TJRN - 0802478-13.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802478-13.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo SONIA FERNANDES Advogado(s): LUCAS MACIEL DOS SANTOS BARBOSA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA CUSTEIE A CIRURGIA BUCO-MAXILAR INDICADA À PACIENTE, SOB PENA DE MULTA.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA AQUILATAR O CARÁTER ELETIVO OU NÃO DOS PROCEDIMENTOS E OS MATERIAIS SOLICITADOS FRENTE AO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

REFORMA DA DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento, em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por maioria de votos, em conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, julgando prejudicada a análise meritória do agravo interno interposto pela recorrente, nos termos do voto vencedor.

Vencido o Relator, que negava provimento ao recurso.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer aforada pela parte agravada, deferiu o pedido liminar, determinando imediatamente em favor da autora/agravada o custeio da cirurgia “conforme o item “b” do capítulo Dos Pedidos da petição inicial (Id n 95689728), no prazo máximo e improrrogável de 05 (cinco) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10,000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), por cada dia de atraso ou ato de desobediência, com posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer”.

Nas razões do presente recurso, a parte agravante aduziu que os procedimentos vindicados não atestariam caráter de urgência, ao revés, tratariam de procedimentos eletivos conforme verificado da solicitação do próprio tratamento.

Relatou que não se trata de ignorar o quadro da promovente ou de impor uma negativa aleatória, mas de obstar excessos existentes em solicitações de profissionais os quais pugnam administrativamente mais do que precisam e ensejam na operadora oneração indevida.

Ao final, pugnou pela reforma da decisão vergastada para conceder o efeito suspensivo ao recurso, ante a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação à esfera de direitos da recorrente.

Em decisão monocrática, esta relatoria indeferiu o pedido liminar pretendido neste recurso.

Interposição de recurso interno pela cooperativa médica.

Devidamente intimada para defesa, a parte agravada quedou-se inerte.

Desnecessidade de encaminhamento do processo ao Ministério Público, em face da declinação do feito em recursos que versavam acerca de tema idêntico. É o que importa relatar.

VOTO VENCEDOR Conforme relatado, pretende a operadora agravante a reforma da decisão interlocutória que lhe impôs a obrigação de, no prazo de até cinco dias, custear o procedimento solicitado pelo cirurgião buco-maxilo para a paciente, ora agravada, sob pena de multa.

Vê-se no voto já lançado pelo eminente Relator que o entendimento do magistrado foi no sentido de reconhecer a urgência alegada na exordial da demanda originária, assim como a plausibilidade do direito invocado pela autora, ora recorrida, haja vista que o procedimento pretendido não é mero tratamento odontológico, sem cobertura contratual, mas sim uma cirurgia que deverá ser realizada em ambiente hospitalar, com anestesia geral, apesar de executada por cirurgião buco-maxilar, o que não é relevante, segundo assentado, pois as peculiaridades do caso relevam ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde, que não indicou outro procedimento já incorporado à lista que pudesse ser eficaz para o atendimento à paciente.

No entanto, peço vênia ao Relator para divergir do seu entendimento.

Com efeito, compreendo que a pretensão recursal deve ser acatada porque o caso sob exame necessita de maior dilação probatória na origem, de modo a aquilatar com mais precisão o caráter eletivo ou não do procedimento e custeio dos materiais requeridos em contrapartida às cláusulas do contrato firmado entre as partes.

Isso não significa dizer que o direito da parte agravada não se sustenta, mas que, neste momento processual, faz-se necessário que se aguarde a instrução processual na instância a quo para melhor avaliar a plausibilidade da cobertura requestada pelo cirurgião buco-maxilo-facial.

Além disso, o perigo da demora da pretensão da parte agravante se evidencia com o alto valor da cirurgia, sendo certo, outrossim, que não se constata a presença de perigo de dano inverso a ponto de ocasionar risco ao resultado útil do processo ou mesmo grave risco à vida da parte agravada, que pode vir a realizar o procedimento se constatada a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde.

