TJRN - 0827636-44.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0827636-44.2024.8.20.5106 Polo ativo UNIMED MOSSORO - COOPERATIVA DE TRABALHOS MEDICOS Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo ANTONIO MARCONDES DANTAS DA SILVA JUNIOR Advogado(s): DIEGO TOBIAS DE CASTRO BEZERRA, JOEL FERREIRA DE PAULA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS, CRIMINAIS E DA FAZENDA PÚBLICA SEGUNDA TURMA RECURSAL RECURSO INOMINADO 0827636-44.2024.8.20.5106 RECORRENTE: UNIMED MOSSORO - COOPERATIVA DE TRABALHOS MEDICOS RECORRIDO: ANTONIO MARCONDES DANTAS DA SILVA JUNIOR JUIZ RELATOR: REYNALDO ODILO MARTINS SOARES DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA RINOSSINUSITE CRÔNICA COM PÓLIPOS NASAIS.

IMUNOBIOLÓGICO OMALIZUMABE (XOLAIR).

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA RECONHECIDA PELA ANVISA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 15 DA TUJ.

INDENIZAÇÃO FIXADA EM VALOR ADEQUADO.

AFASTAMENTO OU REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde haja vista sentença que a condenou ao custeio do medicamento omalizumabe (Xolair), prescrito para tratamento de rinossinusite crônica com pólipos nasais, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A parte recorrente sustentou a legalidade da negativa de cobertura e pretende a reforma integral da sentença.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento prescrito para tratamento de rinossinusite crônica com pólipos nasais (RSCcPN); (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Possuindo o fármaco indicação terapêutica reconhecida pela ANVISA para tratamento desejado pela recorrida, a negativa de cobertura do medicamento se mostra indevida. 4.

Estudos técnicos e científicos demonstram que o fármaco vindicado proporciona melhora clínica significativa em casos graves de RSCcPN, inclusive em pacientes com Doença Respiratória Exacerbada por Anti-inflamatórios (DREA), sendo eficaz mesmo quando cirurgias e tratamentos convencionais falham. 5.

A Diretriz de Utilização nº 65 da ANS, ainda que traga critérios específicos para cobertura de imunobiológicos, não pode ser utilizada como fundamento para restringir acesso a tratamento indispensável, sob pena de violação ao direito à saúde do consumidor. 6.

A recusa injustificada de cobertura de medicamento essencial, com respaldo técnico e prescrição médica, configura dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado na Súmula 15 da Turma de Uniformização de Jurisprudência dos Juizados Especiais do Estado do Rio Grande do Norte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de medicamento com indicação reconhecida pela ANVISA para tratamento de rinossinusite crônica com pólipos nasais quando prescrito por profissional habilitado. 2.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa e enseja reparação.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e 14; ANVISA, registro nº 1006809830048; ANS, DUT nº 65.

Jurisprudência relevante citada: TUJ/RN, Súmula nº 15: “A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa”.

ACÓRDÃO DECIDEM os Juízes que integram a Segunda Turma Recursal Permanente dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

Com custas e honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Participaram do julgamento, além do relator, os magistrados Dr.

Fábio Antônio Correia Filgueira e Dr.

José Conrado Filho.

Natal/RN, data do registro no sistema.

REYNALDO ODILO MARTINS SOARES Juiz Relator (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) RELATÓRIO Relatório dispensado, conforme disposto no artigo 46 da Lei nº 9.099, de 26 de setembro de 1995.

VOTO Trata-se de recurso inominado interposto haja vista sentença que condenou a operadora de plano de saúde por indevida recusa de cobertura.

As teses recursais não merecem acolhimento, devendo a sentença ser mantida em sua integralidade.

Conforme demonstrado, a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde em relação ao medicamento omalizumabe, comercialmente conhecido como Xolair, é manifestamente indevida.

O referido fármaco é essencial para o tratamento de condições graves como asma alérgica, urticária crônica espontânea (UCE) e, pertinentemente ao caso, rinossinusite crônica com pólipos nasais (RSCcPN), especialmente quando outras terapias se mostram ineficazes.

Para fundamentar a pertinência do tratamento, utiliza-se por analogia as informações contidas em Nota Técnica1 que aborda o uso de omalizumabe em casos de rinossinusite crônica com polipose nasal e asma brônquica.

