TJRN - 0806043-14.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Juiz Convocado Luiz Alberto na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806043-14.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: J.

P.

G.

C.

Advogado: RAUL MOISÉS HENRIQUE REGO D E C I S Ã O.

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Humana Assistência Médica LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de natal, nos autos do processo nº 0817065-04.2025.8.20.5001, que “defere parcialmente a antecipação da tutela requerida para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: fisioterapia (vinte sessões por mês); musicoterapia (oito sessões por mês); fonoaudiologia (dezesseis sessões por mês); terapia ocupacional com integração sensorial (oito sessões por mês); terapia ABA (cento e vinte horas mensais); psicomotricidade (vinte e quatro sessões por mês); e equoterapia (oito sessões por mês), em clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via Sisbajud do montante necessário à realização da referida terapia na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência”.

A recorrente questiona a carga horária estabelecida para o tratamento vindicado, inferindo não ser a mais adequada para o beneficiário.

Alega que a Equoterapia não tem previsão contratual, assim como a assistência e internação domiciliar.

Informa que as sessões terapêuticas vêm sendo devidamente realizadas na Clínica Janela Lúdica, conforme determinação liminar.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Intimada, a parte agravada oferece contrarrazões id 31718539. É o relatório.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento.

Quanto ao requerimento liminar, possível de apreciação em razão da disciplina do art. 995, parágrafo único, e do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, imprescindível se faz observar se restaram demonstrados os requisitos legais que autorizam sua concessão.

O recorrente pretende, em sede antecipatória, que sejam suspensos os efeitos da decisão que determina “que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento do autor com as terapias: fisioterapia (vinte sessões por mês); musicoterapia (oito sessões por mês); fonoaudiologia (dezesseis sessões por mês); terapia ocupacional com integração sensorial (oito sessões por mês); terapia ABA (cento e vinte horas mensais); psicomotricidade (vinte e quatro sessões por mês); e equoterapia (oito sessões por mês), em clínica credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, no prazo máximo de 120 (cento e vinte) horas, sob pena de bloqueio via sisbajud do montante necessário à realização da referida terapia na quantidade citada, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.” Para tanto, em suma, questiona a carga horária estabelecida para o tratamento, inferindo não ser a mais adequada para o beneficiário, bem como sustenta que a Equoterapia não tem cobertura contratual.

Ocorre que, mesmo em exame sumário, entendo como indevida a negativa ou mesmo limitação de tratamento trazida pela parte recorrente, não havendo probabilidade na pretensão recursal.

Com efeito, compete ao médico assistente e não ao plano de saúde a escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento do paciente, incluindo duração e frequência das sessões.

Ou seja, a operadora de plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por suas próprias avaliações sobre a adequação da carga horária do tratamento.

O tratamento do Transtorno do Espectro Autista exige abordagem intensiva e multidisciplinar, especialmente nas fases iniciais do desenvolvimento, visando maximizar os resultados terapêuticos.

A aparente sobrecarga do cronograma apresentado pela operadora não considera os intervalos naturais entre as sessões e a capacidade de adaptação individual do paciente.

A jurisprudência dos tribunais é pacífica no sentido de que compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento do paciente.

Diversos precedentes desta Corte confirmam a impossibilidade de restrição ao tratamento prescrito para portadores de TEA, seja quanto aos métodos terapêuticos, seja quanto à sua duração ou frequência.

Nessa perspectiva, a título exemplificativo: "EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

SÍNDROME DE RETT.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

REJEIÇÃO.

NECESSIDADE DA TERAPIA DEMONSTRADA.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES COM PROFISSIONAIS DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

GARANTIA INTEGRAL DE TODOS OS MÉTODOS APLICADOS NO TRATAMENTO DO AUTISMO.

ART. 6º, § 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

VALOR QUE NÃO MERECE REDUÇÃO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO." (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL 0816713-51.2022.8.20.5001, Relatora Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 29/10/2024, PUBLICADO em 31/10/2024).

