TJRN - 0814578-34.2022.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0814578-34.2022.8.20.0000 Polo ativo ELISEU INACIO DO NASCIMENTO Advogado(s): LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PRETENSÃO DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, INCISOS VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021, DA ANS.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA EVIDENCIADA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA.

LAUDO DO PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE ATESTA A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUESTADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

REFORMA DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento.

Por idêntica votação, declarar prejudicada a análise do Agravo Interno de ID 18141892, tudo conforme o voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por ELISEU INÁCIO DO NASCIMENTO em face da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos da Ação Ordinária c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 0818623-35.2022.8.20.5124, ajuizada em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a liminar requerida na exordial, nos seguintes termos (ID 17462247): “[...] Assim, entendo ausente pelo menos um dos requisitos legais, qual seja: perigo de dano a justificar deferimento em fase tão prematura do processo, quando sequer houve a oitiva da parte adversa.

Isto posto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Intimações necessárias.” Em suas razões recursais (ID 17462246), a parte autora sustenta, em síntese, que: a) Foi diagnosticado com Atrofia dos Rebordos sem Dentes (CID10 – K08.2), sendo necessária a realização das seguintes intervenções cirúrgicas: Reconstrução Parcial de Maxila com Enxerto Ósseo, Osteotomias Alvéolo-Palatinas, Osteotomias Segmentares da Maxila e Osteoplastia de Mandíbula; b) “As solicitações foram negadas pela operadora Ré, assim como os materiais indicados, tomando por base a auditoria realizada pela Junta Médica, ainda que constassem no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios para planos hospitalares, emitido pela ANS em anexo à Resolução Normativa 465/2021, e terem sido requisitados com a devida urgência, declarada pelo profissional buco-maxilo-facial”; c) Os procedimentos solicitados precisam ser realizados em ambiente hospitalar, com uso de anestesia geral; d) “Ainda que claras as circunstâncias emergenciais inerentes à enfermidade do autor, a Operadora Ré negou a realização dos procedimentos objetos da demanda seguindo o entendimento firmado no procedimento de Junta Médica”; e) “O fato de cirurgião buco-maxilo-facial não ser credenciado da operadora ré não pode ter qualquer influência sobre a liberação do procedimento indicado, visto o disposto no Art. 6 da RN nº 465/2021 da ANS”; f) “Os materiais indicados no laudo é necessário, pois estes representam benefício necessário ao paciente, sendo indicados pelo parecer técnico acima, mas foram negados genericamente”; e g) Os procedimentos solicitados são urgentes, havendo risco de dano irreparável ou de difícil reparação, em razão do agravamento do quadro clínico do autor.

Ao final, pugnou pela concessão da tutela antecipada recursal a fim de que a operadora Agravada “arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Agravante”.

No mérito, requereu o provimento do Instrumental, com a consequente reforma da decisão recorrida.

Juntou documentos.

Através da decisão de ID 17521481, foi deferido parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Intimada, a parte Agravada apresentou Agravo Interno (ID 18141892).

Em suma, argumentou que: a) “Os procedimentos vindicados não atestam caráter de urgência, ao revés, se tratam de procedimentos eletivos, eis que não consta caráter de urgência conforme se pode verificar da solicitação do próprio Bucomaxilofacial”; b) “Importante pontuar que diante do comando exarado nesta instância, a demandada envidou esforços para promover o cumprimento da liminar concedida, autorizando os procedimentos perante sua rede credenciada, com o Dr.

Jimmy Charles Melo Barbalho, assim como os materiais necessários à realização dos procedimentos”, contudo, segundo o Bucomaxilofacial credenciado não conseguiu examinar o paciente, em razão de não consentimento expresso; c) “O que se depreende deste cenário é que existem indícios de irregularidades em uma cadeia que envolve advogado/Cirurgião Bucomaxilofacial/fornecedores de materiais, o que tem causado forte indução de demandas judiciais, muitas vezes com solicitações de materiais e procedimentos de alto custo e desnecessários ou que poderiam ser realizados por outros meios”; d) “Logo, percebe-se que resta prejudicado, no presente caso, requisitos indispensáveis à concessão da tutela de urgência, quais sejam a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”; e) Diante da estranheza da solicitação feita, invocou uma análise técnica que, após a apreciação da solicitação, concluiu pela ausência de imperativo clínico para os procedimentos solicitados; e f) “Não se concebe justeza na remota hipótese de a Unimed Natal ser compelida a arcar com procedimento que não lhe é imposto pelas normas da ANS (e legislação), bem como sem previsão contratual de cobertura, e ainda de procedimento solicitados com códigos desapropriados de acordo com RN 465/2021, conforme constatado pela junta, razão pela qual carece de reforma a Decisão agravada”.

Em conclusão, requereu a “suspensão da decisão agravada que deferiu efeito a tutela recursal ao agravo de instrumento interposto pelo agravante”.

No mérito, pugnou pelo provimento do Agravo Interno para reformar a decisão atacada.

Na sequência, declinando os mesmos argumentos lançados no seu recurso próprio, a cooperativa demandada ofereceu contrarrazões ao Instrumental (ID 18235183), pleiteando a manutenção do édito a quo.

Intimada para se manifestar sobre o Agravo Interno, a parte autora quedou-se inerte, conforme atesta a certidão de ID 18999506.

