TJRN - 0805878-35.2023.8.20.0000
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Virgilio Macedo Junior
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
26/10/2023 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805878-35.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS Polo passivo G.
C.
M.
S.
C.
Advogado(s): NABOR MAIA DE ANDRADE EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO DE AUTISMO.
COBERTURA.
LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.
ABUSIVIDADE.
PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
REEMBOLSO.
VALOR PADRÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. 1.
Tratando-se de relação de consumo, aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do STJ. 2.
Revela-se abusivo o preceito excludente de custeio de meios e materiais necessários ao desempenho do tratamento ou procedimento cirúrgico, conforme jurisprudência do STJ e determinação do Código Civil. 3.
Necessária a intervenção judicial para declarar a nulidade de cláusulas contratuais abusivas, resguardando o direito ao tratamento com equipe multidisciplinar, prescrito pelo médico, ante a inclusão do transtorno do espectro autista no rol mínimo obrigatório pela ANS. 4.
Tratando-se de plano de saúde com equipe profissional credenciada, a decisão de primeiro grau deve ser reformada apenas para determinar que, caso o tratamento seja realizado por profissionais não credenciados, o reembolso deverá ser limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde, evitando desequilíbrio contratual. 5.
Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer de Dr.
Arly de Brito Maia, Décimo Sexto Procurador de Justiça, dar parcial provimento do recurso tão somente para determinar que eventual pedido de reembolso para tratamento realizado por equipe não credenciada seja limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO 1.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0822837-16.2023.8.20.5001, ajuizada por G.
C.
M.
S.
C., decidiu nos seguintes termos: “Ora, em assim sendo, DEFIRO, como dito, o pedido formulado, para CONDENAR a ré a (voltar a) custear a terapia, no modelo ABA abrangente, por 20 (vinte) horas semanais, a ser prestada na Clinica Singular Reabilitação, em razão do vinculo já formado com o autor, em ate 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, ate o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer.” 2.
Aduz a parte agravante, em suas razões, que “não merece guarida o entendimento de que a agravante estaria obrigada a custear tratamentos não abrangidos pelo contrato firmado com o autor e fora da área de cobertura/abrangência da Operadora, a exemplo daqueles perseguidos na exordial”. 3.
Alega que “o instrumento contratual entabulado entre as partes, preleciona no seu tópico 5, Item 5.1, subitens 18 e 37, que esta excluída a cobertura das despesas oriundas da prestação de serviços de médico/hospital não credenciado”. 4.
Aponta que “não havendo, pois, expressa recomendação do médico assistente para que o procedimento perquirido seja prestado com urgência na clínica Singular Reabilitação, não há justificativa para acolhimento da tutela de urgência”. 5.
Requer, pois, a concessão de efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde agravante. 6.
No mérito, pugna pela confirmação da liminar recursal. 7.
Em decisão de Id. 18636845, foi deferido parcialmente o pedido de suspensividade. 8.
Contrarrazões de Id. 20196025. 9.
Dr.
Arly de Brito Maia, Décimo Sexto Procurador de Justiça, opinou pelo desprovimento do recurso (parecer no Id. 20324519). 10. É o relatório.
VOTO 11.
Conheço do recurso. 12.
Conforme relatado, insurge-se a parte agravante contra a decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento da parte agravada. 13.
Assiste-lhe razão em parte. 14.
De início, cabe observar que a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 15.
Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: "Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." 16.
Ademais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 17.
Nesse sentido, há julgados da Corte Superior: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.
IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.
Incidência da Súmula 83/STJ. 2.
Agravo interno desprovido." (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016 – destaques acrescidos) "AGRAVO REGIMENTAL.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.
DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA N. 83 DO STJ.
DANO MORAL.
NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
SÚMULA N. 283 DO STF.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.
Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.
Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.
Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016 – destaques acrescidos) 18.
Ademais, o Código Civil, em seus dispositivos, coíbe o abuso de direito, bem como impõe a observância à função social do contrato, à boa-fé objetiva, além de prever a interpretação favorável ao aderente, no caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias no contrato de adesão: “Art. 421.
A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422.
Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423.
Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.” 19.
Nesse passo, em atenção aos mandamentos legais acima expostos, mostra-se legítima a intervenção do Poder Judiciário no sentido de declarar a nulidade das cláusulas contratuais consideradas abusivas, não representando tal participação ofensa aos princípios do pacta sunt servanda, da legalidade, da livre iniciativa, da liberdade de contratar ou ao direito de associação. 20.
Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. 21.
Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, da CF, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. 22.
Portanto, a despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 23.
Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10. 24.
Nesse sentido, são os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
AUTOGESTÃO.
INAPLICABILIDADE DO CDC.
SÚMULA 608/STJ.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
NATUREZA ABUSIVA.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.
Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.
INAPLICABILIDADE DO CDC.
FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.
BOA-FÉ OBJETIVA.
DESCUMPRIMENTO.
DANOS MORAIS.
SÚMULA 83/STJ. 2.
QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.
AGRAVO DESPROVIDO. 1.
O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.
Precedentes.
Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.
