TJRN - 0803134-24.2022.8.20.5102

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803134-24.2022.8.20.5102 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo AYANE KALINNY GABRIEL SOARES DE OLIVEIRA Advogado(s): ARTHUR ROMMEL MARTINS DE OLIVEIRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear tratamento médico prescrito pelo médico assistente da parte autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, com base na ausência de previsão no rol da ANS ou no descumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT). 3.

Discute-se, ainda, a configuração do dano moral em razão da negativa de cobertura e a razoabilidade do valor fixado a título de indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) estabelece, no art. 51, inc.

IV, a nulidade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé. 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à saúde do segurado, ainda que não previsto no referido rol. 6.

A Lei nº 14.454/2022 reforça o dever de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 7.

A negativa de cobertura, quando há prescrição médica e comprovação da necessidade do tratamento, configura falha na prestação do serviço, ensejando reparação por danos morais. 8.

O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais é compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Apelação desprovida.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, quando necessário à saúde do segurado. 2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral, cuja indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. _____________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, inc.

VIII, e 51, inc.

IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 15.06.2021; STJ, AgInt no REsp 1920817/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 01.06.2021.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida no ID 31339389 pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Ceará-Mirim/RN, que julgou procedente o pedido autoral, determinando que a parte demandada forneça o medicamento necessário para resguardar a saúde da parte autora, bem como condenando em indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mesmo dispositivo, reconheceu a sucumbência da parte demandada e fixou os honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Em suas razões (ID 31339391), a parte demandada informa que a medicação pleiteada é de administração nasal e deve ser utilizada exclusivamente em ambiente hospitalar devido ao risco de efeitos adversos.

Destaca que, apesar do tratamento requerido integral o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ele não preenche as Diretrizes de Utilização – DUT impostas na RN 465/2021 da ANS.

Reforça que a indicação clínica apresentada não está contemplada na diretriz não havendo, portanto, cobertura assistencial obrigatória para o medicamento.

Assevera que agiu em exercício regular do direito, não restando caracterizado o ato ilícito ou o dano moral para se impor o dever de indenizar.

Aduz que, caso confirmada a condenação, o valor do dano moral deve ser reduzido.

Finaliza requerendo o provimento do seu apelo.

A parte apelada apresentou contrarrazões no ID 31339395, defendendo a manutenção da sentença de primeiro grau.

Termina postulando pelo desprovimento do apelo.

Dispensada a remessa dos autos ao Ministério Público, em razão da natureza do direito discutido em juízo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do apelo.

Cinge-se o mérito do recurso em saber se a parte apelante tem o dever de cobrir o tratamento médico prescrito pelo médico assistente e necessário ao tratamento da saúde da parte autora, bem como se houve dano moral no caso concreto e a razoabilidade do valor fixado em primeiro grau.

Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo.

O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente.

O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, mesmo sem previsão contratual.

Compulsando os autos, verifica-se que há indicação do médico assistente para o fornecimento do medicamento, conforme documentação acostada à peça vestibular.

A parte demandada afirma que o tratamento requerido, apesar de integrar o Rol da ANS, ele não preenche as Diretrizes de Utilização – DUT impostas na RN 465/2021 da ANS.

Ocorre que tal argumento é insuficiente para elidir o pleito autoral, pois deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, conforme julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

INDENIZAÇÃO.

VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3.

Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 4.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 5.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ.

Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 6.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7.

Agravo interno não provido (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021 – Destaque acrecido).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AMPLITUDE DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSTICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA.

RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. "ASTREINTES".

REVISÃO DO VALOR.

SÚMULA 7/STJ.

AUSÊNCIA DE MANIFESTA EXORBITÂNCIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por dano moral, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamentos (Venetoclax e Pozaconazol) prescritos para o tratamento de sua doença (Leucemina Mielóide Aguda - LMA). 2.

A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 3.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplástico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4.

A alteração da conclusão do Tribunal local e o consequente acolhimento da tese recursal que pleiteia a redução do montante das astreintes demandariam o reexame dos fatos e das provas dos autos, providência vedada na via estreita do recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ.

Tal óbice, conforme assentado por esta Corte Superior, somente comporta temperamentos quando se trata de valor manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no particular. 5.

Agravo interno no recurso especial não provido (AgInt no REsp 1920817/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021 – Grifo intencional).

Ademais, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022 – que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98 – restou expresso o dever de cobertura dos tratamento/procedimentos não inseridos rol da agência reguladora, desde que observado pelo menos um dos requisitos imposto nos incisos I e II do § 13º, art. 10, do referido diploma legal.

Eis o que dispõe o novo regramento legal: "§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resolução normativa da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras e seguradoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

A comprovação eficácia do tratamento é evidenciada tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito, ônus atribuído a operadora de saúde por força do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, exemplificativa, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Especificamente quanto ao medicamento solicitado nos autos, esta Corte de Justiça já se pronunciou: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DIAGNÓSTICO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (CID 10: M 32).

MEDICAMENTO BENLYSTA (BELIMUMAB).

PRESCRIÇÃO DE USO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

CONHECIMENTO E NÃO PROVIMENTO DO RECURSO (APELAÇÃO CÍVEL, 0818490-47.2017.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/02/2020, PUBLICADO em 13/02/2020).

Igualmente, se mostra ilegítima a negativa da apelante sob o fundamento de que o procedimento indicado pelo médico assistente não corresponde às Diretrizes de Utilização para cobertura de procedimentos para a enfermidade apresentada pelo paciente.

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que os procedimentos solicitados não constam nas diretrizes de utilização para a enfermidade apresentada pela paciente, uma vez que o procedimento foi prescrito por seu médico assistente, que é o profissional indicado para prescrever a terapia necessária para a enfermidade apresentada pelo paciente.

Desta feita, inexistem motivos para a reforma da sentença.

Noutro quadrante, cumpre perquirir acerca da ocorrência do dano moral no caso concreto, decorrente do defeito na prestação do serviço. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

No caso em apreço, observa-se que a parte autora necessitou de tratamento médico para cuidar de sua saúde, o que foi indevidamente negado pela operadora de plano de saúde.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos arestos infra: EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA DIREITA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA/APELANTE.

IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE FUNDAMENTANDO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

DIREITO DA CONSUMIDORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA REFORMADA.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA (AC 0820506-03.2019.8.20.5001, Dr.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 29/01/2021 – Realce proposital).

EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE REJEIÇÃO HUMORAL.

LAUDO MÉDICO.

NECESSIDADE DA PACIENTE FAZER USO DO MEDICAMENTO RITUXIMAB.

TRATAMENTO NEGADO.

ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

DANO MORAL MANTIDO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES (AC 0829858-19.2018.8.20.5001, Dr.

MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Maria Neize de Andrade, ASSINADO em 23/02/2021 – Grifo nosso).

Noutro quadrante, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.

Assim, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo, merecendo reforma o julgado para reconhecer a obrigação de indenizar decorrente dos danos extrapatrimoniais suportados pela parte autora, dando-se, pois, provimento ao apelo desta.

Sobre o quantum indenizatório, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano, examinando-se a conduta da parte vitimada e do causador do gravame, analisando, ainda, as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador da lesão, e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Acerca da fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que "(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade" (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo magistrado como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exacerbada.

Assim sendo, entendo que o valor da prestação indenizatória fixado em primeiro grau em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se mostra compatível com os danos morais ensejados, consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, atendendo, pois, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos precedentes desta Corte de Justiça.

Por fim, com fundamento no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento).

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto.

Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.