09/09/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803000-63.2023.8.20.5101 Polo ativo R.

F.

S.

M. e outros Advogado(s): KALINA LEILA NUNES MENDES MEDEIROS, CLECIO ARAUJO DE LUCENA Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

VÍCIO DE CONTRADIÇÃO ENTRE FUNDAMENTAÇÃO E DISPOSITIVO.

ACOLHIMENTO COM EFEITOS INFRINGENTES.

I.

CASO EM EXAME Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que, em apelação, excluiu a obrigação de fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar para criança com TEA, mas manteve a distribuição dos ônus sucumbenciais em 80% para a ré e 20% para o autor, redistribuindo-os parcialmente.

O embargante sustenta que, tendo sido integralmente afastado o pedido inicial, a sucumbência deveria ser atribuída totalmente à parte autora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se, diante do provimento integral do recurso da operadora de saúde e do afastamento total da obrigação imposta na sentença, há contradição no acórdão quanto à manutenção de sucumbência recíproca, impondo a redistribuição integral dos ônus sucumbenciais em favor da ré.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art. 1.022 do CPC autoriza embargos de declaração para sanar contradições entre a fundamentação e o dispositivo, mesmo com efeitos modificativos.

A sentença julgou procedente o pedido inicial, mas o acórdão em apelação afastou integralmente a obrigação, por considerar que o acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar possui natureza pedagógico-educacional, estranha ao contrato de plano de saúde.

O afastamento total do pedido implica sucumbência integral da parte autora, conforme art. 86, caput, do CPC, não havendo fundamento para manutenção da distribuição proporcional fixada anteriormente.

Constatada a contradição, é possível corrigi-la, atribuindo-se integralmente à parte autora o pagamento dos honorários e custas, observada a suspensão de exigibilidade pela gratuidade da justiça.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes.

Tese de julgamento: O afastamento integral do pedido inicial em sede recursal configura sucumbência total da parte autora, impondo a redistribuição integral dos ônus sucumbenciais nos termos do art. 86 do CPC. É admissível atribuir efeitos infringentes aos embargos de declaração para sanar contradição entre o resultado do julgamento e a distribuição dos ônus sucumbenciais.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 85, § 11, e 86, caput.

Jurisprudência relevante citada: Não há.

A C Ó R D Ã O Relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e acolher os Embargos de Declaração, com atribuição de efeitos infringentes, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração em Apelação Cível opostos pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu e deu provimento ao recurso a interposto pela embargante para excluir a obrigação de fornecimento do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar ao autor, ora embargado, mantendo a sentença nos demais termos e redistribuindo o ônus sucumbencial na proporção de 20% para o autor e 80% para a ré. (Id 31805959).

Em suas razões recursais (id 32205738), após breve resumo dos fatos, alega o embargante, em síntese, que a decisão embargada incorreu em obscuridade e contradição, pois, tendo sido afastada a totalidade do pedido autoral, que consistia unicamente no fornecimento de tratamento em ambiente escolar e domiciliar, deveria ter havido inversão integral da sucumbência em seu favor.

Sustenta que a manutenção da condenação da Unimed em 80% dos ônus sucumbenciais não encontra respaldo no resultado do julgamento e contraria o disposto no art. 86 do CPC.

Requer, assim, que seja sanado o vício apontado, com efeitos infringentes, para atribuir integralmente à parte autora o ônus sucumbencial.

Contrarrazões pela parte autora, que, rechaçando as alegações da Unimed Natal, pede pela manutenção do decisum em sua integralidade. (Id 30133982). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração.

Destaco, desde logo, que o artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo do recurso de embargos de declaração, sendo cediço que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

No caso, a insurgência do embargante refere-se à distribuição dos ônus sucumbenciais fixada no acórdão.

O pedido inicial formulado na ação consistia exclusivamente no fornecimento de terapias e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, tendo em vista que a documentação acostada comprova que não houve negativa de fornecimento do tratamento do autor, para TEA, no ambiente clínico, conforme documento de id 29558786.

Compulsando os autos, verifico que a sentença julgou procedente o pedido autoral.

Contudo, em sede recursal, este Colegiado deu provimento ao apelo da Unimed para afastar integralmente essa obrigação, por se tratar de prestação de natureza pedagógico-educacional, estranha ao contrato de plano de saúde.

Dessa forma, restou claro que a parte autora foi integralmente vencida em sua pretensão, não subsistindo qualquer obrigação à embargante.

Assim, não há base fática ou jurídica para a manutenção de sucumbência recíproca, devendo os ônus sucumbenciais ser atribuídos integralmente à parte autora, nos termos do art. 86, caput, do CPC.

Evidencia-se, portanto, contradição entre o resultado do julgamento e a distribuição dos ônus sucumbenciais, vício apto a ser sanado por meio destes embargos.

Ante o exposto, acolho os embargos de declaração, com efeitos infringentes, para retificar o acórdão embargado, excluindo a condenação da Unimed ao pagamento de 80% dos honorários e custas, e atribuindo integralmente à parte autora o ônus de sucumbência, mantida a suspensão de exigibilidade em razão da gratuidade da justiça, mantendo, no entanto, a majoração dos honorários em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 25 de Agosto de 2025.
13/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803000-63.2023.8.20.5101, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de agosto de 2025.
16/07/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Embargos de Declaração na APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0803000-63.2023.8.20.5101 Agravante: APELANTE: R.

F.

S.

M. e outros Agravado: UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E S P A C H O Intime-se a parte embargada, por meio de seu representante legal (respectiva procuradoria, caso se trate de ente público), para que apresente contrarrazões aos aclaratórios opostos ao id 32205736, no prazo legal.

Em seguida, à conclusão.

Cumpra-se.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
27/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803000-63.2023.8.20.5101 Polo ativo R.

F.

S.

M.

Advogado(s): KALINA LEILA NUNES MENDES MEDEIROS, CLECIO ARAUJO DE LUCENA Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

NATUREZA PEDAGÓGICA.

EXCLUSÃO DA COBERTURA.

RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 3ª Vara da Comarca de Caicó/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória de Urgência n° 0803000-63.2023.8.20.5101, julgou procedente o pedido autoral, determinando o fornecimento das terapias indicadas em laudo médico para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

A apelante sustenta a ausência de obrigação contratual e legal para o custeio do atendente terapêutico fora do ambiente clínico, alegando a natureza educativa e social do serviço.

O recurso foi parcialmente provido para excluir a obrigação de fornecimento do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, mesmo quando não previstos no rol da ANS; e (ii) estabelecer se tal obrigação se estende ao fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula nº 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas que limitem de forma abusiva a cobertura de tratamentos essenciais.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e representa cobertura mínima obrigatória, não impedindo o custeio de terapias prescritas pelo médico assistente, sobretudo no caso de pacientes com TEA, conforme Resolução ANS nº 469/2021.

A prescrição médica goza de presunção de legitimidade e deve ser respeitada, sendo abusiva a recusa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS.

A cobertura de terapias em ambiente escolar e domiciliar extrapola o objeto contratual dos planos de saúde, por se tratar de atendimento de natureza pedagógico-educacional, não médica, conforme consolidado na jurisprudência do STJ e do TJRN.

A negativa de custeio do atendimento terapêutico fora do ambiente clínico não configura prática abusiva, diante da ausência de vinculação contratual com tais serviços, tampouco desrespeita o direito à saúde do consumidor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento: O plano de saúde está obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas no rol da ANS.

A cobertura obrigatória limita-se ao ambiente clínico, sendo legítima a recusa de custeio de terapias em ambiente escolar e domiciliar.

O fornecimento de atendimento terapêutico fora do ambiente clínico, por possuir natureza pedagógica e educacional, não integra o escopo de cobertura contratual dos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, IV, 14, 51, IV e § 1º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 2038651/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 09.12.2022; TJRN, AC 0816722-23.2021.8.20.5106, Rel.

Des.

Roberto Francisco Guedes Lima, j. 15.04.2025; TJRN, AC 0817183-48.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 12.11.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, em consonância com o parecer do 12° Procurador de Justiça, Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, conheceu e deu provimento ao recurso; vencida a Desª.

Berenice Capuxú.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de Caicó/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória de Urgência n° 0803000-63.2023.8.20.5101, julgou procedente o pedido autoral, “(…) para determinar que a ré UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO forneça à parte autora as terapias indicadas no laudo médico de ID 117201921, sob pena de incidência de multa.” (Id 29559962).

Em suas razões recursais (id 30372304), sustenta a Unimed Natal, ora apelante, em síntese, a ausência de obrigatoriedade legal e contratual do custeio de atendente terapêutico, notadamente em ambiente escolar e domiciliar.

Aduz que sua cobertura não está prevista no rol da ANS e que este serviço não está ligado à área da saúde, por possuir natureza educativa e social, visando, “predominantemente, a melhoria educacional e adaptação social da criança.” Acrescenta que não há comprovação de necessidade de atendimento domiciliar ou escolar, tampouco prescrição médica suficiente que justifique tal extensão terapêutica e que, de toda sorte, a responsabilidade pela disponibilização de atendente terapêutico é da escola ou da família, e não do plano de saúde.

Destaca, por fim, que o contrato de assistência médica deve observar os limites atuariais e contratuais, e, ao final, requer o provimento da apelação para reformar integralmente a sentença.

Contrarrazões pela parte autora, que pugna pelo desprovimento do apelo cível. (Id 29559980).

Com vista dos autos, o 12° Procurador de Justiça, Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, opinou pelo provimento do recurso da Unimed Natal. (Id 30163282). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na esteira do entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Nesse passo, estando a parte recorrente no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado por meio de contrato de adesão.

De fato, não se revela razoável que tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

No entanto, não obstante as operadoras de saúde tenham a obrigação de fornecer determinados tratamentos médicos ainda quando estes não se encontrem elencados no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde – ANS, tem-se que o referido tratamento, que busca o fornecimento de atendente terapêutico nos âmbitos domiciliar e escolar, ainda que recomendado em prescrição médica com a finalidade de contribuir para a evolução do quadro clínico do recorrido, não apresenta correspondência com a natureza do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, de modo que o plano não está obrigado a arcar com os custos de seu fornecimento.

No caso dos autos, o autor, ora apelado, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com intervenção ABA, abrangendo seu domicílio e escola, conforme relatório médico de id 29558785 e demais documentos acostados.

No que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, a ANS contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

Ocorre que, no que consiste o acompanhamento terapêutico no ambiente domiciliar e no escolar, este não está abarcado pelo plano de saúde, por não guardar pertinência com o objeto contratual, de modo que seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes.

Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme excerto ora colacionado: (…) Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 1.007-1.029), a recorrente alega violação aos arts. 1.022 do CPC; 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998; 421 e 421-A; 51, IV, do CDC.

Sustenta, além de negativa de prestação jurisdicional, que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 1.076-1.077).

Brevemente relatado, decido.

A recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde não pode ser confirmada, excetuado o acompanhamento terapêutico conforme será abordado adiante.

Com efeito, não é dado à ré, salvo em situações excepcionais, não caracterizadas no caso concreto, o direito de interferir na prescrição médica. (...) [...] Embora a ré sustente que o tratamento prescrito à autora carece de cobertura contratual e não consta do rol da ANS, a referida regulamentação administrativa possui somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que a recusa de cobertura se mostra abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, os precedentes invocados pela ré de que o rol dos procedimentos da ANS tem caráter taxativo não são vinculantes e, portanto, não geram o dever de reforma da sentença com base no entendimento lá externado. [...] Não bastasse, em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução nº 469 da ANS, de acordo com a qual é obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, sem qualquer limitação.

Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara: (...) Neste panorama, a sentença comporta reforma para incluir a obrigação de custeio das sessões de musicoterapia e equoterapia, ficando excluída apenas a cobertura de atendimento terapêutico em ambiente escolar.” (REsp 2038651 - SP (2022/0363069-3), Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Publicação: DJ de 09/12/2022) – Grifos acrescidos.

Com efeito, embora exista todo um arcabouço legal no intuito de proteger não apenas o consumidor, mas também as pessoas acometidas por doenças, transtornos ou condições que requerem uma maior atenção do legislador, no que toca especificamente a obrigatoriedade de fornecimento de terapias multidisciplinares no ambiente natural da criança, ou seja, com aplicação nos ambientes escolares e domiciliar, tem-se que essas coberturas fogem da responsabilidade do plano de saúde, possuindo natureza de serviços pedagógico-educacionais.

Este é o entendimento consolidado desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

NÃO COBERTURA.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ.I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas por Hapvida Assistência Médica Ltda e pela parte autora em face de sentença que determinou o custeio de terapias para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), indenização por danos morais de R$ 5.000,00 e sucumbência recíproca.

Hapvida contesta a cobertura de métodos específicos e a indenização por danos morais.

A parte autora requer o custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e isenção total dos honorários de sucumbência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Questões centrais: (i) obrigatoriedade do custeio de terapias indicadas pelo médico para o tratamento de TEA; (ii) necessidade de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar; (iii) cabimento de indenização por danos morais; e (iv) incidência de sucumbência mínima e a consequente revisão da sucumbência recíproca.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde deve observar o Código de Defesa do Consumidor, garantindo cobertura para os tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, aplicável ao tratamento de TEA. 4.

A exclusão do custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar é válida, pois essa atividade é de natureza pedagógica e não médica, estando fora da cobertura obrigatória do plano de saúde. 5. negativa indevida de cobertura médico-assistencial para as terapias prescritas caracteriza dano moral indenizável, sendo razoável o valor fixado de R$ 5.000,00. 6.

