TJRN - 0815205-12.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0815205-12.2023.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo NERIDEUSA BARBOZA DA SILVA Advogado(s): FRANCINILSON DE OLIVEIRA MOURA RELATOR: JUIZ JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL NAS RELAÇÕES DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR DOENÇA. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA- EVIDÊNCIA E DANO MORAL”.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

RECURSO INOMINADO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

ILICITUDE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS.

DANO MORAL IN RE IPSA.

SÚMULA 15 DA TUJ.

QUANTUM COMPENSATÓRIO QUE ATENDE AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO VÁLIDA.

RELAÇÃO CONTRATUAL.

INTELIGÊNCIA DO ART. 405 DO CÓDIGO CIVIL C/C COM O ART. 240 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença por seus próprios fundamentos.

Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Esta súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95.

RELATÓRIO Trata-se de recurso inominado interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial da ação ajuizada em seu desfavor por NERIDEUSA BARBOZA DA SILVA, condenando a parte ré a fornecer à autora NERIDEUSA BARBOZA DA SILVA, em até 15 dias úteis, contados da data do trânsito em julgado da presente Sentença, os exames análise de DNA por sonda ou PCR por Locus, por doença bem como o painel genético de doenças mitocondrias (DNA nuclear e mitocondrial), conforme prescrição médica (Id. 104002251)(ID-TR 27933569) e determinando que a ré pague a autora a quantia certa de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais.

Em suas razões, a HAPVIDA requereu a reforma da sentença, alegando que o procedimento pretendido pela recorrida não pode ser realizado, uma vez que “embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às diretrizes de utilização- DUT estipuladas pela mesma agência reguladora federal”, destacando ainda que segundo as diretrizes de utilização dispostas no Anexo II da RN vigente, o procedimento deverá ser garantido pela operadora quando pelo menos um dos critérios for preenchido, o que não aconteceu no caso em comento, visto que a “metodologia usada nos exames é sequenciamento completo (NGS- SEQUENCIAMENTO DE PRÓXIMA GERAÇÃO), técnica não contemplada em diretriz.

Enfatizou que o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente, isto porque a metodologia utilizada não é obrigatória, não havendo que se falar em ilicitude, tampouco em falha na prestação dos serviços, destacando que ainda que “as diretrizes de utilização-DUT não são meramente exemplificativas, mas TAXATIVAS”.

Ressaltou que a recorrida não experimentou nenhum dano ou constrangimento, não se configurando os alegados danos morais.

E requereu que na hipótese de manutenção da condenação os valores fixados sejam reduzidos para montante que atenda aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Ao final, requereu o conhecimento e o provimento do recurso reformando a sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

Subsidiariamente, a redução do quantum compensatório.

Alternativamente, que o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária sejam a data do arbitramento e corrigidos pelo INPC, também do arbitramento.

Em suas contrarrazões, a recorrida requereu o desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, e, em assim sendo, a proposição é no sentido do seu CONHECIMENTO.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, o preparo (ID. 27933825) e a regularidade formal.

Pelo exame dos autos verifica-se que se impõe o desprovimento do recurso.

Com efeito as questões postas foram bem analisadas na sentença recorrida, da qual consta o seguinte: [...] Sem relatório. 1) Indefiro eventuais pedidos formulado pelas partes de designação de Audiência de Instrução e Julgamento, pois entendo que tal medida é inócua ao deslinde da causa e servirá apenas para procrastinar o processo, porquanto as pretensões contidas nessa lide somente se provam por meio documental.

Ouvir depoimentos pessoais das partes serviria apenas para reiterar o que já foi dito na petição inicial e na contestação.

E eventuais testemunhas/declarantes não teriam qualquer credibilidade nem interfeririam no livre convencimento motivado deste juízo, pois em nada acrescentariam como valor probante ao caso.

Assim, diante do indeferimento da prova acima especificada e não tendo as partes requeridos outras, por entender se tratar de matéria de direito e não se fazerem necessárias maiores dilações, passo ao julgamento do processo nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC. 2) Ressalto que se está diante de relação de consumo, o que atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há a presença de uma pessoa no polo de consumo (consumidor) e outra fornecendo um serviço, no caso, venda de plano de saúde (fornecedor) – CDC, artigos 1º, 3º, e 43. 3) No mérito, entendo que a pretensão do autor merece parcial acolhimento.

Isso porque restou incontroverso que a parte autora é beneficiária de plano de saúde da operadora, conforme a carteira de segurado ao id 104002245, e que, mesmo estando adimplente com as mensalidades do plano, teve negado pela ré o requerimento do exame de análise de DNA por sonda ou PCR por Locus, por doença bem como o painel genético de doenças mitocondriais (DNA nuclear e mitocondrial), o que também foi confirmado pela ré em sede de contestação (id 104979731).

