TJRN - 0802181-06.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802181-06.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo ISADORA COSTA SOARES DE SOUSA Advogado(s): ISADORA COSTA SOARES DE SOUSA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS PÓS-BARIÁTRICO.

INEXISTÊNCIA DE “PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO”.

LAUDO MÉDICO QUE NÃO INDICA URGÊNCIA EXCEPCIONAL AO DEFERIMENTO LIMINAR OU A CONSEQUENTE INEFICÁCIA DA PRESTAÇÃO JURISDICIONAL CASO NÃO CONCEDIDA NESTE MOMENTO PROCESSUAL.

JURISPRUDÊNCIA DESTA E DE OUTRAS CORTES ESTADUAIS.

REFORMA DA DECISÃO A QUO QUE SE IMPÕE.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0809109-05.2023.8.20.5001, proposta por Isadora Costa Soares de Sousa, deferiu pedido de tutela de urgência, consubstanciada na autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos reparatórios pós-bariátrica.

Nas razões de ID 18471498, sustenta a Agravante, em suma, que ao ingressar com a demanda de origem teria a parte autora, ora agravada, relatado ser beneficiária do plano de saúde recorrente, e que após ter sido submetida a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de diagnóstico de obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e comorbidades associadas, teria apresentado perda maciça de peso (40kg), apresentando intensa flacidez de pele, fato que alegadamente teria lhe ensejado comprometimentos de ordem física, emocional e social.

Que em razão de tais fatos, teria a parte autora/agravada pugnado a título de tutela de urgência, pela autorização e custeio pelo Plano de saúde recorrente, de procedimentos cirúrgicos de “30602262 – Plástica/Reconstrução da mama com próteses a direita; - 30602262 – Plástica/Reconstrução da mama com próteses a esquerda; - 30602246 – Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a direita; - 30602246 – Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a direita. - 30101190 – Correção de Lipodistrofia Braquial Direita; - 30101190 – Correção de Lipodistrofia Braquial Esquerda; - 30212189 ou 30101190 – Correção de lipomatose ou Lipodistrofia”, os quais teriam sido deferidos pelo Juízo de Origem.

Argumenta que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, não haveria que falar em recusa imotivada de cobertura, vez que inexistiria obrigação legal, tampouco contratual para o custeio de tais procedimentos, “tanto por não constarem no Rol da ANS, quanto por se tratarem de procedimentos essencialmente estéticos”; ressaltando ainda, que o Superior Tribunal de Justiça teria afetado o tema (nº 1069), determinando a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, sobre a matéria.

Ademais, que em se tratando de “procedimentos meramente estéticos”, inexistiria “qualquer urgência/emergência na realização destes, a justificar o deferimento da medida”.

Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, sobrestando os efeitos da decisão atacada.

No mérito, pelo provimento do Agravo.

Junta documentos.

Foi deferida parcialmente o efeito suspensivo.

Nas contrarrazões, a parte agravada rechaçou as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento.

O Ministério Público deixou de opinar no feito. É o relatório.

VOTO DIVERGENTE Adoto o relatório lançado pelo Desembargador Dilermando Mota.

Cinge-se o mérito recursal em perquirir o acerto da decisão a quo que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à operadora de saúde demandada a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos reparatórios relacionados na inicial.

De início, necessário pontuar que não escapa a esse Relator a existência de decisão de afetação pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069), para delimitação da controvérsia atinente à obrigação ou não de custeio, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas em pacientes pós-bariátrica.

Todavia, ao determinar a “suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015)”, a Corte Superior excetuou “a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos”.

Sendo assim, por força do art. 314 do Código Processual Civil e ausente qualquer óbice ao imediato exame da matéria, passo a analisar a tutela postulada.

Mister ressaltar, por oportuno, que, em se tratando de agravo de instrumento, sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos imprescindíveis à antecipação jurisdicional, sem, contudo, adentrar à questão de fundo do mérito, nos termos do que dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil.

Entretanto, em investigação superficial, própria deste momento processual, tenho que ausente o “perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” como vetor ao deferimento da providência pretendida.

O pressuposto do periculum in mora resulta na "impossibilidade de espera da concessão da tutela definitiva sob pena de grave prejuízo ao direito a ser tutelado e de tornar-se o resultado final inútil em razão do tempo (...) caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito" (Neves, Daniel Amorim Assumpção.

Novo Código de Processo Civil Comentado.

Daniel Amorim Assumpção Neves - Salvador: Ed.

JusPodivm, 2016).

Busca-se, portanto, resguardar o bem ou direito contra a ação do tempo e a consequente ineficácia da prestação jurisdicional, quando a espera pela decisão final for capaz de fazê-los perecer ou torná-los dificilmente reparáveis diante da extensão da lesão provocada pela demora no julgamento.

Ressalto que para a concessão da tutela antecipada, a qual há de ser vista com reservas em nosso sistema processual, somente a presença de um perigo real, ou da iminência deste, é autorizativa de tal pretensão.

