TJRN - 0800783-32.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800783-32.2023.8.20.5106 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDOS: DALVANI GOMES DA SILVA E OUTROS ADVOGADO: EMERSON RODRIGUES MATOS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30114162) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 29252321) restou assim ementado: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

Caso em exame 1.

Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, pela recusa injustificada na autorização de procedimento médico essencial ao restabelecimento da saúde da parte autora.

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente; (ii) analisar a existência de dano moral e a adequação do valor fixado para sua reparação.

III.

Razões de decidir 3.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimento médico essencial à saúde do paciente, ainda que não esteja previsto no rol da ANS. 4.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, admitindo-se a obrigatoriedade de cobertura em casos excepcionais, como na ausência de substituto terapêutico eficaz ou quando o procedimento indicado for essencial à saúde do beneficiário. 5.

A negativa de cobertura, baseada apenas em cláusulas contratuais ou na ausência de previsão no rol da ANS, vulnera o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, configurando-se como prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC. 6.

A recusa injustificada à cobertura de procedimento essencial agrava a situação de aflição psicológica do paciente e caracteriza dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado no STJ (AgRg no AREsp nº 624.092/SP). 7.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, o sofrimento causado à autora e o caráter pedagógico da condenação. 8.

A sentença corretamente fixou o termo inicial para a correção monetária e os juros de mora a partir do arbitramento, conforme solicitado na apelação e em consonância com a jurisprudência aplicável.

IV.

Dispositivo e tese 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa indevida de autorização de procedimento médico por plano de saúde configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais. 2.

O arbitramento de danos morais deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e a função pedagógica da reparação.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; CPC, art. 85, §11; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.939.977/SP, Rel.

Min.

Humberto Martins, T3, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, T3, j. 02/02/2021, DJe 12/08/2021; STJ, AgRg no AREsp nº 624.092/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, T4, j. 19/03/2015, DJe 31/03/2015.

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa a definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1365).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO - OAB/RN 11.793.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800783-32.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 30114162) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de abril de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800783-32.2023.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo DALVANI GOMES DA SILVA e outros Advogado(s): EMERSON RODRIGUES MATOS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO MORAL CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

Caso em exame 1.

Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, pela recusa injustificada na autorização de procedimento médico essencial ao restabelecimento da saúde da parte autora.

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da negativa de cobertura ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente; (ii) analisar a existência de dano moral e a adequação do valor fixado para sua reparação.

III.

Razões de decidir 3.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, sendo vedada a exclusão de cobertura de procedimento médico essencial à saúde do paciente, ainda que não esteja previsto no rol da ANS. 4.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS tem caráter taxativo mitigado, admitindo-se a obrigatoriedade de cobertura em casos excepcionais, como na ausência de substituto terapêutico eficaz ou quando o procedimento indicado for essencial à saúde do beneficiário. 5.

A negativa de cobertura, baseada apenas em cláusulas contratuais ou na ausência de previsão no rol da ANS, vulnera o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, configurando-se como prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC. 6.

A recusa injustificada à cobertura de procedimento essencial agrava a situação de aflição psicológica do paciente e caracteriza dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado no STJ (AgRg no AREsp nº 624.092/SP). 7.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, o sofrimento causado à autora e o caráter pedagógico da condenação. 8.

A sentença corretamente fixou o termo inicial para a correção monetária e os juros de mora a partir do arbitramento, conforme solicitado na apelação e em consonância com a jurisprudência aplicável.

IV.

Dispositivo e tese 9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa indevida de autorização de procedimento médico por plano de saúde configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais. 2.

O arbitramento de danos morais deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e a função pedagógica da reparação.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, IV, e 51, IV; CPC, art. 85, §11; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.939.977/SP, Rel.

Min.

Humberto Martins, T3, j. 18/09/2023, DJe 20/09/2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, T3, j. 02/02/2021, DJe 12/08/2021; STJ, AgRg no AREsp nº 624.092/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, T4, j. 19/03/2015, DJe 31/03/2015.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face de sentença prolatada pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos deste processo de nº 0800783-32.2023.8.20.5106, julgou procedente o pleito autoral, nos seguintes termos: “Ante o exposto, REJEITO a preliminar de impugnação à justiça gratuita apresentada pela demandada.

