TJRN - 0821460-44.2022.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
13/08/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0821460-44.2022.8.20.5001 RECORRENTE: O.
L.
D.
M., REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA PAULA NASCIMENTO LOPES LINS ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30812847) interposto por O.
L.
D.
M., REPRESENTADA POR SUA GENITORA ANA PAULA NASCIMENTO LOPES LINS, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado (Id. 30145321) restou assim ementado: Ementa: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TEA.
COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
DANOS MORAIS.
I.
CASO EM EXAME 1.
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido autoral, recusando a obrigação do plano de saúde de cobrir tratamento médico no ambiente escolar e domiciliar, e não reconhecendo a ocorrência de danos morais. 2.
A parte apelante pleiteia a condenação do plano de saúde ao custeio de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA) em ambiente escolar e domiciliar, alegando a recusa indevida por parte da operadora.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.
A controvérsia recursal limita-se a analisar se o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento de saúde da parte apelante em ambiente escolar e domiciliar, bem como se há a configuração de danos morais.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 4.
O Código de Defesa do Consumidor, por meio de suas normas de proteção ao consumidor, visa equilibrar as relações entre consumidores e prestadores de serviços.
No entanto, o serviço de tratamento domiciliar e escolar não está incluído na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde; 5.
Não havendo recusa ilegítima ou abuso por parte do plano de saúde, não há que se falar em dano moral.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 6.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura para tratamentos realizados em ambiente domiciliar e escolar não configura abuso, quando não há previsão contratual ou regulamentação legal obrigando os planos de saúde a cobrir tais custos.
A ausência de obrigação legal não implica em danos morais, sendo a negativa legítima." _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, inciso XXXII; CDC, art. 51, IV; RN nº 465/2021-ANS; CPC, art. 85, §2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0804318-58.2023.8.20.0000, Rel.
Des.
Cornélio Alves, Julgado em 27/07/2023; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0801036-12.2023.8.20.0000, Rel.
Des.
Expedito Ferreira, Julgado em 11/07/2023.
Em suas razões, a recorrente alega violação aos arts. 1º, §2º, 2º, III, e 3º, III, "b", da Lei nº 12.764/2012; ao art. 2º da Lei nº 14.454/2012; aos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998; além de apontar divergência jurisprudencial acerca da matéria.
Justiça gratuita deferida (Id. 28162729).
Contrarrazões apresentadas (Id. 31668104). É o relatório.
Ao exame do apelo extremo, verifico que a matéria nele suscitada (possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento) é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).
Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ.
A Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA – OAB/RN 4.909 (Id. 31668104).
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E17/10 -
19/05/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0821460-44.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 18 de maio de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária -
07/04/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821460-44.2022.8.20.5001 Polo ativo O.
L.
D.
M.
Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TEA.
COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
DANOS MORAIS.
I.
CASO EM EXAME 1.
Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido autoral, recusando a obrigação do plano de saúde de cobrir tratamento médico no ambiente escolar e domiciliar, e não reconhecendo a ocorrência de danos morais. 2.
A parte apelante pleiteia a condenação do plano de saúde ao custeio de tratamento para transtorno do espectro autista (TEA) em ambiente escolar e domiciliar, alegando a recusa indevida por parte da operadora.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.
A controvérsia recursal limita-se a analisar se o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento de saúde da parte apelante em ambiente escolar e domiciliar, bem como se há a configuração de danos morais.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 4.
O Código de Defesa do Consumidor, por meio de suas normas de proteção ao consumidor, visa equilibrar as relações entre consumidores e prestadores de serviços.
No entanto, o serviço de tratamento domiciliar e escolar não está incluído na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde; 5.
Não havendo recusa ilegítima ou abuso por parte do plano de saúde, não há que se falar em dano moral.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 6.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura para tratamentos realizados em ambiente domiciliar e escolar não configura abuso, quando não há previsão contratual ou regulamentação legal obrigando os planos de saúde a cobrir tais custos.
A ausência de obrigação legal não implica em danos morais, sendo a negativa legítima." _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, inciso XXXII; CDC, art. 51, IV; RN nº 465/2021-ANS; CPC, art. 85, §2º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0804318-58.2023.8.20.0000, Rel.
