TJRN - 0803113-20.2024.8.20.5121

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803113-20.2024.8.20.5121 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo L.

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Advogado(s): MARIO ABY ZAYAN TOSCANO LYRA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803113-20.2024.8.20.5121 APELANTE: HAPVIDA ADVOGADO: ANDRÉ MENESCAL GUEDES APELADO: L.

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ADVOGADO: MÁRIO ABY ZAYAN TOSCANO LYRA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS - EXOMA COM CNV).

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JUROS DE MORA.

HONORÁRIOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exame genético (exoma com CNV) prescrito pelo médico assistente da beneficiária, portadora de atraso neurocognitivo, cardiopatia congênita e alterações comportamentais, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) fixar o termo inicial dos juros de mora incidentes sobre a indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de modo que cláusulas que restrinjam tratamentos essenciais em prejuízo do consumidor configuram nulidade por abusividade (art. 51, IV, CDC; Súmulas 608 e 469 do STJ). 4.

Compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a indicação do tratamento ou exame necessário à saúde do paciente, sendo ilícita a negativa de cobertura que restrinja opções terapêuticas e coloque em risco a vida do consumidor. 5.

A Lei nº 14.454/2022 autoriza a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, hipótese aplicável ao exame em debate. 6.

O exame encontra-se incluído na cobertura obrigatória pela Resolução ANS nº 465/2021, Anexo II, DUT 110, item “1, b”, o que afasta a alegação de ausência de previsão no rol. 7.

A negativa injustificada de cobertura extrapola o mero inadimplemento contratual, gera insegurança quanto à continuidade do tratamento e enseja indenização por danos morais. 8.

O valor da indenização deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica, sem causar enriquecimento ilícito. 9.

Os juros de mora, em se tratando de relação contratual, incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de exame essencial prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva quando comprovada sua eficácia ou obrigatoriedade regulatória. 2.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo após a Lei nº 14.454/2022. 3.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais. 4.

Os juros de mora em indenização decorrente de relação contratual incidem a partir da citação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 3º, § 2º, e 51, IV; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11, e art. 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, com redação da Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 469.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação cível e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Macaíba/RN, nos autos nº 0803113-20.2024.8.20.5121, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por L.

S.

D.

S.

F.

S., representada por sua genitora, A.

C. dos S.

F.

L.

A sentença recorrida determinou que a parte ré autorizasse e fornecesse a realização do exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons (exoma) com CNV, sob pena de multa diária, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária e juros de mora desde a citação, bem como ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Nas razões recursais (Id 32676540), a parte apelante alegou: (a) a improcedência dos pleitos da parte recorrida, argumentando que a negativa de cobertura do exame solicitado encontra respaldo no rol taxativo da ANS; (b) alternativamente, a exclusão da condenação por danos morais, ou, ao menos, a redução do valor arbitrado, considerando os contornos fáticos do caso e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade; (c) ainda em caráter alternativo, a fixação dos juros de mora incidentes sobre a indenização por danos morais a partir do arbitramento, em conformidade com entendimento jurisprudencial.

Ao final, requereu o provimento do recurso para reformar, total ou parcialmente, a sentença recorrida.

Em contrarrazões (Id 32676548), a parte apelada requereu a manutenção da sentença, argumentando que o exame solicitado está expressamente previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme Resolução nº 465/2021, e que a negativa de cobertura pela operadora de saúde foi indevida.

Alegou, ainda, que a condenação por danos morais é cabível, considerando o abalo causado pela conduta da parte apelante, e que os juros de mora devem incidir desde a citação, conforme entendimento consolidado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer (Id 32947018), opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação cível. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade do recurso, dele conheço, ressaltando que se evidenciam o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 32676542).

Cinge-se a controvérsia em saber se houve abusividade na negativa do plano de saúde em autorizar o exame denominado Sequenciamento Completo de Todos os Éxons (exoma) com CNV, prescrito pelo médico assistente.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmulas 608 e 469 do STJ.

Logo, conforme disposição constante do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Pelo exame dos autos, verifica-se que a apelada é portadora de atraso neurocognitivo, alteração comportamental, cardiopatia congênita e dismorfismos pouco significativos.

Da análise dos autos, observa-se o pedido médico de Id 32675600 para o referido exame, tendo em vista que os exames anteriores não foram capazes de esclarecer o correto diagnóstico, de modo que, para o adequado tratamento, é necessária a realização de novos exames.

O plano de saúde negou a solicitação, sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS.

O segurado que adere ao plano de assistência médico-hospitalar, submetendo-se ao contrato de adesão, espera, no mínimo, a prestação de serviços com cobertura satisfatória para o restabelecimento da sua saúde.

Assim é que, não é razoável que esses ou aqueles itens, tratamentos, internações ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, notadamente em momentos de maior necessidade. É entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Nessa perspectiva, em princípio, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, sendo este o caso dos autos.

O apelante alega que o procedimento não se encontra no rol da ANS.

No entanto, a Lei n. 9.656/1998, com a modificação provocada pela Lei n. 14.454/2022, apesar de estabelecer que a cobertura dos planos de saúde deve observar a referência básica constituída pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, § 12), passou a prever a possibilidade de estender a cobertura para tratamento ou procedimento que não esteja previsto no citado rol, desde que observados os seguintes requisitos: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Além disso, é possível observar que o exame se encontra previsto na cobertura obrigatória, conforme resolução 465/2021 da ANS, anexo II, DUT 110, item “1,b”, que se amolda perfeitamente ao caso, não merecendo prosperar o argumento de que não consta no rol da ANS, tampouco o de que não há evidências científicas de sua eficácia.

Sobre a indenização por danos morais, a negativa de cobertura pelo plano de saúde ultrapassa o mero descumprimento contratual, impondo à parte apelada um abalo psicológico decorrente da insegurança sobre a continuidade do tratamento de saúde essencial.

Nesse sentido, a negativa injustificada de cobertura gera o dever de indenizar, considerando-se o impacto emocional e as repercussões no tratamento médico, bem como a gravidade da doença que acomete a apelada, conforme evidenciado nos autos.

No entanto, o valor fixado deve ser proporcional e razoável em relação ao prejuízo causado, considerando a situação econômica daquele que causou o dano, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar enriquecimento ilícito.

Considerando o caso concreto, no momento da fixação do dano moral, o julgador deve utilizar o critério que melhor represente os princípios de equidade e justiça, levando em conta as condições do ofensor e do ofendido, bem como a potencialidade da ofensa, sua permanência e seus reflexos no presente e no futuro. É certo que o valor fixado a título de indenização deve cumprir a função de punir o ofensor e desestimular a repetição de condutas semelhantes.

O montante não deve ensejar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser irrisório, a ponto de comprometer seu caráter preventivo, devendo sempre observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. À vista do exposto, considerando os julgados desta Corte, e o caso concreto, a compensação por danos morais fixada em sentença se mostra adequada e razoável.

Quanto ao termo inicial dos juros de mora, tem-se que, em se tratando de relação contratual, deve ser aplicado o art. 405 do Código Civil, que prevê como termo inicial a data da citação, não havendo que falar em aplicação da data do arbitramento como marco.

Diante do exposto, conheço da apelação e nego-lhe provimento, confirmando a sentença por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 15 Natal/RN, 8 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803113-20.2024.8.20.5121, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 08-09-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de agosto de 2025.