TJRN - 0800453-16.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0800453-16.2024.8.20.5004 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo ANTONIO SOUZA SANTOS FILHO Advogado(s): GUSTAVO ADOLFO MAIA DANTAS CALDAS JUIZ RELATOR: KENNEDI DE OLIVEIRA BRAGA, EM SUBSTITUIÇÃO LEGAL EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

HIDROCEFALIA.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E PUNÇÃO LOMBAR.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

CONTRATO ANTIGO E NÃO REGULAMENTADO QUE NÃO IMPEDE O CUSTEIO DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMO PARTE DA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO PACIENTE.

INGERÊNCIA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE RECORRIDO NA ATIVIDADE MÉDICA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

SÚMULA 15 DA TUJ.

MINORAÇÃO DO VALOR ARBITRADO OBSERVANDO O INTERESSE JURÍDICO LESADO E AS CIRCUNSTÂNCIAS PARTICULARES DO CASO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

No caso, conforme assentado na sentença recorrida, a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médico responsável — avaliação neuropsicológica e punção lombar — sem a apresentação de alternativas válidas, alegando a existência de cláusula limitativa em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, caracteriza abuso.

A cláusula que limita o acesso a tratamento necessário vulnera a função social do contrato e sua finalidade básica, devendo ser afastada, consoante precedentes do STJ.

Contudo, apesar de ser inequívoco que o autor faz jus à compensação financeira por danos morais, mostra-se elevado o valor arbitrado pelo Juízo a quo.

Considerando que não houve uma maior repercussão negativa do fato, justifica-se a minoração do valor da condenação decorrente dos danos morais de R$ 6.000,00 para R$ 3.000,00, que se mostra mais adequado para compensar os dissabores e contrariedades vivenciados pela parte autora.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe provimento parcial, reduzindo o valor compensatório dos danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), confirmando os demais termos da sentença recorrida.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/1995.

Natal/RN, data conforme o registro do sistema.

KENNEDI DE OLIVEIRA BRAGA Juiz Relator em substituição legal RELATÓRIO Recurso inominado interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença do 14º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE NATAL, a qual apresenta o seguinte dispositivo: Em face do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão encartada na inicial para confirmar a decisão que deferiu o pleito antecipatório em todos os seus termos, bem como condenar a ré a pagar à parte autora a importância de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de danos morais, tudo no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do trânsito em julgado da presente sentença, sob pena de multa de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 523, § 1º do NCPC.

Sobre o valor da indenização por danos morais deverão incidir juros e correção monetária a contar da prolação da sentença, conforme novo entendimento da súmula 362 do STJ.

Colhe-se da sentença recorrida: O caso dos autos trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação do CDC, nos moldes da Súmula 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, a qual declara, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Nesse esteio, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor, mormente diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Compulsando-se os autos verifica-se que foi prescrito à parte autora a realização da avaliação neuropsicológica pré e pós punção lombar, bem como a própria punção lombar, conforme solicitados nas guias de solicitação anexadas a esses autos, exames essenciais ao quadro de hidrocefalia que acomete o requerente.

Contudo, a parte ré resistiu em fornecer a cobertura sob o fundamento que existe cláusula contratual onde se exclui tratamento solicitado.

Contudo, é assente perante o Superior Tribunal de Justiça que: “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008; AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).

O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 ou de qualquer outra diretriz regulamentar.

Conforme decidido pelo mesmo Tribunal Superior: “a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel.

Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

Deve-se observar ainda que o rol de procedimento elencados na Resolução da ANS não é taxativo, pelo que tal limitação não pode restringir cobertura da qual foi contrata pelas partes, até porque se trata de caso de urgência, sendo que neste ponto, assim dispõe o art. 35-C da Lei n.º 9.656/98.

Assim, limitar a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedir o acesso de beneficiários de planos de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas seria tornar o contrato totalmente inócuo, uma vez que as pessoas contratam plano de saúde ou seguro-saúde a fim de terem assistência médica e tratamento, visando se verem amparados na proteção de sua saúde e vida.

Portanto, faz jus à parte autora a realização do respectivo procedimento, cujo deferimento ocorreu por ocasião da decisão que deferiu os efeitos da tutela, conforme Id. 113359804.

Quanto ao dano moral, entendo que restou perfeitamente caracterizado, especialmente pelo fato da negativa ter se dado em momento que a parte autora encontra-se acometida pela doença, em clara situação de urgência.

Desse morto, a situação casou aflição e angústia ante a impossibilidade de realização do procedimento, abalando a esfera moral da parte autora.

Portanto, o dano moral nos autos é patente.

Atinente ao valor da indenização, o Juiz deve ter sempre em mente que, por um lado, a indenização deve ser a mais completa possível e, por outro, não pode se tornar fonte de lucro.

Valendo-se do critério da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo que o valor dos danos morais deve ser fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais), pois de acordo com as peculiaridades do caso concreto.

Aduz a parte recorrente, em suma, que: O Autor traz à tona que necessita de serviços relacionados à “realização da avaliação neuropsicológica pré e pós punção lombar, bem como a própria punção lombar”, acontece que teve sua solicitação não autorizada. (...) Nesse sentido, basta compulsar os documentos carreados aos autos para perceber que estamos falando de uma solicitação que está fora da área de abrangência do contrato, ao passo que se trata de plano “NÃO REGULAMENTADO”. (...) De antemão, se faz imperioso esclarecer este Juízo, mais uma vez, que o Demandante é beneficiário desta Operadora por intermédio da celebração de um contrato “NÃO REGULAMENTADO” aos temos da Lei, isto é, o pacto está sujeito apenas as disposições contratuais. (...) Diante desse fato importante, por arcar com uma mensalidade bem inferior comparada a um plano regulamentado, fica o beneficiário exposto às exclusões e limitações fixadas no instrumento. (...) Diante do suscitado até o momento, resta-se por óbvio que a Unimed Natal não estava negando um atendimento a um usuário, mas sim tentando preservar o equilíbrio dos seus contratos, para assegurar o direito de todos os usuários de receber o atendimento efetivamente contratado. (...) Examinando a decisão a quo, percebe-se que houve ainda a condenação da Recorrente em danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Entretanto, Nobre Julgadores, este é mais um ponto em que a sentença merece reforma, uma vez que a Unimed Natal se apresenta de maneira inequívoca como o exercício legítimo de seu direito, ressaltando a inviabilidade de deferir danos morais na situação em tela. (...) Não sendo acolhido os fundamentos acima explicitados, o que se admite apenas em atenção ao princípio da eventualidade, há de se arbitrar com extrema moderação o valor da indenização por danos morais, que foi fixado em montante equivalente a R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Ao final, requer: Diante de todo o exposto, requer seja conhecido e PROVIDO o presente recurso, em sua totalidade, a fim de reformar a sentença, em todos os seus moldes, haja vista os pontos aqui argumentados. 42.

Ademais, na hipótese de julgar improcedente o pedido de inexistência de dano moral, requer a redução do quantum fixado pela referida sentença, devendo ser determinado com extrema moderação.

Contrarrazões recursais, em suma, pelo desprovimento do recurso.

VOTO O voto deste relator é no sentido de conhecer do recurso para dar-lhe provimento parcial, cuja súmula do julgamento servirá de acórdão (Lei 9.099/95, art. 46).

Natal/RN, 24 de Junho de 2025.