Des.
Cornélio Alves, Julgado em 27/07/2023; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0801036-12.2023.8.20.0000, Rel.
Des.
Expedito Ferreira, Julgado em 11/07/2023.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer o apelo, para no mérito, negar-lhe provimento.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por O.
L. de M. em face de sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, em autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta em desfavor Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julga improcedente o pedido autoral.
Em suas razões (Id 28162837), a apelante aduz que seu pedido para custeio de tratamento através do Método Denver de Intervenção Precoce em ambiente escolar e domiciliar julgado improcedente.
Esclarece que não existe terapia pelo método Denver de intervenção precoce em ambiente exclusivamente clínico.
Diz que o assistente terapêutico (AT) nada mais é do que o aplicador do que método Denver de intervenção precoce.
Menciona que se o transtorno do espectro do autismo é coberto pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Assevera que não pode haver negativa de cobertura da terapia a ser utilizada, cabendo tal indicação ao médico assistente e não ao plano de saúde.
Discorre sobre a existência de dano moral.
Prequestiona “Lei 14.454/2022 (Arts. 1º, 2º e 3º modificando o art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/98), art. 12 da lei 9.656/1998, Lei 12.764/2012 (Art. 3º e seguintes), Resolução Normativa da ANS nº. 539/2022, Arts. 1º, 5º, 6º, 170 e 199 da Constituição Federal, Decreto nº. 99.710/1990, Decreto nº. 6.949/2009, arts. 4º, 7º, 18, § 6º, III, 24, 46, 47 e 51, IV, § 1º, II da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 3º e 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, bem como arts. 187, 421 e 422 do Código Civil.” Por fim, requer o provimento do apelo para reformar a sentença no sentido condenar o plano de saúde em fornecer o tratamento através terapia pelo Método Denver de Intervenção Precoce em ambiente natural (domiciliar e escolar), bem como ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Nas contrarrazões (Id 28162840), a apelada aduz que a oferta da terapia deve ocorrer nos serviços de saúde, ou seja, no âmbito clínico.
Diz que além de o serviço profissional vindicado não ser obrigatoriedade da cooperativa médica, a modalidade domiciliar somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), o que não se verificou até o momento quantos aos beneficiários que utilizam as terapias especiais.
Destaca a taxatividade do Rol da ANS.
Assevera que inexiste dano moral no caso concreto.
Termina pugnando pelo desprovimento do apelo.
Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 12ª Procuradoria de Justiça, em parecer de Id 28315868, opina pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É o relatório.
VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do apelo.
Cinge-se o mérito do presente apelo em saber se apelada tem o dever de cobrir o tratamento da saúde da parte apelante em ambiente domiciliar e escolar, bem como sobre a ocorrência de dano moral no caso concreto.
Sabe-se que o Código de Defesa do Consumidor foi instituído pela Lei nº 8.078/90, atendendo ao mandamento constitucional disposto no art. 5º, inciso XXXII, em ordem a configurar um direito e uma garantia fundamentais do indivíduo.
O objetivo do constituinte foi equilibrar as relações existentes entre os consumidores e os prestadores de produtos e serviços, já que aqueles são considerados hipossuficientes econômica, jurídica e tecnicamente.
O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é devida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico em ambiente escolar e domiciliar.
Validamente, o art. 18, caput, da RN nº 465/2021-ANS estabelece que a cobertura do plano de saúde na segmentação ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, não havendo menção a atendimento domiciliar ou escolar, de forma que inexistem motivos para a reforma da sentença.
Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, in verbis: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), COM NECESSIDADE TERAPÊUTICA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO DENVER.
DECISÃO SINGULAR QUE INDEFERIU O ACOMPANHAMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.
DECISÃO MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0804318-58.2023.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 28/07/2023 – Destaque acrescido).
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DA PARTE AUTORA NO SENTIDO DE IMPOR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA CONTRATUAL À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR.
AUSÊNCIA DE UM DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0801036-12.2023.8.20.0000, Des.
Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/07/2023, PUBLICADO em 11/07/2023 – Realce proposital).
EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
INDICAÇÃO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA).
NEGATIVA.
