TJRN - 0811196-41.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0811196-41.2022.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 31840416) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 2 de julho de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811196-41.2022.8.20.5106 Polo ativo DEYZE CHAYANE INGRIT CORTEZ DA SILVA e outros Advogado(s): ALAMO JACKSON DE SOUZA DUARTE Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES APELAÇÃO CÍVEL Nº 0811196-41.2022.8.20.5106 APELANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACÓ APELADAS: D.

C.

I.

C.

D.

S., M.

C.

C.

D.

N.

ADVOGADO: ÁLAMO JACKSON DE SOUZA DUARTE Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO.

BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA PARA PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1.

ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença que julgou procedente o pedido para obrigar a operadora de plano de saúde a fornecer/custear bomba de infusão de insulina Minimed 780 G e insumos correlatos, conforme prescrição médica, em favor de paciente diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1.

A sentença também condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual de tratamento médico não previsto no rol da ANS, mas prescrito por profissional de saúde; (ii) verificar a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa de custeio do tratamento.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento do tratamento prescrito configura prática abusiva, nos termos do art. 39, V, do Código de Defesa do Consumidor, ao impor à consumidora desvantagem excessiva, especialmente diante da natureza essencial do tratamento indicado. 4.

A cobertura obrigatória não se limita a procedimentos expressamente listados na regulação da ANS, devendo ser considerada a prescrição médica individualizada, que deve prevalecer. 5.

A negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva previsto no art. 422 do Código Civil e afronta os direitos fundamentais à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, consagrados no art. 1º, III, da Constituição Federal. 6.

A jurisprudência do TJRN reconhece o dever de cobertura em hipóteses similares, especialmente quando demonstrada a necessidade terapêutica e a prescrição médica, bem como a configuração do dano moral. 7.

A indenização por danos morais fixada observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e está em conformidade com os precedentes da Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS ou no contrato, é abusiva quando comprovada sua essencialidade, configurando falha na prestação do serviço. 2.

A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais, dada a violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, X; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, I, 14 e 39, V; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AC nº 0800116-46.2023.8.20.5300, Desª.

Sandra Elali, j. 11.09.2024; TJRN, AC nº 0810643-03.2023.8.20.5124, Desª.

Berenice Capuxú, j. 20.11.2024; TJRN, AC nº 0814173-40.2021.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, j. 07.08.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação cível e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (Id 28105794), que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais e tutela de urgência (proc. nº 0811196-41.2022.8.20.5106) ajuizada por M.

C.

C.

D.

N., representada por D.

C.

I.

C.

D.

S., julgou parcialmente procedente a ação, determinando que a operadora fornecesse a bomba de infusão de insulina Minimed 780g e seus insumos, conforme prescrição médica, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em suas razões (Id 28105797), a apelante alegou, em síntese, que o tratamento pleiteado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo, portanto, excluída da cobertura contratual.

Apontou, ainda, que a recusa de cobertura não configuraria ilícito passível de reparação moral, requerendo a reforma total da sentença ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

A parte apelada apresentou as contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (Id 28105801).

Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, pugnando pela manutenção integral da sentença (Id 29441550). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 28105798).

O cerne da controvérsia reside na negativa de cobertura de tratamento médico considerado na sentença como essencial para a apelada, alegando a operadora do plano de saúde a inexistência de previsão contratual.

A teor do que dos autos consta, tem-se que o tratamento descrito na inicial é indispensável para a preservação da saúde da apelada, diagnosticada com “diabetes mellitus tipo 1”.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na súmula 469 do STJ, possibilita a concretização de direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos indicados pelo profissional especialista.

O segurado que adere ao plano de assistência médico-hospitalar, submetendo-se a contrato de adesão, espera, no mínimo, a prestação de serviços com cobertura satisfatória para o restabelecimento da saúde.

Assim é que, em que pese a solicitação para o tratamento ter sido negada sob a justificativa de que não estava previsto no contrato e tampouco incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, não coberto pelo plano, necessário assegurar a realização do tratamento.