PROCLAMO a ausência de interesse de agir superveniente da autora, pela perda do objeto, e EXTINGO o processo, sem julgamento de mérito, no que se refere ao pedido de obrigação de fazer para realização da cirurgia indicada no relatório médico de ID 93827470.

JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, CONDENANDO a promovida ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor dos autores, quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

CONDENO a promovida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Autorizo, desde já, a expedição de Alvará de liberação, em favor da promovida, de possíveis valores bloqueados nestes autos e não utilizados pela autora original.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a baixa respectiva.

Publique-se e Intimem-se.” Em suas razões defende, em apertada síntese, que: i) “não houve erro ou abusividade cometida pela Apelante que pudesse ensejar danos à Apelada”; ii) que as coberturas devem estar em conformidade com o dever contratual assumido; iii) “não existe nos presentes autos a demonstração de qualquer atitude da Apelante que pudesse desencadear danos morais em face a Apelada, ao passo que agiu dentro do exercício regular do seu direito, já que constituir Junta Médica para dirimir dúvidas nas requisições é totalmente pertinente de acordo com a legislação que regulamenta a saúde suplementar vigente”; iv) “não logrou êxito a Apelada em demonstrar nenhuma violação à sua moral, além de mero dissabor, o que não enseja dano moral”; v) “caso se chegue à conclusão de que há a necessidade de condenação ao pagamento de danos morais, a correção monetária e os juros moratórios devem incidir a partir da data de seu arbitramento”.

Requer, ao fim, o conhecimento e provimento do recurso para reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas.

Ausentes as hipóteses do art. 178 do CPC a ensejar a intervenção do Ministério Público. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do apelo.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto da decisão singular que proclamou a ausência de interesse de agir superveniente da autora, pela perda do objeto, em razão de seu falecimento, extinguindo o processo, sem julgamento de mérito, no que se refere ao pedido de obrigação de fazer para realização da cirurgia indicada no relatório médico, bem como julgou procedente o pedido de compensação pelos danos morais suportados pela demandante.

Da análise da sentença, observa-se que essa apreciou de forma fundamentada as manifestações das partes e as provas produzidas no curso do feito, adotando convencimento de acordo com a legislação e a jurisprudência aplicáveis à espécie, não merecendo reparos.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes se submete às regras estatuídas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em que pese os argumentos aventados pela empresa recorrente, é cediço que, havendo prescrição médica justificando a necessidade do tratamento, revela-se abusiva e ilegítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o procedimento, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS.

Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma.

Restringir o fornecimento de insumos ou de determinado procedimento à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes.

Não se pode olvidar ainda que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (STJ, AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).

Com efeito, não encontra respaldo a alegação de que fundada a negativa em exegese aceitável das cláusulas contratuais porque, de há muito, o Superior Tribunal de Justiça rejeita esta linha de defesa sustentada pelos planos de saúde.

Outra, aliás, não tem sido a posição adotada pelo STJ e por esta Corte, mesmo em hipóteses nas quais se argumenta não estar o procedimento abarcado pela lista da ANS, como se confere adiante: AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

TAXATIVIDADE MITIGADA. 1.

Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2.

No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3.

Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DO FÍGADO PRESCRITO PELO MÉDICO.

ROL DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA Nº 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.

Precedentes. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1932548/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) Neste sentido, havendo a indicação do médico assistente para realização de procedimento segundo determinada diretriz, não cabe ao Plano de Saúde se imiscuir nessa competência que incumbe tão somente ao profissional especialista que acompanha o paciente.

Deve, ainda, preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato, sendo portanto ilícita a conduta da parte Apelante.

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

Logo, a recusa da realização do procedimento à paciente idosa, já debilitada por sua condição de saúde e que, inclusive, veio a óbito durante o curso desta ação, sem sequer realizar a cirurgia de que necessitava, acarreta sofrimento desnecessário e configura mácula no patrimônio subjetivo do consumidor contratante.

In casu, ressoa evidente que a negativa de autorização dos insumos e da realização do procedimento adequado ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, teve o condão de prolongar o grave estado clínico da parte demandante, impingindo-lhe, seguramente, maior dor e sofrimento.

Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

Dada a inerente subjetividade que permeia tal fixação, tem-se adotado como critério de busca pela objetivação a construção de um sistema de precedentes íntegros, de modo que os casos semelhantes, analisados pelo Judiciário em momentos pretéritos, devem nortear a atuação do órgão julgador.

Outrossim, é preciso que neste arbitramento o magistrado se atente à tríplice função da compensação, reparando de forma eficiente o dano causado, punindo o ofensor e dissuadindo a prática reiterada do comportamento lesivo.

A par dessas considerações, tenho que o importe consignado no veredito vergastado atende aos parâmetros acima, não se afigurando exorbitante, a ponto de gerar enriquecimento ilícito, tampouco ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Na linha do que já externado, não se questiona o abalo sofrido pela parte apelada e, em hipóteses similares, este Tribunal tem chancelado condenações exaradas em montantes equivalentes (R$ 10.000,00), como se pode conferir no inteiro teor dos exemplificativos arestos que seguem: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DETERMINAÇÃO REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA POR MÉDICO ASSISTENTE.

ILEGÍTIMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE QUE NECESSITAVA O AUTOR.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

INSUBSISTÊNCIA DA CONDUTA DA CONTRATADA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

TERAPÊUTICA ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE DA PARTE DEMANDANTE.

ABALO MORAL CONFIGURADO.

REPARAÇÃO DEVIDA.

INDENIZAÇÃO FIXADA EM RESPEITO À PROPORCIONALIDADE, À RAZOABILIDADE E EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806233-87.2022.8.20.5300, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/03/2024, PUBLICADO em 04/03/2024) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DETERMINAÇÃO PARA FORNECIMENTO DE EXAME INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ILEGÍTIMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE QUE NECESSITAVA O AUTOR.

ABALO MORAL CONFIGURADO.

REPARAÇÃO DEVIDA.

INDENIZAÇÃO FIXADA EM RESPEITO À PROPORCIONALIDADE, À RAZOABILIDADE E EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0811459-68.2020.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/06/2022, PUBLICADO em 20/06/2022) Em linhas gerais, não se verifica qualquer desacerto no posicionamento exarado pelo Juízo a quo, eis que alinhado com os preceitos legais e entendimento desta Corte de Justiça.

Por fim, ressalte-se que a própria sentença já determinou que a correção monetária e os juros fluiriam a partir do arbitramento, conforme requerido na apelação.

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença recorrida.

Com o resultado, majoro para 15% (quinze por cento) os honorários advocatícios arbitrados pelo Juízo singular, a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal (RN), data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator VOTO VENCIDO VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do apelo.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto da decisão singular que proclamou a ausência de interesse de agir superveniente da autora, pela perda do objeto, em razão de seu falecimento, extinguindo o processo, sem julgamento de mérito, no que se refere ao pedido de obrigação de fazer para realização da cirurgia indicada no relatório médico, bem como julgou procedente o pedido de compensação pelos danos morais suportados pela demandante.

Da análise da sentença, observa-se que essa apreciou de forma fundamentada as manifestações das partes e as provas produzidas no curso do feito, adotando convencimento de acordo com a legislação e a jurisprudência aplicáveis à espécie, não merecendo reparos.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes se submete às regras estatuídas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em que pese os argumentos aventados pela empresa recorrente, é cediço que, havendo prescrição médica justificando a necessidade do tratamento, revela-se abusiva e ilegítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear o procedimento, sobretudo ao argumento de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS.

Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma.

Restringir o fornecimento de insumos ou de determinado procedimento à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes.

Não se pode olvidar ainda que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (STJ, AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).

Com efeito, não encontra respaldo a alegação de que fundada a negativa em exegese aceitável das cláusulas contratuais porque, de há muito, o Superior Tribunal de Justiça rejeita esta linha de defesa sustentada pelos planos de saúde.

Outra, aliás, não tem sido a posição adotada pelo STJ e por esta Corte, mesmo em hipóteses nas quais se argumenta não estar o procedimento abarcado pela lista da ANS, como se confere adiante: AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

TAXATIVIDADE MITIGADA. 1.

Hipótese em que se discute a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa e portadora de linfoma não-Hokding. 2.

No julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3.

Conforme destacado na decisão agravada, a excepcionalidade está presente, pois a operadora não indicou substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico assistente e o procedimento prescrito tem eficácia comprovada, uma vez que foi incorporado posteriormente no Rol da ANS, RN n. 465/2021.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.939.977/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DO FÍGADO PRESCRITO PELO MÉDICO.

ROL DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA Nº 83 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.

Precedentes. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1932548/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) Neste sentido, havendo a indicação do médico assistente para realização de procedimento segundo determinada diretriz, não cabe ao Plano de Saúde se imiscuir nessa competência que incumbe tão somente ao profissional especialista que acompanha o paciente.

Deve, ainda, preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato, sendo portanto ilícita a conduta da parte Apelante.

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

Logo, a recusa da realização do procedimento à paciente idosa, já debilitada por sua condição de saúde e que, inclusive, veio a óbito durante o curso desta ação, sem sequer realizar a cirurgia de que necessitava, acarreta sofrimento desnecessário e configura mácula no patrimônio subjetivo do consumidor contratante.

In casu, ressoa evidente que a negativa de autorização dos insumos e da realização do procedimento adequado ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, teve o condão de prolongar o grave estado clínico da parte demandante, impingindo-lhe, seguramente, maior dor e sofrimento.

Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

Dada a inerente subjetividade que permeia tal fixação, tem-se adotado como critério de busca pela objetivação a construção de um sistema de precedentes íntegros, de modo que os casos semelhantes, analisados pelo Judiciário em momentos pretéritos, devem nortear a atuação do órgão julgador.

Outrossim, é preciso que neste arbitramento o magistrado se atente à tríplice função da compensação, reparando de forma eficiente o dano causado, punindo o ofensor e dissuadindo a prática reiterada do comportamento lesivo.

A par dessas considerações, tenho que o importe consignado no veredito vergastado atende aos parâmetros acima, não se afigurando exorbitante, a ponto de gerar enriquecimento ilícito, tampouco ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Na linha do que já externado, não se questiona o abalo sofrido pela parte apelada e, em hipóteses similares, este Tribunal tem chancelado condenações exaradas em montantes equivalentes (R$ 10.000,00), como se pode conferir no inteiro teor dos exemplificativos arestos que seguem: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DETERMINAÇÃO REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA POR MÉDICO ASSISTENTE.

ILEGÍTIMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE QUE NECESSITAVA O AUTOR.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

INSUBSISTÊNCIA DA CONDUTA DA CONTRATADA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

TERAPÊUTICA ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE DA PARTE DEMANDANTE.

ABALO MORAL CONFIGURADO.

REPARAÇÃO DEVIDA.

INDENIZAÇÃO FIXADA EM RESPEITO À PROPORCIONALIDADE, À RAZOABILIDADE E EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806233-87.2022.8.20.5300, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/03/2024, PUBLICADO em 04/03/2024) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DETERMINAÇÃO PARA FORNECIMENTO DE EXAME INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

ILEGÍTIMA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS DE QUE NECESSITAVA O AUTOR.

ABALO MORAL CONFIGURADO.

REPARAÇÃO DEVIDA.

INDENIZAÇÃO FIXADA EM RESPEITO À PROPORCIONALIDADE, À RAZOABILIDADE E EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0811459-68.2020.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/06/2022, PUBLICADO em 20/06/2022) Em linhas gerais, não se verifica qualquer desacerto no posicionamento exarado pelo Juízo a quo, eis que alinhado com os preceitos legais e entendimento desta Corte de Justiça.

Por fim, ressalte-se que a própria sentença já determinou que a correção monetária e os juros fluiriam a partir do arbitramento, conforme requerido na apelação.

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença recorrida.

Com o resultado, majoro para 15% (quinze por cento) os honorários advocatícios arbitrados pelo Juízo singular, a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal (RN), data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800783-32.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.