Se a simples violação a um direito, ou alegação desta em abstrato, ou mesmo o temor de ocorrência de determinado ato fosse suficiente ao deferimento da liminar, esta, de exceção, passaria a ser a regra em nosso ordenamento jurídico, dado que tal situação é inerente à própria função jurisdicional, a qual tem como objetivo precípuo a solução dos conflitos surgidos no campo fenomenológico, decorrentes, no mais das vezes, do malferimento do direito de uma das partes ou, ao menos, da sua impressão.

Pois bem, na espécie, embora se possa pressupor a necessidade dos procedimentos cirúrgicos reparadores e o desconforto da parte autora com a situação vivenciada, especialmente de cunho psicológico – relacionada a melhora na qualidade de vida e na autoestima –, como consequências da cirurgia bariátrica, o quadro não denota urgência específica imprescindível à antecipação da tutela jurisdicional.

Sobre o tema, observa-se o preceituado nos seguintes enunciados das Jornadas de Direito da Saúde, realizadas pelo Conselho Nacional de Justiça – CNJ (destaques acrescidos): Enunciado nº 51: Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato.

Enunciado nº 62: Para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019).

Enunciado nº 92: Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente.

Com efeito, nada obstante o laudo médico mencionado conclua pela necessidade de submissão da agravante aos procedimentos cirúrgicos referidos com “urgência”, é igualmente certo que não foram apontadas razões impeditivas a contraindicarem o aguardo do regular trâmite processual.

Volvendo ao caso, considerando o tempo de realização da cirurgia de gastroplastia bem como inexistindo informação sobre eventual agravamento clínico ou mudança do contexto fático, tenho por prejudicada a alegação de perigo de dano, máxime quando não há evidências de risco excepcional a justificar a imprescindibilidade da imediata sujeição cirúrgica postulada.

Infirmando inclusive a indicação de urgência, a guia de solicitação médica sequer relaciona os procedimentos como de caráter urgente.

Ademais, a aferição da urgência não pode singelamente ser abrigada pela sensibilidade subjetiva do pretendente, mas pelos padrões sociais médios.

Em síntese, a conjuntura fática, ainda que desconfortável física e psiquicamente à autora, não é recente e nem enseja receio de dano iminente e de difícil ou impossível reparação, não sendo lícito concluir que o quadro de saúde detalhado seja capaz de colocar a paciente em situação de risco, caracterizando o estado de urgência apto a ensejar o deferimento da medida neste momento processual.

Colaciono jurisprudência desta Corte Estadual de Justiça: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA INTENTADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA.

PERIGO DA DEMORA NÃO IDENTIFICADO NOS LAUDOS APRESENTADOS.

NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814181-72.2022.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 14/03/2023).

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA AUTORA.

AUSÊNCIA DE UM DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA DE URGÊNCIA.

INEXISTÊNCIA DE PROVA DO PERIGO DE DANO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806892-88.2022.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 17/02/2023).

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL DE DEFERIMENTO DE CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE EFETIVO RISCO DE VIDA E DANO IRREPARÁVEL CONCRETO, DECORRENTE DA ESPERA PELO PROVIMENTO JURISDICIONAL DEFINITIVO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800831-17.2022.8.20.0000, Dr.

Roberto Guedes substituindo Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 01/11/2022) Não destoa do entendimento de outras Cortes Estaduais: Agravo de Instrumento – Ação de Obrigação de Fazer cc outros pleitos – Insurgência contra decisão que deferiu a antecipação da tutela para realização do procedimento cirúrgico pós-bariátrica – Inexistência de prova da urgência do procedimento – Ausência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela – Precedentes desta Corte – Decisão reformada – Recurso provido. (TJ-SP - AI: 20207810920238260000 SP 2020781-09.2023.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 10/03/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SÁUDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONCESSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

TEMA 1.069 DO STJ.

TUTELA DE URGÊNCIA.

EXCEÇÃO.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES.

CONTRADITÓRIO E AMPLA DEFESA.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O colendo Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1.069 dos Recursos Especiais Repetitivos, determinou a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. 2.

O deferimento de tutela antecipada somente tem cabimento excepcional se o tratamento médico buscado pela parte autora for indispensável para a manutenção de sua vida.

Se a demora na execução dos procedimentos médicos não coloca em risco, inequivocamente, a vida do (a) paciente, deve ser aguardado o regular trâmite processual. 3.

A inexistência de risco imediato à plenitude física da paciente, associada à carência de instrução probatória para elucidação dos fatos sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, não autorizam a concessão, de forma antecipada, de tratamento médico (cirurgia reparadora de cirurgia pós-bariátrica). 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (TJ-DF 07068283320228070000 1426389, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 25/05/2022, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 07/06/2022).

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

Decisão que indeferiu a tutela de urgência.

Pedido da autora de cobertura de cirurgias reparadoras.

Probabilidade em tese no direito conforme súmulas 97 e 102 do TJSP.

Tema, de qualquer forma, controverso, havendo repetitivo a ser decidido no STJ.

Ausência de perigo de dano.

Caso em que não se trata de urgência ou emergência médica.

Cirurgia bariátrica realizada em outubro de 2020, o que somente reforça a ausência de urgência na sua realização.

Procedimentos eletivos.

Precedentes.

