12/03/2024 09:15

Arquivado Definitivamente
12/03/2024 09:13

Transitado em Julgado em 31/01/2024
02/02/2024 02:27

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 01/02/2024 23:59.
19/12/2023 09:03

Juntada de aviso de recebimento
01/12/2023 08:03

Juntada de Certidão
30/11/2023 17:10

Juntada de Petição de petição
30/11/2023 08:35

Expedição de Outros documentos.
30/11/2023 08:33

Juntada de ato ordinatório
30/11/2023 08:31

Juntada de Certidão
27/11/2023 15:18

Expedição de Outros documentos.
27/11/2023 10:08

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença
24/11/2023 11:23

Conclusos para decisão
24/11/2023 11:21

Juntada de Certidão
01/11/2023 18:22

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
02/10/2023 19:28

Proferido despacho de mero expediente
02/10/2023 15:27

Conclusos para despacho
20/09/2023 16:05

Juntada de Petição de petição
08/09/2023 08:19

Juntada de custas
31/08/2023 10:28

Transitado em Julgado em 25/08/2023
29/08/2023 13:48

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 13:48

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 13:48

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:27

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:27

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:27

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:18

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:18

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:18

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:18

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:18

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:18

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:16

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:16

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:16

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:16

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:16

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 25/08/2023 23:59.
29/08/2023 12:16

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 25/08/2023 23:59.
24/08/2023 11:51

Juntada de aviso de recebimento
28/07/2023 11:00

Juntada de Petição de petição
26/07/2023 10:06

Publicado Intimação em 26/07/2023.
26/07/2023 10:06

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/07/2023
26/07/2023 09:45

Publicado Intimação em 26/07/2023.
26/07/2023 09:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/07/2023
26/07/2023 09:22

Publicado Intimação em 26/07/2023.
26/07/2023 09:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/07/2023
25/07/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº: 0805453-40.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

A.

S.

S.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: MARIA JULIANA DA SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de ação de indenização por danos morais ajuizada por J.A.S.S., menor impúbere, sob representação legal de sua genitora, em face da HUMANA - Assistência Médica Ltda., igualmente qualificados.

Alega o autor que contratou serviço de plano de saúde com a demandada na data de 21/12/2021.

Ocorre que, no dia 09 de março de 2022, a criança apresentou um quadro extenso de vômitos, sendo-lhe prescrito a realização de um exame denominado “USG abdome total”, o qual foi negado pela ré.

Continua seu arrazoado afirmando que, no dia 26 de abril de 2022, se dirigiu ao Hospital Rio Grande, nesta Capital, apresentando sintomas de febre, cansaço, tosse, falta de apetite e insônia.

Diz que, diante do quadro clínico apresentado, foram realizados exames, dentre os quais, foi constatada a suspeita de BRONQUIOLITE AGUDA, CID J21, sendo prescrito pelas médicas plantonistas a internação do autor, em caráter de urgência.

Sustenta, todavia, que após as primeiras horas de atendimento, seus pais foram informados pelos atendentes do hospital que o plano de saúde, ora réu, não havia autorizada a internação da criança em razão da carência contratual.

Assevera que diante da negativa, o autor ingressou com uma ação de obrigação de fazer, tendo sido o pedido julgado totalmente procedente, condenando o plano de saúde a arcar com todos os custos da internação da criança.

Requer que a demandada seja compelida a resguardar o direito que lhe pertence e, dessa forma, amenizar um prejuízo irreparável, indevido, injusto, a título de danos morais, o qual, defende que a ré veio a lhe causar.

Junto com a inicial, acostou documentos em prol de sua pretensão.

Audiência de conciliação realizada em 27/03/2023, sem, no entanto, haver composição entre as partes (ID. 97523382).

Devidamente citada para apresentar sua defesa, a HUMANA SAÚDE, apresentou Contestação no ID. 97915303.

Em tal peça, sustenta, em síntese, que, garantiu cobertura ao atendimento de emergência/urgência demandado pela autora, obrigação esta que, por ainda estarem em curso os demais prazos de carência contratual, se restringia a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12 (doze) horas.

Portanto, agiu legitimamente ao negar cobertura da internação hospitalar solicitada.

Rechaça a ocorrência de danos morais e impugna o quantum indenizatório.

Ao final, pugna pela improcedência de todos os pedidos contidos na exordial.

Sobreveio réplica à contestação no ID. 98511221.

Não tendo sido pleiteada dilação probatória.

Foi oferecido parecer opinativo pelo representante do Ministério Publico. É o que importa relatar.

Passo a decidir.

Pretende a parte autora ver autorizado procedimento médico, em razão de situação de urgência, embora esteja em carência contratual, bem como a condenação da parte demandada em indenização por danos morais.

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor deve cumprir os prazos de carência antes de poder utilizar os serviços médicos por aquele oferecidos.

Carência significa, portanto, o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização.

A própria lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde - em seu artigo 35-C, define as situações de urgência e de emergência.

Além disso, no art. 12, prevê os prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.

Define-se por urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

A pneumonia (CID J10) e asma aguda grave (CID J46), relatada na solicitação de internamento, devidamente anexada a presente peça inicial, caracterizam, por si só , a situação de urgência do quadro de saúde do autor.

A presente matéria é disciplina no art. 10, da Lei 9.656/98, que instituiu o Plano de Referência, para todos os planos de saúde e seguros de saúde do país, estabelecendo quais as doenças e procedimentos não estão incluídos nas coberturas destes contratos, assim dispondo: Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 1o deste artigo; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. § 1o As exceções constantes do inciso VII podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise técnico-atuarial. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 2o As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) § 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) O art. 35 – C, I, da Lei n.º 9.656/98, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência.

Portanto, no caso em análise, não há que se falar em prazo de carência.

O quadro clínico do paciente não está elencado nos procedimentos excluídos de cobertura pelo art. 10 da Lei dos Planos Privados de Assistência à Saúde.

Há existência de obrigação contratual da Humana em cobrir a internação do autor, solicitado pelo médico do plantão, tendo em vista a configuração da situação de emergência, diante do quadro clínico apresentado, foram realizados exames, dentre os quais, foi constatada a suspeita de BRONQUIOLITE AGUDA, CID J21, sendo prescrito pelas médicas plantonistas a internação do autor, em caráter de urgência.

Verifica-se no presente caso a situação de urgência, havendo necessidade de pronto atendimento , por causa desequelas irreversíveis. É de se destacar também a relação contratual existente entre as partes, e o dever contratual de arcar com os custos previstos no contrato.

Assim, diante do quadro apresentado pelo demandante e comprovado pelo diagnostico constante da Guia de Internação, deve a demandada autorizar a imediata internação do requerente em leito de hospital particular pertencente a rede conveniada, para tratamento adequado de sua doença, devendo a assistência compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, conforme art. 35 - F, da retromencionada lei.

Desta feita, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde de cobrir as despesas do procedimento médico solicitado pelo autor, razão pela qual deve ser reconhecido tal direito.

Quanto ao pedido de dano moral, passo a tecer algumas considerações. É da sabença geral que, para a caracterização do dano moral ensejador de reparação, há necessidade de que provados restem: a violação à intimidade, à vida privada, à honra, ou à imagem das pessoas, isolada ou cumulativamente, impondo-se, neste tipo de apuração (responsabilidade contratual), que reste devidamente identificado o dano que a parte afirma ter sofrido, além do nexo causal entre o descumprimento contratual e o resultado lesivo, a fim de possibilitar a indenização na forma prevista em Lei, restando certo que os requisitos para a imposição da responsabilidade civil e a conseqüente obrigação de indenizar são: descumprimento contratual, dano e nexo de causalidade entre aquele e este.

Quanto ao dano, é evidente que o simples fato de encontrar-se doente é suficiente para abalar a estrutura psíquica de uma pessoa, ainda mais quando há risco de vida.

Contudo, inegável que a negativa de autorização para tratamento agravam o estado emocional e a dor física pela qual vem passando o paciente, razão pela qual deve o mesmo ser reparado pelos transtornos que foi obrigado a passar em razão da atitude abusiva da seguradora ré.

Ademais, se o autor procurou um plano de saúde, é porque intencionava ter benefícios oriundos da prestação de serviços de saúde, e não algo que lhe trouxesse maiores angústias.

Verifica-se, de fato, que a autora sentiu-se moralmente ofendida, e com muita razão, pela angústia e ansiedade causada pela demora injustificada da ré em responder à sua solicitação de procedimento prescritos em busca de sua cura.

Diante dos transtornos ocasionados pela conduta da ré, considero devida indenização por dano moral.

Corroborando o entendimento, colaciono julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal. É também o entendimento esposado pelo Superior Tribunal de Justiça, in verbis: Direito Civil.