Esse mesmo entendimento se firma sobre a carga horária questiona nas razões recursais, tendo em vista que cabe ao médico que assiste o paciente sua definição.

Quanto à equoterapia, contudo, entendo que há relevância na pretensão recursal, na medida em que esta Corte de Justiça vem firmando entendimento de que é lícita a exclusão do custeio de terapias não contempladas no contrato e não reconhecidas como de cobertura obrigatória pela ANS, como no caso da equoterapia.

Nesse sentido, registrem-se os seguintes julgados extraídos das três Câmaras Cíveis deste Tribunal de Justiça: "EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCLUINDO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR, ALÉM DE EQUOTERAPIA, TERAPIA AQUÁTICA, ARTETERAPIA E MUSICOTERAPIA.

CONDUTAS TERAPÊUTICAS DISTINTAS DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE INCLUIU O CUSTEIO DE PROFISSIONAIS QUE NÃO APRESENTAM CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.

PROFISSÕES NÃO REGULAMENTADAS.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE." (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0802395-26.2025.8.20.0000, Relator Des.

CLÁUDIO SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/05/2025, PUBLICADO em 12/05/2025). "EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE.

DEVER DE CUSTEIO.

EXCLUSÃO DE EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal nos autos de Ação Ordinária ajuizada por A.

F.

O.

F., menor impúbere representado por sua genitora, que deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora de saúde a custear tratamento multidisciplinar, incluindo psicoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, equoterapia, hidroterapia e ABA, sob pena de bloqueio judicial.

A decisão também concedeu justiça gratuita.

A agravante alegou ausência de urgência, irreversibilidade da medida, ausência de cobertura obrigatória para alguns procedimentos e interferência na autonomia técnico-administrativa do plano de saúde.

O pedido de efeito suspensivo foi parcialmente deferido para excluir a obrigação de custeio de equoterapia e hidroterapia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se o plano de saúde é obrigado a custear todas as terapias prescritas para o tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive aquelas não previstas expressamente no rol da ANS; (ii) determinar se é válida a exclusão do custeio de terapias não reconhecidas como de cobertura obrigatória, como equoterapia e hidroterapia.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, de modo que suas cláusulas devem respeitar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, sendo vedada a restrição de cobertura de tratamento essencial à saúde do segurado.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos do espectro autista, incluindo a análise do comportamento aplicada (ABA), reconhecida pela literatura médica como padrão terapêutico.

A psicopedagogia e a psicomotricidade, quando indicadas por profissional habilitado como parte do tratamento do TEA, integram a abordagem multidisciplinar e são consideradas de cobertura obrigatória, conforme precedentes do STJ e TJRN.

A negativa de custeio de equoterapia e hidroterapia não é abusiva, por se tratar de terapias não incluídas no escopo contratual de assistência à saúde, sem relação direta com o objeto do contrato, conforme entendimento do TJRN.

O deferimento parcial do efeito suspensivo para afastar a obrigação de custeio de equoterapia e hidroterapia preserva o equilíbrio contratual e evita dano irreparável à operadora, evidenciando a plausibilidade parcial das alegações recursais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: O plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias como ABA, psicopedagogia e psicomotricidade. É lícita a exclusão do custeio de terapias não contempladas no contrato e não reconhecidas como de cobertura obrigatória pela ANS, como equoterapia e hidroterapia.

A recusa imotivada ou sem respaldo técnico a tratamento indicado por profissional habilitado caracteriza violação à boa-fé objetiva e ao equilíbrio contratual nos contratos de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 1º; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51, § 1º; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.020.226/SP, rel.

Min.

Marco Buzzi, j. 09.10.2023; TJRN, AC nº 0800602-51.2020.8.20.5101, rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 02.09.2024; TJRN, AC nº 0822487-67.2019.8.20.5001, rel.

Des.