A ré, por sua vez, afirmou que os exames de análise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doença e painel genético de doenças mitocondriais, tratam-se de uma análise molecular do DNA, que está prevista no item 110 do Anexo II do Rol da ANS, entretanto a modalidade requerida, qual seja, o Sequenciamento de Nova Geração (NGS), requerida pela parte autora, não foi contemplado pela norma em questão.

Todavia, a requisição do referido exame foi efetuada pelo médico assistente, especialista em neurologia, conforme o laudo médico de id 104002251, para fins de mapear a genética da parte autora em busca da melhora do seu quadro de saúde, já que é portadora de doença crônica codificada sob o CID G 71.3 e sem previsão de alta ambulatorial, não podendo um rol que é meramente exemplificativo se sobrepor a efetiva necessidade do paciente, que é a preservação e melhora na sua qualidade de vida.

Acerca do tema (cobertura de exames por plano de saúde), há precedentes dos tribunais que consideram abusiva a vedação contratual em análise: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO PROCESSUAL CIVIL – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DO EXAME SEQUENCIAL COMPLETO DE EXOMA (WES) COM ANÁLISE DE DNA MITOCONDRIAL – ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DA JURISPRUDÊNCIA DE QUE TAL RELAÇÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – PREVALÊNCIA DOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE – COBERTURA DEVIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO EVIDENCIADOS – DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Embora seja lícito às operadoras de planos de saúde restringirem o rol de doenças abrangidas pela cobertura, é-lhes vedado limitar a técnica ou o tratamento prescrito pelo médico especialista que assiste o paciente. 2.

Presentes os pressupostos da probabilidade do direito e do perigo de dano ao resultado útil do processo, impõe-se a concessão de tutela antecipada de urgência para a realização do exame pleiteado. (TJPR - 8ª C.Cível - 0007506-74.2021.8.16.0000 - Mandaguari - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ADEMIR RIBEIRO RICHTER - J. 05.07.2021)(TJ-PR - AI: 00075067420218160000 Mandaguari 0007506-74.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Ademir Ribeiro Richter, Data de Julgamento: 05/07/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 07/07/2021) APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais – Médica assistente do autor que, constatada a presença de sinais de acúmulo de ferro hepático, solicitou a realização de exame de análise molecular de DNA por sequenciamento para diversos genes, com o fim de diagnosticar patologia denominada hemocromatose hereditária – Negativa sob a alegação de desconformidade com as diretrizes de utilização da ANS – Prescrição médica – Abusividade – Súmula nº 102, deste E.

TJSP – Doença com cobertura contratual – Obrigação de custeio pelo plano, ante a prevalência da indicação médica – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - APL: 10430485620188260100 SP 1043048-56.2018.8.26.0100, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 28/11/2018, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2018) PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autora com histórico famíliar de Adrenoleucodistrofia – Recusa da operadora de custear o exame "de análise molecular de DNA para pesquisa de mutação do gene ABCD1" – Inadmissibilidade - Exame indicado por médico geneticista e incluído, nas circunstâncias, no rol de fornecimento obrigatório da ANS – Cobertura reconhecida, sob pena de se frustrar o próprio objeto da avença – Decisum mantido por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste TJSP – Honorários advocatícios majorados – Art. 85, § 11º, do CPC - Apelo desprovido, com observação. (TJ-SP - AC: 10037469120148260348 SP 1003746-91.2014.8.26.0348, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 29/11/2019, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2019) Desse modo, comprovado pela prova documental constante nos autos que a autora teve negado o seu requerimento do exame de análise de DNA por sonda ou PCR por Locus, por doença bem como o painel genético de doenças mitocondriais (DNA nuclear e mitocondrial) não por sua inadimplência, mas por desconformidade com as diretrizes de utilização da ANS da modalidade do exame solicitado, apesar de previsto no rol da autarquia, resta configurado a falha na prestação do serviço pela ré na recusa injusta na realização do exame requerido. 5)O artigo 14 do CDC trata da responsabilidade dos fornecedores por vícios de qualidade do serviço – FALHA DO SERVIÇO (“Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”), sendo opção do consumidor a restituição de valores pagos sem prejuízo de perdas e danos (inciso II).

E o §3º do mesmo artigo fala que o fornecedor só não será responsabilizado se comprovar que o defeito inexiste, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (incisos I e II).

E o réu, por sua vez, mesmo tendo oportunidade, não provou a inexistência do defeito, nem a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Demais disso, a redação do artigo 14 do CDC diz que a responsabilidade do fornecedor pela falha na prestação do serviço é objetiva, pois 'independe da existência de culpa'. 6) Em relação a indenização por danos morais, verifico a sua pertinência pela conduta abusiva da ré em negar o exame solicitado pelo médico assistente e pleiteado pela parte autora.