Recurso especial.

Plano de saúde.

Cirurgia bariátrica.

Recusa indevida.

Dano moral.

Cabimento. - É evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. - Precedentes do STJ. - Recurso especial provido. (REsp 1054856/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/11/2009, DJe 18/11/2009) AGRAVO REGIMENTAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CARDÍACA.

IMPLANTE DE MARCAPASSO.

RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Em consonância com a jurisprudência pacificada deste Tribunal, a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença.Precedentes.

Agravo improvido.(AgRg no REsp 978.721/RN, Rel.

Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2008, DJe 05/11/2008).

Destarte, configurado o dano moral, insta apurar o quantum indenizatório.

Nesse mister, o magistrado deve utilizar-se de critérios razoáveis e proporcionais para aferir o dano causado, com o fim de compensar o ofendido, mas também, deve evitar o seu locupletamento indevido.

Ao magistrado cabe considerar a extensão do dano, as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, observando os critérios da razoabilidade e proporcionalidade no sentido de estipular verba indenizatória que sirva como meio eficiente de reparação à afronta sofrida, bem como ostentar caráter educativo, desestimulando práticas semelhantes pela empresa causadora do dano.

Atenta a tais critérios, observando que o dano não foi de tão grande extensão, uma vez que o autor conseguiu realizar o procedimento prescrito em tempo hábil, e diante da inexistência de insucesso em decorrência desse lapso temporal, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Confirmo a medida de urgência concedida, em todos os seus termos.

Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido da inicial, CONFIRMANDO a tutela antecipada concedida nos autos, para CONDENAR ao plano de saúde réu a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais ), a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora desde a negativa da internação do autor pelo réu (Súmula 54 do STJ), mais correção monetária desde a presente decisão (Súmula 362 do STJ), como também para reconhecer o direito de cobertura total do procedimento de solicitado na Guia de Internação , solicitado pelo médico assistente.

Condeno também o requerido no pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação.

Custas pela parte demandada.

P.R.I.

NATAL/RN, 24 de Julho de 2023.

ANDRE LUIS DE MEDEIROS PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
24/07/2023 13:07

Expedição de Outros documentos.
24/07/2023 13:07

Expedição de Outros documentos.
24/07/2023 13:07

Expedição de Outros documentos.
24/07/2023 11:18

Julgado procedente o pedido
06/06/2023 03:36

Decorrido prazo de CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS em 02/06/2023 23:59.
30/05/2023 12:54

Conclusos para julgamento
25/05/2023 21:48

Juntada de Petição de petição
25/05/2023 02:26

Decorrido prazo de ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA em 24/05/2023 23:59.
24/05/2023 13:05

Expedição de Outros documentos.
17/05/2023 16:06

Juntada de Petição de petição
03/05/2023 10:54

Juntada de Petição de petição
02/05/2023 09:39

Expedição de Outros documentos.
02/05/2023 08:28

Proferido despacho de mero expediente
20/04/2023 08:23

Conclusos para despacho
12/04/2023 16:48

Juntada de Petição de petição
06/04/2023 10:18

Expedição de Outros documentos.
06/04/2023 10:17

Ato ordinatório praticado
31/03/2023 16:34

Juntada de Petição de contestação
27/03/2023 10:33

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
27/03/2023 10:33

Audiência conciliação realizada para 27/03/2023 08:00 16ª Vara Cível da Comarca de Natal.
27/03/2023 10:33

Audiência de conciliação realizada conduzida por Conciliador(a) em/para 27/03/2023, Cejusc Saúde.
14/03/2023 14:49

Juntada de Petição de petição
02/03/2023 16:46

Juntada de Petição de petição
24/02/2023 10:23

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 16ª Vara Cível da Comarca de Natal
17/02/2023 11:52

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
17/02/2023 11:44

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
17/02/2023 11:43

Expedição de Outros documentos.
17/02/2023 11:42

Ato ordinatório praticado
17/02/2023 11:41

Audiência conciliação designada para 27/03/2023 08:00 16ª Vara Cível da Comarca de Natal.
06/02/2023 16:06

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 16ª Vara Cível da Comarca de Natal
06/02/2023 16:05

Expedição de Outros documentos.
06/02/2023 10:29

Proferido despacho de mero expediente
03/02/2023 17:10

Conclusos para despacho
03/02/2023 17:10

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
03/02/2023

Ultima Atualização
12/03/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Prova Emprestada • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

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