está negando o tratamento, todavia, a pretensão de escolher os profissionais de saúde que atenderão a usuária destoa do ajuste firmado, da legislação que rege a matéria e dos precedentes desta Corte, tendo em vista que o plano de saúde pôs à disposição da agravada profissionais habilitados para a execução do tratamento em discussão, conforme informado nos autos de origem.

Nesse rumo, reitere-se, não pode a usuária optar por fazer o tratamento em clínicas eleitas, sem comprovar a inexistência de tratamento equivalente na rede credenciada, se o contrato não prevê tal prerrogativa, sob pena de onerar excessivamente o prestador de serviços e provocar desequilíbrio contratual.

Neste sentido, já se pronunciou esta Corte de Justiça: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM, AUTORIZANDO O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, COM MÉTODOS ESPECÍFICOS, PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE SOMENTE SE O PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECER PROFISSIONAIS HABILITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA, COM REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DAS TABELAS UTILIZADAS PELO PLANO.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE, PARA EXCLUIR O DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO DO INFANTE POR MEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS, MÁXIME SE POSSUI HABILITADOS EM SUA REDE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

EMBARGOS DECLARATÓRIOS PREJUDICADOS. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801939-81.2022.8.20.0000, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Desª.

Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 02/09/2022); PROCESSUAL CIVIL.

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE DECISÃO.

DECISÃO DO JUÍZO DE ORIGEM DETERMINANDO O BLOQUEIO DE VALORES PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO, EM FACE DE SUPOSTO DESCUMPRIMENTO DO DECISUM CONFIRMADO EM SEDE RECURSAL.

ORDEM JUDICIAL EMANADA DESTA CORTE ORDENANDO A OPERADORA DE SAÚDE A PRESTAR OS SERVIÇOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE DA AGRAVADA, ATRAVÉS DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS, PREFERENCIALMENTE.

REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA ELEITA PELO USUÁRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO EQUIVALENTE NA REDE CONVENIADA.

INFORMAÇÃO DISPONIBILIZADA NOS AUTOS PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809693-11.2021.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 08/03/2022).

Ressalto, ainda, que não é papel do Poder Judiciário avaliar a qualidade do serviço ofertado por este ou aquele profissional, mas sim garantir a tutela jurisdicional na forma prevista no contrato e na lei.

Por derradeiro, conquanto acolhida a insurgência recursal, no afã de não prejudicar o tratamento e evolução clínica da paciente em decorrência da troca dos profissionais, recomenda-se cautela da Operadora de Saúde para que a transição e acolhimento ocorra de forma gradativa e acompanhada por equipe multidisciplinar, a ser implementado ao longo de dois meses da ciência inequívoca da usuária acerca da exclusão da clínica/profissional descredenciado.

Pelo exposto, em consonância com a 16ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou provimento ao presente agravo de instrumento, para reformar a decisão recorrida e afastar o dever imposto em face do plano de saúde Agravante, excluindo a obrigação de autorizar/custear o tratamento da autora pelo método ABA junto a Clínica Casulo Desenvolvimento Infantil. É como voto.

Natal/RN, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8 Natal/RN, 13 de Junho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803046-29.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 13-06-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 10 de junho de 2023.