Considerando que a autora obteve sucesso na maior parte de seus pedidos, sendo negado apenas o pedido de custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar, caracteriza-se a sucumbência mínima, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, o que justifica a isenção dos honorários sucumbenciais à parte autora e a atribuição integral desses à parte ré.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso da autora parcialmente provido; recurso da ré desprovido. __________Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, artigos 6º, IV, e 51, § 1º, II; CC, art. 405; CPC, artigos 86, parágrafo único, e 240; Lei nº 9.656/98, art. 1º, com alterações da Lei nº 14.454/22.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 362; STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma; STJ, AgInt no AREsp nº 1.518.169/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0817183-48.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 12/11/2024, PUBLICADO em 12/11/2024). (Grifos acrescidos).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo indeferido sessões de musicoterapia com fonoaudiologia, fisioterapia pelo método Bobath e Pediasuit, além de método ABA em ambiente domiciliar e escolar, psicomotricidade com educador físico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas por médico para tratamento de TEA; e (ii) estabelecer se tal cobertura deve se estender a atendimentos realizados em ambiente domiciliar e escolar, incluindo o acompanhamento por profissionais não médicos, como educadores físicos.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O médico assistente detém a prerrogativa de prescrever o tratamento adequado, sendo vedada à operadora de plano de saúde a interferência nessa escolha, sob pena de afronta à dignidade do consumidor e risco à sua saúde. 4.

A negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS configura prática abusiva, uma vez que esse rol possui caráter meramente exemplificativo, funcionando como referência mínima, conforme entendimento pacífico do STJ. 5.

A Resolução nº 469/2021 da ANS prevê expressamente a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no tratamento de TEA. 6.

Por outro lado, a cobertura de terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar extrapola o escopo contratual dos planos de saúde, por se tratar de atendimento de natureza pedagógico-educacional, não médica, não sendo, portanto, obrigatória. 7.

Também se afasta a obrigação de custear atividades com educador físico, cuja atuação não se insere no âmbito da assistência médica prevista contratualmente. 8.

A jurisprudência do TJRN e do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito, desde que em ambiente clínico, excluindo-se obrigações relativas a contextos escolares ou domiciliares.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde está obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas por profissional médico para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, ainda que não previstas no rol da ANS. 2.

A cobertura deve limitar-se ao ambiente clínico, sendo legítima a recusa quanto ao fornecimento de terapias em contexto domiciliar ou escolar. 3.

O fornecimento de serviços por profissionais não médicos, como educadores físicos e assistentes terapêuticos, não integra a obrigação contratual do plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 14, 51, IV e § 1º; CPC, arts. 1.026, § 2º, e 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2038651/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, DJe 09.12.2022; TJRN, AC 0820090-69.2023.8.20.5106, Rel.

Des.

Virgílio Macêdo, j. 21.06.2024; TJRN, AC 0821881-34.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 16.04.2024; TJRN, AI 0803769-14.2024.8.20.0000, Rel.

Desª Berenice Capuxú, j. 04.11.2024. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0816722-23.2021.8.20.5106, Mag.

ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2025, PUBLICADO em 29/04/2025) (Grifos acrescidos).

Nesse sentido, entendo que o plano de saúde não está obrigado a fornecer tratamento multidisciplinar fora do ambiente clínico, pois a imposição desta cobertura foge ao objeto contratado, qual seja, de serviços de saúde.

Face o exposto, em harmonia com o parecer do 12° Procurador de Justiça, Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, em conhecer e dar provimento ao apelo, reformando a sentença tão somente para retirar a obrigatoriedade do fornecimento do atendente terapêutico fora do ambiente clínico, mantendo a sentença em seus demais termos.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC).

Por conseguinte, redistribuo o ônus de sucumbência, de modo que fique a cargo consumidor na proporção de 20%, e a cargo do plano de saúde 80%, suspensa a exigibilidade quanto à parcela do consumidor em razão da gratuidade da justiça.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 9 de Junho de 2025.
14/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803000-63.2023.8.20.5101, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de maio de 2025.
27/03/2025 10:34

Conclusos para decisão
26/03/2025 12:14

Juntada de Petição de parecer
20/03/2025 07:17

Expedição de Outros documentos.
19/03/2025 23:42

Proferido despacho de mero expediente
24/02/2025 08:03

Recebidos os autos
24/02/2025 08:03

Conclusos para despacho
24/02/2025 08:03

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
24/02/2025

Ultima Atualização
29/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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