ABUSIVIDADE.
HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO.
NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.
PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.
CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.
NEGATIVA LEGÍTIMA.
EXCLUSÃO.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812865-24.2022.8.20.0000, Desª.
Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/06/2023, PUBLICADO em 26/06/2023 – Grifo nosso).
Ademais, a despeito da importância da realização do tratamento nos exatos termos requeridos pelo profissional médico, a oferta de terapias em ambiente escolar e domiciliar por auxiliar terapêutico não está compreendida na cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Com efeito, o acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar é matéria que transcende ao objeto do contrato de plano de saúde, de modo que as operadoras de planos de saúde não estão legalmente obrigadas a arcar com esse custo, por não ser realizado em ambiente ambulatorial ou hospitalar.
Por conseguinte, não havendo ato ilícito não há como condenar o plano de saúde ao pagamento de danos morais, devendo a sentença ser mantida em todos os seus termos.
Em relação ao prequestionamento, vale frisar que não se faz necessária a menção explícita de dispositivos, consoante entendimento do STJ, nem o Tribunal é órgão de consulta, que deva elaborar parecer sobre a aplicação deste ou daquele dispositivo legal que a parte pretende mencionar na solução da lide.
Por fim, deixo de majorar os honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do art. 85, §11, do CPC, considerando que não houve fixação do percentual no juízo a quo.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto.
Natal/RN, 25 de Março de 2025. -
12/03/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821460-44.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 11 de março de 2025. -
13/02/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821460-44.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 24-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 12 de fevereiro de 2025. -
29/11/2024 13:07
Conclusos para decisão
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28/11/2024 16:36
Juntada de Petição de petição
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22/11/2024 18:15
Expedição de Outros documentos.
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22/11/2024 15:07
Proferido despacho de mero expediente
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20/11/2024 10:33
Conclusos para decisão
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20/11/2024 10:32
Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
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19/11/2024 15:36
Determinação de redistribuição por prevenção
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19/11/2024 08:28
Recebidos os autos
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19/11/2024 08:28
Conclusos para despacho
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19/11/2024 08:28
Distribuído por sorteio
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23/09/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO:0821460-44.2022.8.20.5001 AUTOR: O.
L.
D.
M.
REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ANA PAULA NASCIMENTO LOPES LINS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.
I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais, proposta por Olívia Lopes de Morais, neste ato representada por sua genitora Ana Paula Nascimento Lopes Lins, em desfavor da Unimed Natal, todos devidamente qualificados inicialmente.
Alegou que é usuária do plano de saúde da Ré, portadora do cartão de usuária nº. 0 062 0030013962054, tendo sido diagnosticada em 17/02/2022 com Transtorno do Espectro Autista – Cid. 10 F84.0, atual Cid. 11 6A02.
Diante do diagnóstico, o seu médico assistente lhe prescreveu: 1.
Psicologia (abordagem em análise do comportamento – ABA/DENVER); 2.
Acompanhante terapêutico; 3.
Fonoaudiologia (especializada em linguagem – PECS/PROMPT); 4.
Psicomotricidade; 5.
Educador físico; e 6.
Terapia Ocupacional com Integração Sensorial).
Ainda, determinou que: “a estimulação deve ser intensiva, necessitando atualmente de uma carga horária semanal para a Terapia Denver de 30 (trinta) horas semanais, a serem distribuídas para domicílio (2h por dia) e escola (4h por dia).” Relatou que, requereu junto à demandada a autorização e custeio das terapias determinadas, havendo sido deferido pelo plano de saúde (ID nº 80782383), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, tendo sido direcionada a autora para a rede credenciada ao plano de saúde, entre as quais se insere a clínica NÚCLEO DESENVOLVE, que prestaria o serviço de ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO – DENVER – 30 horas semanais – ambiente escolar e domiciliar.
Contudo, para sua surpresa, a demandada através dos comunicados das clínicas credenciada, imprensa e site da UNIMED (que inclusive foi objeto de nota por ela emitida) determinou a suspensão coletiva da terapia ABA/DENVER em ambiente escolar e domiciliar, com a alegação que: “as terapias do tipo AT - Acompanhantes Terapêuticos -, sendo realizadas em domicílio ou ambiente escolar, não possuem previsão de cobertura contratual, por nenhum plano de saúde do país, uma vez que não consta no Rol de Procedimentos editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar”.