Amílcar Maia, j. 16.12.2022." (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0817032-16.2024.8.20.0000, Relatora Desª MARIA DE LOURDES AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2025, PUBLICADO em 15/04/2025). "EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA.

EXCLUSÃO DA OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA DA EQUOTERAPIA, TERAPIA AQUÁTICA E PSICOTERAPIA EM GRUPO FAMILIAR.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA EM PARTE.

PROVIMENTO PARCIAL.

I.

CASO EM EXAME.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar a uma operadora de plano de saúde o custeio integral de terapias prescritas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A decisão agravada obrigou a cobertura do tratamento em ambiente clínico conforme laudo médico, incluindo sessões com diferentes abordagens terapêuticas.

A parte agravante alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar, por não integrarem a área médica e não constarem no rol da ANS ou no contrato firmado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, notadamente quanto às sessões de terapias clínicas específicas; (ii) estabelecer se o plano de saúde pode ser compelido a custear terapias não previstas contratualmente, como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR.

O custeio parcial das terapias prescritas para tratamento do TEA se mostra abusivamente limitado quando não observada a carga horária determinada por profissional médico, configurando negativa indevida de cobertura, vedada pela jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 2105821/SP).A negativa de cobertura sob o argumento de não constar no rol da ANS não prevalece diante da prescrição médica que ateste a essencialidade do tratamento, sobretudo quando a enfermidade está coberta pelo contrato.A operadora do plano de saúde não possui legitimidade para substituir o critério técnico do médico assistente, devendo custear os procedimentos indicados, quando ligados diretamente ao tratamento da condição de saúde e realizados em ambiente clínico.

Por outro lado, terapias como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar não possuem cobertura obrigatória, por não se relacionarem diretamente com a assistência médica contratada, sendo voltadas ao desenvolvimento educacional e não à saúde propriamente dita.A jurisprudência do Tribunal de Justiça local é firme no sentido de excluir da obrigação do plano de saúde o custeio de procedimentos que extrapolam a área da saúde ou envolvam profissionais alheios aos seus quadros.

IV.

DISPOSITIVO E TESE.

Recurso provido em parte.Tese de julgamento:É abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, quando este for indicado por profissional habilitado e estiver relacionado diretamente à assistência médica contratada.Não é abusiva a recusa de custeio de terapias que extrapolam a cobertura contratual e não guardam vínculo direto com a área da saúde, como equoterapia, terapia aquática e psicoterapia em grupo familiar.O plano de saúde não pode ser compelido a contratar serviços fora de sua rede ou com profissionais estranhos aos seus quadros, salvo em situações excepcionais devidamente demonstradas.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 14.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2105821/SP, rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª T., j. 05.12.2022; TJRN, AI 0808869-81.2023.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, j. 15.12.2023; TJRN, AI 0808577-33.2022.8.20.0000, rel.

Dr.

Eduardo Pinheiro, j. 16.02.2023; TJRN, AI 0800330-97.2021.8.20.0000, rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 29.04.2021; TJRN, AI 0805051-58.2022.8.20.0000, rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 19.07.2022." (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0801478-07.2025.8.20.0000, Relator Des.

AMAURY MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/05/2025, PUBLICADO em 12/05/2025).

Ante o exposto, defiro o pedido da medida liminar parcialmente, apenas para excluir da ordem liminar ora questiona a obrigação referente ao tratamento de equoterapia.

Comunique-se ao Juízo originário o teor da presente decisão para o devido cumprimento.

Dê-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça.

Intime-se.

Publique-se.

Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0806043-14.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO AGRAVADO: J.

P.

G.

C.

Relator: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO DESPACHO Intime-se a parte agravada, por seu representante legal para, querendo, oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças entendidas necessárias, conforme dispõe o art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil em vigor.

Decorrido o prazo assinalado, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos.

Intime-se.

Publique-se.

Natal/RN, data do registro eletrônico.

Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator