TJRN - 0830199-06.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0830199-06.2022.8.20.5001 Polo ativo CICERO FLORENCIO FILHO Advogado(s): ANDRE MARTINS GALHARDO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO PET-CT PET-CT PSMA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA AVALIAR RESPOSTA AO TRATAMENTO E EVIDÊNCIAS DE ACOMETIMENTO METASTÁTICO PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o apelo, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para a condenar a autorizar a realização do exame PET-PSMA, fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

Alegou que: “a decisão recorrida, ao entender pelo afastamento do rol e diretrizes de utilização da ANS, reflete a desconsideração da competência outorgada pela Lei e pela Constituição Federal a ANS.

Em verdade, a sentença é equivocada porque nega o fato de que a competência referenciada foi o que deu ensejo a ANS e a respectiva edição das Resoluções acima mencionadas, de modo que a sentença distancia-se do exercício atinente a competência regulamentar da agência reguladora, indo de encontro não só a lei federal 9.656/98, mas também a previsão contida no art. 197 da CF/88.

Conforme se verifica, apesar do rol atualizado, o qual prevê em sua relação o “pet-ct” no Anexo I da referida resolução, subsiste a imposição de Diretrizes de Utilização – DUT para sua realização, as quais estão especificadas no Anexo II da mesma resolução.

Na hipótese deste feito, fora solicitada a realização do mencionado exame, qual seja, PET -CT o qual não foi autorizado por não atender às Diretrizes de Utilização – DUT constantes no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS que rege a cobertura do contrato firmado entre as partes, vez que a patologia a qual acomete a parte recorrida não encontra guarida nas diretrizes em testilha”; “a recorrida não se enquadra em quaisquer das hipóteses elencadas acima e se a ANS não reconheceu o dever de pagar por PET-CT afora dos casos acima, é porque ainda é algo cientificamente inseguro, não se mostrando justa a ingerência do judiciário na mitigação do exercício da competência da ANS.

No caso em comento a decisão hostilizada garante a extensão unilateral de vantagens, rasgando por completo as preconizações da ANS, da lei 9.656 e da CF/88, posto permitir a imposição a Unimed Natal de custear autorização para um EXAME, em que pese não estarem preenchidas as diretrizes de utilização.”; “Acerca da condenação da Unimed Natal ao pagamento de indenização por danos morais, salta aos olhos a sua manifesta improcedência, haja vista a inexistência de qualquer dos requisitos necessários para a configuração do pedido.” Pugnou pelo provimento do apelo.

A parte apelada não apresentou contrarrazões.

Discute-se se a operadora de plano de saúde deve autorizar a realização do exame PET-CT Galio68-PSMA, conforme a prescrição médica, e se é cabível a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que a parte autora foi diagnosticada com neoplasia de adenocarcinoma de próstata, tendo sido prescrita pelo médico assistente a realização do exame PET-PSMA “avaliação de lesão em asa ilíaca esquerda” (id. 19114554).

A parte ré indeferiu o requerimento para realização do exame, sob o fundamento de que o pedido estaria em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS, ou seja, não seria de cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo e exames acostados, que o procedimento indicado é imprescindível para a saúde do paciente.

A operadora de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre a possibilidade de exames alternativos que pudessem ser realizados pela paciente em substituição ao exame prescrito.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE, OU CUSTEASSE, O EXAME DE PET-SCAN (PET-CT) ONCOLÓGICO, EM BENEFÍCIO DA PARTE AUTORA/AGRAVADA.

USUÁRIA PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA.

RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAME PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE (PET-CT SCAN).

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS.

DEMONSTRADA A NECESSIDADE DO REALIZAÇÃO DO EXAME.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

AI nº 0810974-65.2022.8.20.0000. 1ª Câmara Cível.

Rel.

Des.

Cláudio Santos.

J. em 27/01/2023).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

O valor fixado de R$ 4.000,00 está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[1].

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em 2% (art. 85, § 11 do CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] TJRN, AC nº 0856901-91.2019.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, Relator Des.

Ibanez Monteiro, assinado em 06/10/2022.

Natal/RN, 7 de Agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0830199-06.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 07-08-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de julho de 2023.