Baseado nos fatos narrados, pugnou pela antecipação da tutela, para determinar que a demandada se abstenha de promover a interrupção do tratamento da autora, inclusive, referente a ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO – DENVER – 30 horas semanais – ambiente escolar e domiciliar, mantendo-o inalterado, nos termos da prescrição médica, bem como, no mérito pleiteou a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária e juros moratórios.
Em prol da sua pretensão, acostou procuração e documentos.
Por meio da decisão interlocutória em Id. nº 80830301, este juízo deferiu a medida de urgência pretendida.
Devidamente citada, a demandada informou o cumprimento da obrigação (id. 812245332) e apresentou contestação em Id. nº 81738504, argumentando, em síntese, que não suspendeu o serviço de terapias, apenas o acompanhante terapêutico.
Defendeu que a determinação de custeio de acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar significa onerar a operadora promovendo desequilíbrio econômico-financeiro, o que não se pode admitir.
Ainda, inferiu que o presente serviço não está previsão no rol de procedimentos da ANS, o qual, considera ser taxativo, para fornecimento de Acompanhante Terapêutico.
Ainda, rechaçou a ocorrência de danos morais.
Ao final, requereu a improcedência de todos os pedidos contidos na exordial.
Igualmente, juntou documentos em prol de sua pretensão.
Réplica à contestação no Id. nº 82944236.
A demandante interpôs Agravo de Instrumento nº 0805005-69.2022.8.20.0000, tendo lhe sido concedida a tutela recursal (id. 83143365).
Termo de audiência de instrução id. 105683155, não havendo acordo entre as partes.
Diante da presença de incapaz, deu-se vista ao Ministério público para manifestação, cujo parecer foi pela procedência da pretensão autoral (id. 107397739).
Foi proferido Acórdão provendo parcialmente o Agravo de instrumento interposto pelo demandado (id. 102442347) É o que importava relatar.
DECIDO.
II – FUNDAMENTAÇÃO Na hipótese dos autos, verifica-se que a presente demanda foi ajuizada buscando o restabelecimento do tratamento da autora, do método ABA/DENVER com Acompanhante Terapêutico domiciliar e escolar que havia sido suspenso, além da condenação da demandada ao pagamento de danos morais.
Da análise do arcabouço probatório, depreende-se incontroversa a relação contratual entre as partes (id.80781128), o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA: CID-10 F84.0/ CD 11- 6A02), consoante o Laudo assinado pelo médico assistente (id. 80782381), indicando a Terapia ABA, bem como a suspensão do acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar (id. 80782385 e 80782384).
Sabe-se que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo à operadora do plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica.
Nesse particular, nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, integração sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha o autor.
Desse modo, não há que sequer falar em limitação do número de sessões, haja vista que afrontaria o boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, devendo sempre ser resguardado a saúde do paciente em primeiro lugar.
No caso em apreço, em relação à suspensão por parte do plano de saúde réu, à época, observa-se que foi tão somente àquelas realizadas por meio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, nos termos da própria narrativa dos fatos constante na exordial, bem como da comunicação apresentada no id.80782385.
Por outro lado, as terapias em ambiente clínico estavam em pleno curso.
Não obstante seja incontroversa o diagnóstico da autora e o indicativo de tratamento com intervenções terapêuticas, no que diz respeito, especificamente, à obrigatoriedade da prestação da terapia em ambiente natural, não vislumbro o direito autoral, uma vez que este tipo de atendimento não está incluído na cobertura mínima prevista na Resolução Normativa - RN nº 465/2021, que trata da referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.
Destaca-se, ainda, que a previsão de acompanhamento especializado quando a pessoa com transtorno autista esteja incluída no ensino regular também não transfere esse ônus aos planos de saúde consoante previsto no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012, além do que a referida atividade sequer é objeto do contrato.
Somado a isso, em que pese a importância das terapias ao desenvolvimento da criança, o serviço de assistente terapêutico não é prestado por profissional da área médica, ou de saúde, de modo que não pode ser abarcado como obrigação do plano.
Ressalta-se que, não se pode remeter esse ônus de arcar com acompanhamento terapêutico no ambiente natural aos planos de saúde.
Quanto à temática, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte já ratificou a não obrigatoriedade dos planos de saúde em disponibilizar tratamento em ambiente domiciliar e escolar por ausência de cobertura contratual, já que não guardam correlação com a prestação de serviços médicos, que constitui o objeto do contrato: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE.
APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.
PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.
TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.
RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS.
ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA.
NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.
PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DIREITO À VIDA.
ASSISTENTE TERAPÊUTICO.
RECUSA DEVIDA.
AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.
OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO.
DEVER DE INDENIZAR.
DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM QUE DEVE OBSERVAR OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821370-17.2019.8.20.5106, Dr.
BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 08/07/2021).
EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA.
PRETENSÃO DE O PLANO SER OBRIGADO A FORNECER ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NO AMBIENTE ESCOLAR.
AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.
PRECEDENTES DESTA CORTE.
AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, 2ª Câmara Cível, Ag.
Inst. n° 0803416-42.2022.8.20.0000; AI 0803408-65.2022.8.20.0000; AI 0803432-93.2022.8.20.0000; e AI 0804243-53.2022.8.20.0000), julgados em 05/07/2022, relator Des.
Ibanez Monteiro).
EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIAS ESPECÍFICAS, PRESCRITAS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, À EXCEÇÃO DOS SERVIÇOS DE CUNHO PEDAGÓGICO.
ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR, ALÉM DE PROFESSOR AUXILIAR, QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DOPLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.
PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL,REVOGADA A MEDIDA DE URGÊNCIA RECURSAL.DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.(TJRN, 2ª Câmara Cível, AI nº 0807921-13.2021.8.20.0000,Rel.
Des.
Judite Nunes, julgado em 26/11/2021).
Portanto, à míngua do pedido, não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, uma vez que não se trata da hipótese de internação domiciliar ( home care), não tendo o plano obrigação de custear o acompanhante terapêutico nestes ambientes, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.
Por fim, reforça-se que a operadora de saúde demandada apenas restringiu a realização dos tratamentos com Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar.
Assim, não houve propriamente a interrupção do serviço, mas tão somente a previsão de este deverá ser prestado dentro das clínicas conveniadas, o que aparentemente não configura ilicitude, notadamente pela abrangência das obrigações do contrato de assistência à saúde em relação a esses serviços não propriamente médicos/hospitalares, ou seja, a terapia pelo método Aba/Denver em ambiente clínico está autorizado.
Outrossim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, é cediço que a configuração do dano moral passa pela conjugação de três fatores: ato ilícito praticado pelo réu (ação ou omissão), dano sofrido pela autora e nexo de causalidade entre um e outro.
Todavia, no presente caso, entende-se não ser possível seu acatamento, uma vez que, o direito tutelado requerido de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, se da pela improcedência.
Em outras palavras, o pedido de indenização por danos morais, só poderia ser procedente se o entendimento consolidado sobre o tema também o fosse, o que não é o caso.
Deste modo, a conduta da ré em suspender o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por si só, não se configurou ato ilícito, tendo agido dentro dos limites legais e contratuais estabelecidos.
Logo, não houve abuso de direito ou qualquer prática que pudesse justificar a pretensão de reparação moral.
III – DISPOSITIVO Em face do exposto, com arrimo no art. 487, inciso I, do CPC, em dissonância com a manifestação do Ministério Público, JULGO IMPROCEDENTE a demanda proposta por o Olívia Lopes de Morais, neste ato representada por sua genitora Ana Paula Nascimento Lopes Lins, em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, pelos fundamentos já expostos.
Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais (art. 86, parágrafo único do Código de Processo Civil), cuja exigibilidade fica suspensa, nos termos do art. 98, § 3° do Código de Processo Civil, por ser beneficiária da justiça gratuita.
Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.
Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.
Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.
Transitada em julgado, arquivem-se os autos.
Publique-se.
Registre-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data conforme assinatura digital.
CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
20/11/2024
Ultima Atualização
12/08/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
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