Com vistas dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento (ID 19073431). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em aferir a presença ou não dos requisitos previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, autorizativos da concessão da medida antecipatória buscada na exordial.

Compulsando os autos, sobretudo o laudo e exames médicos acostados (ID 17462251 e ID 17462252), observa-se que o Agravante foi diagnosticado com “atrofia severa do osso alveolar”, tendo sido expressamente indicado, pelo odontólogo assistente, a realização urgente da cirurgia de “reconstrução parcial de maxila com enxerto ósseo; osteotomias alvéolo-palatinas; osteotomias segmentares de maxila; e osteoplastia de mandíbula”, em ambiente hospitalar, sob pena de agravamento do quadro clínico do paciente para disfunção da articulação da boca, acarretando sério comprometimento da sua saúde.

Noutro pórtico, a operadora de saúde, com base em parecer de sua junta médica, negou integralmente os procedimentos, mencionando ausência de imperativo clínico e impropriedade dos materiais solicitados pelo profissional que acompanha o Recorrente (ID 17462254, ID 18141900 e ID 18141901).

Como é cediço, o art. 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa n.º 465/2021/ANS determina que os planos de saúde devem garantir cobertura hospitalar aos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados em seus anexos, bem como “estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”.

Confira-se: "Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;" Nessa mesma linha, o art. 22, § 1º, da mesma Resolução, traz à lume a obrigatoriedade de cobertura, no plano de segmentação hospitalar e plano-referência, dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar.

Logo, estando evidenciada a necessidade de realização imediata da cirurgia, em ambiente hospitalar, conforme se infere do laudo médico, forçoso concluir que não se trata de mero procedimento odontológico ou estético, o que, a toda evidência, confirma a obrigatoriedade de cobertura do tratamento vindicado.

Ademais, consoante bem ponderado pelo Ministério Público (ID 19073431), os procedimentos requestados encontram-se previstos no Rol da ANS, inexistindo, ao menos neste momento inicial do processo, qualquer justificativa plausível para a negativa de cobertura.

Por oportuno, esclarece-se que os planos de saúde podem estabelecer as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021; no mesmo sentido: AgInt no REsp n. 1.992.937/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022).

Nesse sentir, descabe à operadora Recorrida obstar a terapêutica prescrita, por profissional habilitado, quando essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano de saúde, conforme já vem decidindo esta Corte de Justiça em casos semelhantes (grifos acrescidos): EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

RISCO DE DANO GRAVE À PARTE AGRAVADA.

REQUISITOS DO ARTIGO 995, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL NÃO EVIDENCIADOS. ÔNUS DA AGRAVANTE.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0805585-02.2022.8.20.0000 – Primeira Câmara Cível – Gab.

Des.

Dilermando Mota, Relator: Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Góes, j. em 18/10/2022) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU.

PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO.

URGÊNCIA.

COMPROVAÇÃO.

JUNTA MÉDICA QUE CONCLUIU PELA NATUREZA ELETIVA DO PROCEDIMENTO.

PRERROGATIVA DO PROFISSIONAL QUE ASSISTE O PACIENTE.

PRECEDENTES DESTA E.

CORTE DE JUSTIÇA.

REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC.

PREENCHIMENTO.

REFORMA DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0813250-06.2021.8.20.0000 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Expedito Ferreira, j. em 3/05/2022) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE QUADRO DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO.

ROL DA ANS.

PACIENTE QUE PLEITEIA O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS.

EVIDENCIADA ABUSIVIDADE DA RECUSA.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0804277-28.2022.8.20.0000 – Segunda Câmara Cível, Relator: Juiz Convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, j. em 30/08/2022) Nesse contexto, há de se dar primazia ao direito à saúde, sobretudo quando presentes elementos aptos a ensejar dano irreparável ou de difícil reparação ao quadro clínico do Agravante.

Portanto, as divergências relativas aos materiais indicados pelo odontólogo assistente não devem se sobrepor à preservação da vida e da saúde do beneficiário do plano.

Decerto, após a instrução probatória e exaurimento da fase cognitiva, caso seja apurada alguma irregularidade no uso dos materiais, nada obsta que a parte autora, ora Recorrente, seja responsabilizada pelo ressarcimento/reembolso dos excessos eventualmente reconhecidos.

Por fim, destaca-se que o procedimento deve ser realizado com os profissionais credenciados ao plano, tendo em vista a existência de equipe médica, na rede da cooperativa, apta a executar os procedimentos solicitados, conforme demonstrado nos autos pela Recorrida.

Por ser assim, vislumbra-se a presença dos requisitos autorizativos para a concessão, parcial, da tutela de urgência requerida na exordial (art. 300, do CPC/2015), mormente pela expressa previsão legal de cobertura do procedimento vindicado, bem como pela urgência na realização da cirurgia, devidamente demonstrada no laudo médico.

Outrossim, inexiste perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou parcial provimento ao presente Agravo de Instrumento para determinar que a operadora do plano de saúde proceda com a autorização e custeio do procedimento cirúrgico requerido, incluindo a internação hospitalar, anestesia e todos os materiais especificados na solicitação médica (ID 17462251), a ser realizado por profissional credenciado e na rede hospitalar conveniada.

Julgo prejudicado o agravo interno interposto pela operadora de saúde. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 30 de Maio de 2023.