TJRN - 0813342-42.2025.8.20.0000

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0813342-42.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-09-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Agravo de Instrumento nº 0813342-42.2025.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda Agravada: Thamyris Karlla Ferreira da Silva Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E C I S Ã O Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Hapvida Assistência Médica LTDA em face da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos Ação de Obrigação de Fazer nº 0813949-63.2025.8.20.5106 ajuizada por Thamyris Karlla Ferreira da Silva em desfavor da parte agravante, deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de 48 horas, o exame de sequenciamento completo do exoma da parte autora.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta que a decisão agravada impôs indevidamente obrigação de custeio de exame fora dos moldes contratuais e que não houve demonstração da urgência que justifique a antecipação da tutela deferida.

Alega que o exame de “sequenciamento completo do exoma” requerido não possui cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, por não estarem presentes os critérios exigidos nas Diretrizes de Utilização (DUT 110.39).

Argumenta, ademais, que o exame CGH-Array realizado pela agravada em 30/04/2024 apresentou resultado normal, afastando o escalonamento que autoriza a realização do Exoma.

Defende, ainda, que a empresa procedeu à autorização do exame, afastando o descumprimento imputado e, por consequência, o bloqueio judicial.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo e, ao final, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada, com a revogação da liminar deferida no juízo de origem. É o relatório.

DECIDO.

Presentes seus requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, do Código de Processo Civil, sendo o deferimento da suspensividade condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

Sobre a questão em análise, cumpre-nos observar que a relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista e se adequa aos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 do CDC.

Além disto, a Súmula 608 do STJ dispõe que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Outrossim, considerando a relação de consumo, mister ressaltar que os arts. 18, §6º, III e 20, §2º, do CDC estabelecem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor.

Com efeito, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde.

Feitas essas considerações, vale salientar que, no julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1886929/SP, do dia 09/06/2022, pelo Colendo STJ, apesar deste ter estabelecido que o “Rol da ANS” é taxativo, ele não seria limitativo, deixando em aberto a possibilidade de utilização de outros tratamentos, desde que preenchidos os seguintes requisitos: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências”, dentre outros.

Após esse julgamento, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/1998, dada pela Lei nº 14.454/2022, de 21/09/2022, que estabelece em seu art. 10, §13, que na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, há obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Nesses termos, diante da modificação legislativa promovida, verifica-se que o entendimento firmado pelo Colendo STJ restou superado quanto à taxatividade do rol da ANS.

No entanto, esta mesma norma estabeleceu, em contrapartida, novos requisitos para a obrigatoriedade da cobertura por parte das operadoras de saúde.

Destarte, da atenta leitura do processo, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitida, entendo que a probabilidade do direito pleiteado (fumus boni iuris) não restou evidenciada, porquanto não prospera a alegação de que o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente.

De fato, a parte agravante não faz prova de que o exame requerido pela paciente não preenche os requisitos das diretrizes da ANS ou que é desnecessário ao diagnóstico pretendido pelo médico que a assiste.

Frise-se que por tratar-se de relação consumerista, ocorre a distribuição dinâmica do ônus da prova em favor do consumidor, ora parte Agravada, com base no art. 6º, VIII, do CDC, atribuindo ao plano de saúde a obrigação de provar que o consumido não se adequa às diretrizes de utilização (DUT) da ANS, em relação ao exame prescrito pelo médico que assiste a paciente.

Corroborando com esse entendimento, já foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). ÔNUS DA PROVA.

INVERSÃO EM FAVOR DO CONSUMIDOR.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a autorização e o custeio de exame prescrito por médico assistente da parte agravada.

A operadora alegou que o exame não estaria em conformidade com as Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que sua cobertura não seria obrigatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: a) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura a exame prescrito por médico assistente sob a alegação de não cumprimento das diretrizes da ANS; e b) estabelecer quem detém o ônus da prova quanto à necessidade do exame diante da inversão prevista no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, sendo regida pelo CDC, conforme o art. 14 e a Súmula 608 do STJ, que determina sua aplicação aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão. 4.

O julgamento dos Embargos de Divergência no REsp nº 1.886.929/SP estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, mas não excludente, permitindo a cobertura de procedimentos não listados caso preencham requisitos técnicos, entendimento posteriormente superado pela Lei nº 14.454/2022. 5.

No caso concreto, o exame requerido está incluído no rol da ANS e sua realização visa ao diagnóstico de enfermidade coberta pelo plano de saúde, razão pela qual sua negativa de cobertura se revela indevida. 6.

Em se tratando de relação consumerista, aplica-se a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, conforme o art. 6º, VIII, do CDC, cabendo à operadora demonstrar que o exame não atende às diretrizes da ANS ou é desnecessário ao diagnóstico pretendido, ônus do qual não se desincumbiu. 7.

A jurisprudência consolidada dos tribunais estaduais reafirma que planos de saúde não podem interferir na prescrição médica, devendo garantir a cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de enfermidades abrangidas pelo contrato.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Conhecimento e desprovimento do recurso.

Agravo interno prejudicado.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800651-93.2025.8.20.0000, Des.

JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 25/04/2025, PUBLICADO em 27/04/2025) Nesse contexto, resta evidenciado que, sendo prescrito exame pelo médico que assiste a paciente, com a finalidade de diagnóstico de doença coberta pelo plano de saúde e indicação do tratamento adequado, para negar a cobertura do exame, sendo hipótese de relação consumerista, caberá ao agravante provar que o paciente não atende as diretrizes de utilização (DUT) do exame ou que este é desnecessário ao diagnóstico pretendido pelo médico que assiste a paciente, não tendo logrado êxito neste momento.

Ainda, conforme o próprio Plano de Saúde Agravante informa o exame está previsto no rol da ANS, bem como, da leitura do processo de origem vislumbra-se que este tem o objetivo de diagnóstico da enfermidade e indicação do tratamento adequado para a parte agravada, devendo, portanto, prevalecer a prescrição do profissional médico, porque não cabe aos planos de saúde exercerem ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado.

Ademais, extrai-se dos autos originários que a agravante foi regularmente intimada para cumprir a decisão liminar no prazo de 48 horas, conforme citação de Id. 156955760, sem apresentar qualquer manifestação ou oposição naquele momento.

Em razão da inércia da parte ora agravante, o Juízo a quo procedeu ao bloqueio judicial da quantia de R$ 5.162,30, a qual foi regularmente disponibilizada à agravada, que, por sua vez, realizou o exame e já comprovou nos autos o efetivo pagamento ao hospital, conforme Id. 159397770.

De acordo com o art. 139, IV, do Código de Processo Civil, incumbe ao Juiz determinar todas as medidas coercitivas necessárias para assegurar o cumprimento da ordem judicial.

Desse modo, fica evidenciado que o Juiz pode determinar a indisponibilidade de valores contra a parte demandada para assegurar o cumprimento de decisão judicial.

Assim, além de não restar caracterizada a verossimilhança das alegações da agravante, também não há que se falar em irreversibilidade da medida, pois existe a possibilidade de ressarcimento em caso de improcedência do pleito autoral.

Dessa forma, ausente a probabilidade do direito vindicado (fumus boni iuris), fica prejudicada a discussão em torno do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), ante à necessária concomitância entre os pressupostos para a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, o que não se verifica neste caso.

Face ao exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar os documentos que entender convenientes.

Em seguida, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os fins que entender pertinentes.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora