TJRN - 0821740-35.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0821740-35.2024.8.20.5004 Polo ativo JOSE MARIA DA CUNHA Advogado(s): PAULO HENRIQUE MARQUES SOUTO Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA RECURSO CÍVEL N.º 0821740-35.2024.8.20.5004 RECORRENTE: JOSÉ MARIA DA CUNHA ADVOGADO: DR.

PAULO HENRIQUE MARQUES SOUTO RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

ADVOGADO(A): DR.

RENATA SOUSA DE CASTRO VITA RELATOR: JUIZ KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RESSARCIMENTO DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA AUTORAL.

REEMBOLSO NÃO AUTORIZADO.

ENVIO DE DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA E INSUFICIENTE NO PEDIDO DE REEMBOLSO ADMINISTRATIVO.

INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Condenação em custas e em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos quais fica suspensa a sua exigibilidade em razão da concessão de justiça gratuita, conforme parágrafo 3º, art. 98 do CPC.

Esta Súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do Art. 46 da Lei n.º 9099/95.

Natal, data do sistema.

KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA Juiz Relator

I - RELATÓRIO 1.

Segue sentença, que adoto como parte do relatório: “SENTENÇA Dispensado o relatório nos termos do artigo 38, caput, da Lei 9.099/95.

Inicialmente, em relação ao pleito do autor acerca da justiça gratuita, deixo para apreciá-la em eventual recurso, visto que não há, nesse momento, nenhum interesse da parte, pois não há cobrança de custas, taxas ou despesas, em sede de primeiro grau (artigo 54, da Lei 9.099/95).

Registre-se que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ).

Consta, em síntese, na peça inaugural da presente lide, que a parte autora ajuizou a ação arguindo que é titular do Plano Dental AMIL 200 NAC PJCE DOC R Nacional (com dependentes).

Informa que, conforme previsão contratual, determinados gastos não cobertos pelo mencionado plano serão ressarcidos mediante comprovação das notas fiscais referentes aos gastos.

No entanto, ao solicitar o reembolso de determinados procedimentos realizados por seus dependentes, todos foram indeferidos pela ré.

Sustenta que entrou em contato com a empresa ré, sem sucesso.

A parte ré apresentou contestação no ID 142931743, ventilando em sede de preliminar a inépcia a inicial.

No mérito, em suma, argumenta que a parte autora não apresentou qualquer documentação probatória de que realizou o referido requerimento ou da negativa pela ré.

Informa que, após averiguação nos registros internos da empresa, identificou-se que no momento da solicitação de reembolso, a parte autora não apresentou nota fiscal e fotos do procedimento, conforme determinação contratual.

Aduz que as solicitações referentes aos pedidos nº 5677636 das beneficiárias JULIA ANTONIA SILVA DA CUNHA, no valor de R$ 212,50, e ANA BEATRIZ SILVA DA CUNHA, no valor de R$ 425,00, encontram-se em análise devido à pendência de nota fiscal e fotos das contenções e do aparelho.

Sustenta que a cláusula 15ª do contrato estabelece que o reembolso de despesas com procedimentos odontológicos está condicionado à avaliação e comprovação conforme a Tabela de Reembolso Amil Dental Produto Dental PME.

Instada, a parte autora apresentou réplica à contestação no ID 144106372.

Em suma, reitera a procedência dos pleitos inicialmente narrados. É o que importa mencionar.

Passo a decidir.

Rejeito a preliminar de inépcia da petição inicial, por entender que a demanda foi fundamentada com a documentação indispensável ao deslinde do feito, a qual será devidamente analisada quando da discussão meritória.

Superadas as preliminares, e diante da desnecessidade de produção de provas em audiência, procedo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Passo à análise do mérito.

Desnecessária se faz uma longa e pesada argumentação a fim de se proceder à análise do presente feito, principalmente diante do contido nos autos em epígrafe.

Como se sabe, o reembolso pressupõe o envio integral da documentação pertinente para análise de cobertura e custeio pela operadora de saúde, o que não restou realizado pela parte autora. É evidente que se não for enviada a integralidade de documentos pertinentes, restará prejudicada a análise pela operadora e o procedimento de reembolso será negado.

Embora o feito se submeta aos regramentos do Código de Defesa do Consumidor, diante da relação de consumo verificada, não entendo que seja o caso de inverter o ônus da prova, uma vez que não vislumbro a hipossuficiência do autor e não se verifica a verossimilhança das alegações, requisitos necessários, alternativamente, para a inversão, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

Nos termos do art. 14 do CDC: “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” No entanto, ao ingressar com a presente demanda, a parte autora sequer comprovou a negativa de reembolso pelo réu, não demonstrando a alegada desídia ou falha na prestação de serviços.

Portanto, a autora não se desincumbiu de seu ônus probatório (art. 373, I, do CPC). À propósito, transcrevo julgado similar ao caso: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

MANUTENÇÃO.

RECUSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde objetivando a reforma integral da sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares relacionadas a procedimento realizado fora da rede credenciada.

A autora, acometida por diversas patologias, realizou tratamento com profissional e hospital de sua escolha e solicitou reembolso das despesas, alegando a negativa indevida pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de supostas irregularidades no hospital e ausência de envio de documentação completa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de reembolso por parte da operadora do plano de saúde é válida em razão da ausência de apresentação da documentação necessária; (ii) determinar se a negativa de reembolso pode configurar ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de reembolso é válida, pois a parte autora não apresentou a integralidade dos documentos necessários à análise do pedido de reembolso, incluindo o registro na ANVISA dos materiais utilizados no procedimento (OPME).

Conforme o art. 373, I, do CPC, cabia à autora o ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente o efetivo pagamento das despesas e a regularidade dos documentos exigidos pelo plano de saúde, o que não foi devidamente cumprido.

A suspeita de fraude no hospital onde o tratamento foi realizado, embora não comprovada nos autos, e a falta de documentação adequada justificam a negativa de reembolso pela operadora.

Não restando comprovado o ato ilícito por parte do plano de saúde, inexiste fundamento para a condenação por danos morais.

IV .

DISPOSITIVO E TESE Sentença mantida.

Recurso desprovido. ld Tese de julgamento: A negativa de reembolso por plano de saúde é válida quando o beneficiário não comprova o envio da documentação completa e necessária para a análise do pedido.

A ausência de comprovação de despesas e documentos exigidos contratualmente exime o plano de saúde de responsabilidade por reembolso.

Não configura ato ilícito passível de indenização por danos morais a negativa de reembolso baseada em falta de documentação adequada.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; Código Civil, art. 757; Lei nº 9 .656/1998.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação nº 1023781-32.2016.8 .26.0100, Rel.

Des.

João Carlos Saletti, j. 25.09.2018. (TJ-SP - Apelação Cível: 10016021720238260547 Santa Rita do Passa Quatro, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 17/09/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 17/09/2024) Dessa forma, não se verifica qualquer ato ilícito por parte da empresa ré, considerando que o autor não enviou a documentação correta e completa exigida contratualmente e necessária para a análise do pedido, o que exonera o plano de saúde da obrigação de reembolso.

Isto posto, considerando os princípios e regras jurídicas atinentes à matéria em debate, notadamente os citados ao longo da presente decisão, bem como tendo em vista o mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora neste feito, o que faço por sentença para que surta seus legais e jurídicos efeitos.

Sem custas, não sendo também cabível a condenação em honorários advocatícios (arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95).

Publicação e registro automáticos.

Intimem-se.

Transitado em julgado, inexistindo manifestação das partes, arquivem-se os autos.

PAULO GIOVANI MILITÃO DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)” 2.

Nas razões recursais, José Maria da Cunha insurge-se contra a sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas odontológicas formulado em face da operadora AMIL Assistência Médica Internacional.

O autor é titular de plano odontológico que contempla cláusula contratual prevendo o reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada, mediante apresentação de documentação comprobatória. 3.

O recorrente alega que efetuou diversos pedidos de reembolso referentes a procedimentos realizados por suas dependentes, os quais foram indeferidos de forma reiterada pela operadora, mesmo após a apresentação de notas fiscais e documentos exigidos.