Decisão mantida.

Agravo desprovido. (TJ-SP - AI: 20453042220228260000 SP 2045304-22.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA - TUTELA ANTECIPADA - AUSÊNCIA DE REQUISITOS. - Para concessão da tutela provisória de urgência é necessário preencher requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil - Inexistindo evidência de perigo de dano imediato, indefere-se antecipação de tutela que visa cirurgia reparadora pós-bariátrica. (TJ-MG - AI: 25793443320228130000, Relator: Des.(a) Cavalcante Motta, Data de Julgamento: 15/12/2022, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/01/2023) Com efeito, do contexto fático-processual pela qual a lide se apresenta, embora possa indicar, em tese, a probabilidade do direito alegado, esta caracterizada pela necessidade de realização dos procedimentos, não se vislumbra a urgência objetiva da submissão de imediato, sem aguardar o trâmite regular do processo.

Nesses termos, ausente o “risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação”, resta prejudicada a análise da probabilidade do direito (fumus boni iuris), sendo imprescindível a concomitância de ambos os pressupostos, nos moldes do art. 300, do CPC.

Ante o exposto, apresento o voto divergente, revisando o entendimento até então adotado em situações similares, para conhecer e dar provimento ao instrumental, revogando a decisão a quo impugnada. É como voto.

Natal (RN), data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Art. 314.

Durante a suspensão é vedado praticar qualquer ato processual, podendo o juiz, todavia, determinar a realização de atos urgentes a fim de evitar dano irreparável, salvo no caso de arguição de impedimento e de suspeição.

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na situação em exame, pretende a Agravante a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, no intuito de ver sobrestados os efeitos da decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, consubstanciado na autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos reparatórios pós-bariátrica.

De início, necessário pontuar que não escapa a esse relator a existência de decisão de afetação pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069), para delimitação da controvérsia atinente à obrigação ou não de custeio pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas em pacientes pós-bariátrica.

In verbis: “PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

COBERTURA.

NATUREZA E FINALIDADE DO PROCEDIMENTO. 1.

Delimitação da controvérsia: definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Recurso especial afetado ao rito do artigo 1.036 do CPC/2015”. (ProAfR no REsp 1870834/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 06/10/2020, DJe 09/10/2020) Todavia, ao determinar a “suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015)”, excetuou o D.

Relator, “a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos”.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos a concessão da medida sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, entendo que a irresignação comporta parcial acolhida.

Isso porque, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para garantir a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No que se refere à hipótese em debate, o Superior Tribunal de Justiça já asseverou quanto às cirurgias reparadoras pós-bariátrica, que “havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

Senão vejamos: “RECURSO ESPECIAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7 STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015. 2.

As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3.

A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesiona, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, §1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11.

Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00-dez mil reais) que não se encontra exagerado nem ínfimo.

Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais.

Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12.

Recurso especial não provido”. (REsp 1757938/DF, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

No caso dos autos, verifico que consta Laudo Médico (ID 95701730) atestando a necessidade das cirurgias reparadoras para correção de excessos de pele, com reflexos na qualidade de vida, autoestima e condições de práticas desportivas pela parte autora/agravada.

Referidos documentos atestam ainda, que o tratamento reparador em questão “é necessário, urgente, indispensável e insubstituível para a correção das consequências advindas da perda de peso extrema”, e que a manutenção da atual condição da recorrida poderá “agravar seu quadro clínico e psicológico”.

Some-se ainda, que embora reconhecido pela Segunda Seção do STJ, em julgamento datado de 08/06/2022, que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista; fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Nesse cenário, evidenciado em laudo médico ID 95701730 que os procedimentos cirúrgicos requeridos são “urgentes, indispensáveis e insubstituíveis para a correção das consequências advindas da perda de peso extrema”, entendo caracterizada a excepcionalidade necessária a justificar a imputação do custeio requerido, notadamente ante a ausência de substituto terapêutico.

Com efeito, observado que o procedimento requerido pela parte autora/agravada está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Ressalva deve ser feita, todavia, quanto à pretensão de fornecimento de “cintas modeladoras” e “meias antitrombo”, que atuam como acessórios, eis que se destinam a coadjuvar o tratamento pós cirúrgico, não considerados essenciais à sua realização, e, por assim ser, tem a obrigatoriedade de cobertura afastada pela exceção legal prevista no art. 10, da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), cuja transcrição segue abaixo: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”; No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO.

INVIABILIDADE.

PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO.

EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1.

Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2.

Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4º, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1º do art. 1º dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3.

Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020) RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR.

AMPUTAÇÃO.

PRÓTESE ORTOPÉDICA.

CUSTEIO.

VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE.

DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL.

EXCLUSÃO ASSISTENCIAL.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

NORMA ESPECÍFICA.

PREVALÊNCIA. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4.

As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5.

Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6.

Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7.

As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8.

Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).

Pelas razões expostos, a decisão atacada merece parcial reforma.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso para, ratificando a tutela parcialmente deferida (ID 18501973), indeferir os pedidos de fornecimento de “cintas modeladoras” e “meias antitrombo”.

Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 2 de Maio de 2023.