Na hipótese em análise, a recusa da operadora em custear o tratamento necessário, baseando-se em interpretações restritivas do contrato, configura violação ao princípio da boa-fé objetiva, previsto no artigo 422 do Código Civil.

A negativa de cobertura também representa prática abusiva nos termos do artigo 39, inciso V, do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe o fornecedor de exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva.

A conduta da operadora não apenas afronta os direitos do consumidor, como também expõe a consumidora a um estado de vulnerabilidade, contrariando os valores sociais da dignidade da pessoa humana.

Além disso, conforme mencionado na sentença recorrida, ficou demonstrado que os procedimentos solicitados têm respaldo médico e são necessários para o tratamento da condição de saúde da apelada.

A eventual ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente para isentar a responsabilidade da apelante, sobretudo diante da prescrição médica individualizada e em decorrência das disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e do próprio direito à vida e à dignidade humana, ambos de sede constitucional, que devem prevalecer sobre quaisquer outras normas previstas em Resoluções, Regulamentos e Contratos.

Nesse contexto, não é demais registrar os procedimentos buscados pela paciente são destinados à preservação de seu bem-estar e à própria saúde.

Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.

O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Dessa forma, há de prevalecer o julgamento proferido pelo Juízo de origem, quando determinou que a apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. forneça/custeie a Bomba de Infusão de Insulina Minimed 780 g e seus respectivos insumos, conforme prescrição médica.

Quanto aos alegados danos morais, tem-se que a reparação civil constitui prerrogativa de garantia constitucional, conforme dispõe o artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal.

Diante da negativa da apelada em realizar o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente, resta caracterizada a falha na prestação do serviço, cuja reparabilidade também encontra respaldo legal no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Tal conduta abusiva gerou à parte apelada angústia e aborrecimentos que ultrapassaram a barreira da razoabilidade, havendo sido devidamente reconhecido pelo Juízo a quo o direito à compensação por danos morais.

No que diz respeito ao quantum compensatório, arbitrado em R$ 3.000,00 (três mil reais), verifica-se que foi fixado observando-se os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como os parâmetros de julgamentos desta Corte, havendo de ser mantido o valor constante da sentença.

Sobre a matéria, é da jurisprudência: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ANTICOAGULANTE.

CONTINUIDADE GESTACIONAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA PARA PAGAMENTO DE DANOS MORAIS.

DEVER DE INDENIZAR.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.1.

A negativa de cobertura de medicamento essencial para a saúde da gestante e do feto, prescrito por médico para tratamento de gestação de alto risco, configura falha na prestação do serviço, uma vez que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.2.

A recusa em fornecer o medicamento enoxaparina sódica (60 mg) impôs à apelante, gestante em situação de fragilidade emocional, sofrimento e angústia, caracterizando dano moral presumido, passível de indenização.3.

Considerando as circunstâncias do caso concreto, o valor da indenização por danos morais deve ser fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.4.

Julgado do TJRN (AC nº 0814173-40.2021.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/08/2024, PUBLICADO em 07/08/2024).5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800116-46.2023.8.20.5300, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2024, PUBLICADO em 23/09/2024).

EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLEITO DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO (CLEXANE - ENOXAPARINA SÓDICA) PELO PLANO DE SAÚDE, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

AUTORA GESTANTE, PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS.

DESCABIMENTO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de planos de saúde, permitindo a interpretação das cláusulas de forma a proteger os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.2.

No caso, é evidente a necessidade do fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane), prescrito para prevenir tromboembolismo venoso em gestante com trombofilia, ainda que o tratamento não conste do rol de cobertura obrigatória da ANS.3.

A recusa de cobertura de tratamento essencial é abusiva e configura dano moral indenizável, pois acarreta sofrimento ao segurado, já fragilizado pela condição de saúde.

Mantém-se o valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado na sentença.4.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados em 2% sobre o valor da condenação. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810643-03.2023.8.20.5124, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 20/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024).

Dessa forma, há de ser negado provimento ao recurso.

Diante do exposto, conheço do apelo e nego-lhe provimento.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pela parte nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscussão (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema.

Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 10 Natal/RN, 13 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811196-41.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 13-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811196-41.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-05-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2025.