Sustenta que a negativa da ré caracteriza falha na prestação do serviço, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da vulnerabilidade do consumidor, aplicando-se ao caso a Súmula 608 do STJ, que assegura a incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações envolvendo planos de saúde. 4.

Defende que os documentos apresentados nos autos comprovam a efetiva realização dos serviços odontológicos e os pagamentos efetuados, no total de R$ 850,00, referentes a duas notas fiscais.

Ressalta, ainda, que a interpretação contratual deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação, e que o indeferimento administrativo não foi devidamente justificado. 5.

Ao final, requer o provimento do recurso, com a reforma da sentença, para condenar a operadora ao reembolso integral do valor despendido, acrescido de correção monetária e juros legais, bem como à concessão da justiça gratuita. 6.

Contrarrazões pelo desprovimento. 7. É o relatório.

II – VOTO 8.

Verificados os pressupostos de admissibilidade recursal, constato que o recurso preenche todos os requisitos legais para o seu conhecimento.

Contudo, no mérito, nego-lhe provimento. 9.

Dispensado o voto, nos termos do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, constando na ementa a sucinta fundamentação necessária à manutenção da sentença. 10.

Condenação em custas e em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos quais fica suspensa a sua exigibilidade em razão da concessão de justiça gratuita, conforme parágrafo 3º, art. 98 do CPC.

Natal, data do sistema.

KLAUS CLEBER MORAIS DE MENDONÇA Juiz Relator Natal/RN, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo nº: 0821740-35.2024.8.20.5004 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JOSE MARIA DA CUNHA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Dispensado o relatório nos termos do artigo 38, caput, da Lei 9.099/95.

Inicialmente, em relação ao pleito do autor acerca da justiça gratuita, deixo para apreciá-la em eventual recurso, visto que não há, nesse momento, nenhum interesse da parte, pois não há cobrança de custas, taxas ou despesas, em sede de primeiro grau (artigo 54, da Lei 9.099/95).

Registre-se que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ).

Consta, em síntese, na peça inaugural da presente lide, que a parte autora ajuizou a ação arguindo que é titular do Plano Dental AMIL 200 NAC PJCE DOC R Nacional (com dependentes).

Informa que, conforme previsão contratual, determinados gastos não cobertos pelo mencionado plano serão ressarcidos mediante comprovação das notas fiscais referentes aos gastos.

No entanto, ao solicitar o reembolso de determinados procedimentos realizados por seus dependentes, todos foram indeferidos pela ré.

Sustenta que entrou em contato com a empresa ré, sem sucesso.

A parte ré apresentou contestação no ID 142931743, ventilando em sede de preliminar a inépcia a inicial.

No mérito, em suma, argumenta que a parte autora não apresentou qualquer documentação probatória de que realizou o referido requerimento ou da negativa pela ré.

Informa que, após averiguação nos registros internos da empresa, identificou-se que no momento da solicitação de reembolso, a parte autora não apresentou nota fiscal e fotos do procedimento, conforme determinação contratual.

Aduz que as solicitações referentes aos pedidos nº 5677636 das beneficiárias JULIA ANTONIA SILVA DA CUNHA, no valor de R$ 212,50, e ANA BEATRIZ SILVA DA CUNHA, no valor de R$ 425,00, encontram-se em análise devido à pendência de nota fiscal e fotos das contenções e do aparelho.

Sustenta que a cláusula 15ª do contrato estabelece que o reembolso de despesas com procedimentos odontológicos está condicionado à avaliação e comprovação conforme a Tabela de Reembolso Amil Dental Produto Dental PME.

Instada, a parte autora apresentou réplica à contestação no ID 144106372.

Em suma, reitera a procedência dos pleitos inicialmente narrados. É o que importa mencionar.

Passo a decidir.

Rejeito a preliminar de inépcia da petição inicial, por entender que a demanda foi fundamentada com a documentação indispensável ao deslinde do feito, a qual será devidamente analisada quando da discussão meritória.

Superadas as preliminares, e diante da desnecessidade de produção de provas em audiência, procedo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Passo à análise do mérito.