A condenação em danos morais por violação de direitos do consumidor tem fundamento no artigo 6º, inciso IV, do CDC que estabelece como um dos direitos básicos do consumidor “a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Para a configuração dos danos morais é necessário um plus na relação consumerista que ocasione prejuízo de natureza extrapatrimonial ao consumidor.

Esse plus é observado quando há a violação clara a um direito de personalidade, motivo pelo qual há uma presunção de dano ipso facto, que prescinde de provas adicionais (in re ipsa), ou por abuso de direito na conduta do réu.

Nesse sentido entendeu o STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL MÍNIMO DE COBERTURA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL.

CABIMENTO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5 .

Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

HEMODIÁLISE E OXIGENOTERAPIA.

ABUSO.

DANOS MORAIS.

DIMINUIÇÃO.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INADMISSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2.

O Tribunal de origem, com base em normas do CDC, considerou indevida a negativa de cobertura para tratamento de hemodiálise e oxigenoterapia, porque "a seguradora sequer menciona suposta cláusula contratual de exclusão dos tratamentos solicitados", e porque eventual cláusula seria "nula de pleno direito, uma vez que acaba por restringir direito inerente à natureza do contrato, qual seja, preservação da vida do segurado, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor" (e-STJ fls. 278/279). 3.

Rever a conclusão da Corte de origem quanto à existência de dano moral decorrente da gravidade do fato, bem como em relação à alegada licitude da negativa de cobertura, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 o STJ. 4. "Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisao publicada em 1º/7/2022). 5. "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). 6. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7 do STJ"( AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020). 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1963072 SP 2021/0308442-6, Data de Julgamento: 29/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2022) Entendo, assim, que estão presentes os requisitos ditos no artigo 186 do Código para a responsabilização civil referentes aos danos morais (CDC, artigo 6º, VI): a ação do réu (negativa indevida do procedimento solicitado); ao dano (de cunho extrapatrimonial por violação do direito de personalidade - “nome” e abuso de direito – artigo 187 do CC – 'excesso manifesto aos limites impostos por seu fim econômico e pela boa-fé'); e ao nexo de causalidade entre o primeiro e o segundo.

Desnecessária a culpa pela responsabilidade objetiva do réu na condição de fornecedor.

Ante o exposto, CONFIRMO a liminar deferida e julgo pela PROCEDÊNCIA PARCIAL do pedido autoral para o fim de: a) CONDENAR a parte ré a fornecer à autora NERIDEUSA BARBOZA DA SILVA, em até 15 dias úteis, contados da data do trânsito em julgado da presente Sentença, os exames análise de DNA por sonda ou PCR por Locus, por doença bem como o painel genético de doenças mitocondrias (DNA nuclear e mitocondrial), conforme prescrição médica (Id. 104002251), sob pena de incidência de multa única a ser revertida a favor da autora, caso ainda não o tenha feito; b) CONDENAR o réu na obrigação de pagar a autora a quantia certa de R$ 3.000,00 a título de danos morais, sobre ela a incidir juros de mora de 1% ao mês a partir da data da citação válida na presente ação, e correção monetária pelo IPCA a partir da data da presente sentença.

Sem custas, nem honorários. [...].

Registre-se que em se tratando de condenação decorrente de relação contratual os juros moratórios devem ser computados a partir da data da citação válida, tal como estabelecido na sentença, em respeito ao teor do art. 405 do CC c/c com o art. 240 do Código de Processo Civil.

Considerando, pois, tudo o que dos autos consta, o projeto de acórdão é no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento, confirmando a sentença recorrida pelos seus próprios fundamentos.

Condenação da recorrente em custas processuais e em honorários advocatícios, fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/95, o presente projeto de acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.

PRISCILA TÉRCIA DA COSTA TAVARES Juíza Leiga TERMO DE HOMOLOGAÇÃO Trata-se de projeto de acórdão elaborado por juíza leiga, em face do disposto no art. 98, inciso I, da Constituição Federal, no art. 5º, inciso III, da Lei nº 9.099/95, na Resolução CNJ nº 174/2013 e na Resolução TJRN nº 11/2024.

Com fundamento no art. 40 da Lei nº 9.099/95 e considerando que nada há a modificar neste projeto a mim submetido para apreciação, HOMOLOGO-O em todos os seus termos, para que produza os seus jurídicos e legais efeitos.

Natal/RN, data registrada no sistema.

JOÃO AFONSO MORAIS PORDEUS Juiz Relator Natal/RN, 25 de Março de 2025.