Tais documentos técnicos, embora não se refiram diretamente à parte demandante, descrevem perfis clínicos comuns em que a intervenção com imunobiológicos é considerada imprescindível.

Casos típicos envolvem pacientes portadores de Doença Respiratória Exacerbada por Anti-inflamatórios (DREA) com histórico de rinossinusite crônica com polipose nasal, asma e hipersensibilidade a anti-inflamatórios.

A sintomatologia frequentemente inclui obstrução nasal persistente, anosmia, cansaço crônico e cefaleia, com refratariedade a tratamentos convencionais como corticoides nasais e sistêmicos, e recorrência de pólipos mesmo após intervenções cirúrgicas, evidenciando a necessidade de abordagens terapêuticas mais eficazes.

Nesse contexto, a "Diretriz para o Uso dos Imunobiológicos em Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN)2" ressalta o aumento expressivo de artigos sobre o uso de novos imunobiológicos para fenótipos específicos da Rinossinusite Crônica, o que tem mudado os paradigmas de tratamento.

Os imunobiológicos para RSCcPN atuam na inflamação do tipo 2, que é orquestrada por mediadores inflamatórios produzidos por células T auxiliares 2 (Th2) e células linfoides inatas do tipo 2 (ILC2), tendo o eosinófilo como principal marcador celular e elevada presença de IgE local ou circulante.

A diretriz também aponta que a rinossinusite crônica com pólipo nasal se enquadra nas doenças caracterizadas por reação do tipo 2, e estudos demonstram a alta taxa de recorrência, evidenciando a necessidade de identificar fatores de risco e novos tratamentos.

O omalizumabe (Xolair) é um medicamento imunobiológico que, de acordo com a bula aprovada pela ANVISA (registro nº 1006809830048), possui indicação para "Rinossinusite Crônica com Pólipo Nasal (RSCcPN) como tratamento complementar com corticosteróides intranasais para o tratamento da rinossinusite crônica grave com pólipo nasal em pacientes adultos (acima de 18 anos) nos quais o tratamento com corticosteróides intranasais não promove o controle adequado da doença".

Estudos como o de Gevaert et al. (2013), citado na diretriz, demonstraram que o omalizumabe promoveu redução significativa nos escores de pólipo nasal e tomográfico de Lund-MacKay, além de melhorar os sintomas das vias aéreas superiores e inferiores.

Observou-se também melhorias na qualidade de vida (SNOT-22), no Teste de Identificação de Olfato da Universidade da Pensilvânia (UPSIT) e no sentido do olfato.

O omalizumabe foi geralmente bem tolerado, com perfil de segurança consistente. É importante ressaltar que o omalizumabe funcionou bem tanto em indivíduos alérgicos quanto não alérgicos.

A Diretriz de Utilização (DUT) nº 65 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os critérios para a cobertura de medicamentos imunobiológicos.

A negativa, neste caso, afronta as disposições normativas e o direito fundamental à saúde do beneficiário, especialmente considerando a gravidade do quadro clínico da parte requerente e a refratariedade aos tratamentos convencionais, situações análogas às descritas nos documentos técnicos.

Ademais, a injusta recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, conforme consolidado no enunciado da Súmula 15 da Turma de Uniformização de Jurisprudência dos Juizados Especiais do Estado do Rio Grande do Norte (TUJ): “a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa”.

A negativa de fornecimento de um fármaco vital transcende os meros dissabores cotidianos, atingindo diretamente a dignidade do requerente e causando abalo extrapatrimonial indenizável.

No que tange ao quantum indenizatório fixado a título de danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado, razoável e proporcional às peculiaridades do caso concreto, em consonância com os princípios que regem a matéria e o entendimento desta Turma Recursal.

Diante do exposto, votopelo conhecimento e não provimento do recurso inominado, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

Condenação em custas e honorários fixados em 10% do valor da condenação. É como voto. 1. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/nt1725.pdf/%40%40download/file/NT1725.pdf 2. https://aborlccf.org.br/wp-content/uploads/2022/09/DIRETRIZ_PARA_O_USO_DOS_IMUNOBIOLOGICOS_RSCCPN_-_V5-1.pdf Natal/RN, 29 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0827636-44.2024.8.20.5106, foi pautado para a Sessão Sessão Ordinária Virtual do dia 29-07-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 29/07 a 04/08/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 17 de julho de 2025.