Desnecessária se faz uma longa e pesada argumentação a fim de se proceder à análise do presente feito, principalmente diante do contido nos autos em epígrafe.

Como se sabe, o reembolso pressupõe o envio integral da documentação pertinente para análise de cobertura e custeio pela operadora de saúde, o que não restou realizado pela parte autora. É evidente que se não for enviada a integralidade de documentos pertinentes, restará prejudicada a análise pela operadora e o procedimento de reembolso será negado.

Embora o feito se submeta aos regramentos do Código de Defesa do Consumidor, diante da relação de consumo verificada, não entendo que seja o caso de inverter o ônus da prova, uma vez que não vislumbro a hipossuficiência do autor e não se verifica a verossimilhança das alegações, requisitos necessários, alternativamente, para a inversão, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC.

Nos termos do art. 14 do CDC: “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” No entanto, ao ingressar com a presente demanda, a parte autora sequer comprovou a negativa de reembolso pelo réu, não demonstrando a alegada desídia ou falha na prestação de serviços.

Portanto, a autora não se desincumbiu de seu ônus probatório (art. 373, I, do CPC). À propósito, transcrevo julgado similar ao caso: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

MANUTENÇÃO.

RECUSO DA AUTORA DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde objetivando a reforma integral da sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares relacionadas a procedimento realizado fora da rede credenciada.

A autora, acometida por diversas patologias, realizou tratamento com profissional e hospital de sua escolha e solicitou reembolso das despesas, alegando a negativa indevida pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de supostas irregularidades no hospital e ausência de envio de documentação completa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de reembolso por parte da operadora do plano de saúde é válida em razão da ausência de apresentação da documentação necessária; (ii) determinar se a negativa de reembolso pode configurar ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A negativa de reembolso é válida, pois a parte autora não apresentou a integralidade dos documentos necessários à análise do pedido de reembolso, incluindo o registro na ANVISA dos materiais utilizados no procedimento (OPME).

Conforme o art. 373, I, do CPC, cabia à autora o ônus de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente o efetivo pagamento das despesas e a regularidade dos documentos exigidos pelo plano de saúde, o que não foi devidamente cumprido.

A suspeita de fraude no hospital onde o tratamento foi realizado, embora não comprovada nos autos, e a falta de documentação adequada justificam a negativa de reembolso pela operadora.

Não restando comprovado o ato ilícito por parte do plano de saúde, inexiste fundamento para a condenação por danos morais.

IV .

DISPOSITIVO E TESE Sentença mantida.

Recurso desprovido. ld Tese de julgamento: A negativa de reembolso por plano de saúde é válida quando o beneficiário não comprova o envio da documentação completa e necessária para a análise do pedido.

A ausência de comprovação de despesas e documentos exigidos contratualmente exime o plano de saúde de responsabilidade por reembolso.

Não configura ato ilícito passível de indenização por danos morais a negativa de reembolso baseada em falta de documentação adequada.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, I; Código Civil, art. 757; Lei nº 9 .656/1998.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação nº 1023781-32.2016.8 .26.0100, Rel.

Des.

João Carlos Saletti, j. 25.09.2018. (TJ-SP - Apelação Cível: 10016021720238260547 Santa Rita do Passa Quatro, Relator.: Léa Duarte, Data de Julgamento: 17/09/2024, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 17/09/2024) Dessa forma, não se verifica qualquer ato ilícito por parte da empresa ré, considerando que o autor não enviou a documentação correta e completa exigida contratualmente e necessária para a análise do pedido, o que exonera o plano de saúde da obrigação de reembolso.

Isto posto, considerando os princípios e regras jurídicas atinentes à matéria em debate, notadamente os citados ao longo da presente decisão, bem como tendo em vista o mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora neste feito, o que faço por sentença para que surta seus legais e jurídicos efeitos.

Sem custas, não sendo também cabível a condenação em honorários advocatícios (arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95).

Publicação e registro automáticos.

Intimem-se.

Transitado em julgado, inexistindo manifestação das partes, arquivem-se os autos.

PAULO GIOVANI MILITÃO DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)