A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.
Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) 25.
No que tange ao tratamento multidisciplinar, tem-se que, no dia 23 de junho de 2022, a ANS publicou Resolução Normativa Nº 539, incluiu o tratamento do transtorno do espectro autista no rol mínimo obrigatório.
Senão vejamos a alteração promovida no art. 6º, da RN nº 465, de 2021: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 26.
Logo, diante de prescrição médica específica acerca do acompanhamento por equipe multidisciplinar e de sua periodicidade, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade de resguardar o direito ao tratamento em questão. 27.
De mais a mais, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista. 28.
Finalmente, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê: "Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; [...] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional;" (grifos acrescidos) 29.
Portanto, ao limitar o tratamento da parte agravada, o plano de saúde agravante impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta à prescrição médica. 30.
Na mesma esteira, colaciono julgado desta Corte: "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
IMPOSSIBILDADE.
INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.
ENUNCIADO N° 100 DA SÚMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.
NEGATIVA INDEVIDA.
DESNECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO." (TJRN, Ag nº 2017.010682-3, Rel.
Des.
Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017) 31.
Por outro lado, finalmente, tratando-se de plano de saúde que possui equipe profissional credenciada para atender ao tratamento médico prescrito, deve ser reformada a decisão de primeiro grau tão somente para determinar que, caso a parte agravada opte pela sua realização por profissionais não credenciados, o reembolso deverá ser limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde, sob pena de causar desequilíbrio contratual. 32.
Por todo o exposto, em consonância parcial com o parecer de Dr.
Arly de Brito Maia, Décimo Sexto Procurador de Justiça, voto pelo parcial provimento do recurso tão somente para determinar que eventual pedido de reembolso para tratamento realizado por equipe não credenciada seja limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde. 33.
Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pela parte nas razões recursais.
Considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). 34. É como voto.
Desembargador Virgílio Macedo Jr.
Relator 5 Natal/RN, 7 de Agosto de 2023. -
28/08/2023 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805878-35.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS Polo passivo G.
C.
M.
S.
C.
Advogado(s): NABOR MAIA DE ANDRADE EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO DE AUTISMO.
COBERTURA.
LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.
ABUSIVIDADE.
PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
REEMBOLSO.
VALOR PADRÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. 1.
Tratando-se de relação de consumo, aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde, conforme a Súmula 469 do STJ. 2.
Revela-se abusivo o preceito excludente de custeio de meios e materiais necessários ao desempenho do tratamento ou procedimento cirúrgico, conforme jurisprudência do STJ e determinação do Código Civil. 3.
Necessária a intervenção judicial para declarar a nulidade de cláusulas contratuais abusivas, resguardando o direito ao tratamento com equipe multidisciplinar, prescrito pelo médico, ante a inclusão do transtorno do espectro autista no rol mínimo obrigatório pela ANS. 4.
Tratando-se de plano de saúde com equipe profissional credenciada, a decisão de primeiro grau deve ser reformada apenas para determinar que, caso o tratamento seja realizado por profissionais não credenciados, o reembolso deverá ser limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde, evitando desequilíbrio contratual. 5.
Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer de Dr.
Arly de Brito Maia, Décimo Sexto Procurador de Justiça, dar parcial provimento do recurso tão somente para determinar que eventual pedido de reembolso para tratamento realizado por equipe não credenciada seja limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO 1.
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0822837-16.2023.8.20.5001, ajuizada por G.
C.
M.
S.
C., decidiu nos seguintes termos: “Ora, em assim sendo, DEFIRO, como dito, o pedido formulado, para CONDENAR a ré a (voltar a) custear a terapia, no modelo ABA abrangente, por 20 (vinte) horas semanais, a ser prestada na Clinica Singular Reabilitação, em razão do vinculo já formado com o autor, em ate 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, ate o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer.” 2.
Aduz a parte agravante, em suas razões, que “não merece guarida o entendimento de que a agravante estaria obrigada a custear tratamentos não abrangidos pelo contrato firmado com o autor e fora da área de cobertura/abrangência da Operadora, a exemplo daqueles perseguidos na exordial”. 3.
Alega que “o instrumento contratual entabulado entre as partes, preleciona no seu tópico 5, Item 5.1, subitens 18 e 37, que esta excluída a cobertura das despesas oriundas da prestação de serviços de médico/hospital não credenciado”. 4.
Aponta que “não havendo, pois, expressa recomendação do médico assistente para que o procedimento perquirido seja prestado com urgência na clínica Singular Reabilitação, não há justificativa para acolhimento da tutela de urgência”. 5.
Requer, pois, a concessão de efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde agravante. 6.
No mérito, pugna pela confirmação da liminar recursal. 7.
Em decisão de Id. 18636845, foi deferido parcialmente o pedido de suspensividade. 8.
Contrarrazões de Id. 20196025. 9.
Dr.
Arly de Brito Maia, Décimo Sexto Procurador de Justiça, opinou pelo desprovimento do recurso (parecer no Id. 20324519). 10. É o relatório.
VOTO 11.
Conheço do recurso. 12.
Conforme relatado, insurge-se a parte agravante contra a decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento da parte agravada. 13.
Assiste-lhe razão em parte. 14.
De início, cabe observar que a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 15.
Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: "Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." 16.
Ademais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 17.
Nesse sentido, há julgados da Corte Superior: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.
IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.
Incidência da Súmula 83/STJ. 2.
Agravo interno desprovido." (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016 – destaques acrescidos) "AGRAVO REGIMENTAL.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.
DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.
ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA N. 83 DO STJ.
DANO MORAL.
NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
SÚMULA N. 283 DO STF.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.
Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.
Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.
Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016 – destaques acrescidos) 18.
Ademais, o Código Civil, em seus dispositivos, coíbe o abuso de direito, bem como impõe a observância à função social do contrato, à boa-fé objetiva, além de prever a interpretação favorável ao aderente, no caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias no contrato de adesão: “Art. 421.
A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.
Art. 422.
Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423.
Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.” 19.
Nesse passo, em atenção aos mandamentos legais acima expostos, mostra-se legítima a intervenção do Poder Judiciário no sentido de declarar a nulidade das cláusulas contratuais consideradas abusivas, não representando tal participação ofensa aos princípios do pacta sunt servanda, da legalidade, da livre iniciativa, da liberdade de contratar ou ao direito de associação. 20.
Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. 21.
Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, da CF, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. 22.
Portanto, a despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 23.
Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10. 24.
Nesse sentido, são os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
AUTOGESTÃO.
INAPLICABILIDADE DO CDC.
SÚMULA 608/STJ.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
NATUREZA ABUSIVA.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.
Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.
INAPLICABILIDADE DO CDC.
FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.
BOA-FÉ OBJETIVA.
DESCUMPRIMENTO.
DANOS MORAIS.
SÚMULA 83/STJ. 2.
QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.
INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.
AGRAVO DESPROVIDO. 1.
O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.
Precedentes.
Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.
A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.
Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) 25.
No que tange ao tratamento multidisciplinar, tem-se que, no dia 23 de junho de 2022, a ANS publicou Resolução Normativa Nº 539, incluiu o tratamento do transtorno do espectro autista no rol mínimo obrigatório.
Senão vejamos a alteração promovida no art. 6º, da RN nº 465, de 2021: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” 26.
Logo, diante de prescrição médica específica acerca do acompanhamento por equipe multidisciplinar e de sua periodicidade, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade de resguardar o direito ao tratamento em questão. 27.
De mais a mais, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista. 28.
Finalmente, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê: "Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; [...] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional;" (grifos acrescidos) 29.
Portanto, ao limitar o tratamento da parte agravada, o plano de saúde agravante impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta à prescrição médica. 30.
Na mesma esteira, colaciono julgado desta Corte: "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES.
IMPOSSIBILDADE.
INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.
ENUNCIADO N° 100 DA SÚMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.
INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.
NEGATIVA INDEVIDA.
DESNECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO." (TJRN, Ag nº 2017.010682-3, Rel.
Des.
Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017) 31.
Por outro lado, finalmente, tratando-se de plano de saúde que possui equipe profissional credenciada para atender ao tratamento médico prescrito, deve ser reformada a decisão de primeiro grau tão somente para determinar que, caso a parte agravada opte pela sua realização por profissionais não credenciados, o reembolso deverá ser limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde, sob pena de causar desequilíbrio contratual. 32.
Por todo o exposto, em consonância parcial com o parecer de Dr.
Arly de Brito Maia, Décimo Sexto Procurador de Justiça, voto pelo parcial provimento do recurso tão somente para determinar que eventual pedido de reembolso para tratamento realizado por equipe não credenciada seja limitado ao valor padrão da tabela do plano de saúde. 33.
Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pela parte nas razões recursais.
Considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). 34. É como voto.
Desembargador Virgílio Macedo Jr.
Relator 5 Natal/RN, 7 de Agosto de 2023. -
17/07/2023 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805878-35.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 07-08-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 14 de julho de 2023. -
10/07/2023 16:02
Conclusos para decisão
-
10/07/2023 14:21
Juntada de Petição de outros documentos
-
05/07/2023 00:33
Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 04/07/2023 23:59.
-
04/07/2023 07:27
Expedição de Outros documentos.
-
29/06/2023 10:36
Juntada de Petição de contrarrazões
-
01/06/2023 00:30
Publicado Intimação em 01/06/2023.
-
01/06/2023 00:30
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 31/05/2023
-
30/05/2023 14:25
Juntada de documento de comprovação
-
30/05/2023 12:24
Expedição de Ofício.
-
30/05/2023 12:16
Expedição de Outros documentos.
-
26/05/2023 18:56
Concedida em parte a Medida Liminar
-
17/05/2023 15:20
Conclusos para decisão
-
17/05/2023 15:20
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
17/05/2023
Ultima Atualização
26/10/2023
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
ACÓRDÃO • Arquivo
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DECISÃO • Arquivo
DECISÃO • Arquivo
OUTROS DOCUMENTOS • Arquivo
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