Os precedentes desta Corte de Justiça a respeito da matéria orientam-se no seguinte sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

I – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR FALTA DE JUNTADA DE DOCUMENTOS PELA PARTE AGRAVANTE SUSCITADA PELA AGRAVADA.

PROCESSO ELETRÔNICO.

EXEGESE DO §5º DO ART. 1.017 DO CPC.

REJEIÇÃO.

II – MÉRITO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADES E PROBLEMÁTICAS BUCO-MAXILARES.

CIRURGIA INDICADA (OSTEOTOMIA DOS ALVÉOLOS PALATINOS E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA E FISTULA).

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA.

INOCORRÊNCIA DE PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

AUSENTE UM DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, CAPUT, DO CPC.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801263-02.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/04/2023, PUBLICADO em 02/05/2023) – Grifei.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADES E PROBLEMÁTICAS BUCO-MAXILARES.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA INDICADA (OSTEOTOMIA DOS MAXILARES E RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA).

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA.

INOCORRÊNCIA DE PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

AUSENTE UM DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, CAPUT, DO CPC.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813638-69.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/03/2023, PUBLICADO em 10/03/2023) – Sem os destaques.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ENFERMIDADES E PROBLEMÁTICAS BUCO-MAXILARES.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA INDICADA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA.

PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO.

AUSENTE UM DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, CAPUT, DO CPC DEVE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA SER INDEFERIDA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813452-80.2021.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/05/2022, PUBLICADO em 06/05/2022) – Grifos acrescidos.

Portanto, uma vez que a operadora de saúde negou a cobertura do procedimento e materiais solicitados por entender que se refere a tratamento odontológico, não abrangido pelas cláusulas contratuais, verifico que há necessidade de esclarecimentos complementares hábeis a dirimir a controvérsia.

Outrossim, das provas carreadas aos autos, não se evidencia a urgência mencionada pela demandante, ora agravada, não se podendo concluir que o aguardo da instrução processual causará danos ou agravará o estado de saúde da paciente.

Assim, pedindo vênia ao Relator, voto no sentido de dar provimento ao agravo de instrumento e cassar a decisão vergastada, de modo a indeferir a tutela de urgência pleiteada pela autora, ora recorrida.

Por consequência, fica prejudicada a análise do agravo interno interposto contra a decisão liminar proferida pelo Relator. É como voto.

VOTO VENCIDO VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental interposto.

Embora pendente de análise o Agravo Interno interposto pela cooperativa médica, tenho por cumpridas as providências processuais preliminares, estando a medida recursal instrumental devidamente estabilizada para receber decisão de mérito acerca do objeto da controvérsia.

Passo então ao seu exame, neste âmbito sumário de cognição.

Consigne-se, desde logo, que se mostra aplicável à situação em tela os dispositivos emanados do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, na medida em que a ora agravante figura como fornecedora de serviços, ao passo que a agravada como destinatária final dos mesmos.

A cooperativa recorrente requereu liminarmente, que fosse suspenso o comando legal imposto na origem, o qual determinou o custeio de cirurgia buco-maxilar em favor da recorrida, ditada em laudo clínico, com todos os materiais prescritos pelo profissional especialista, sob a alegação de que os procedimentos vindicados não atestariam caráter de urgência.

Compulsando os autos, percebe-se, ao exame específico da presente temática, de acordo com a documentação acostada pela paciente, que a urgência alegada na demanda principal a justificar pela concessão da ordem liminar, encontra-se cabalmente presente.

A propósito, não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Porém, é possível concluir que o caso concreto justifica a imposição de medida excepcional de disponibilização do custeio do procedimento pela operadora de saúde.

Trata-se de uma situação peculiar pois que fora a paciente diagnosticada com atrofia do rebordo alveolar sem dentes – C.I.D: K08.2.

Diz o trecho do laudo do profissional especialista expressamente emitido em 08.12.2022 (ID 95690975 – pág. 48 – demanda principal): “(…); Dessa forma volto a salientar que a paciente pode apresentar uma exacerbação ainda maior dos seus problemas funcionais mastigatórios, devido à ausência dentária associada à perda óssea maxilar e a impossibilidade de retenção protética adequada gera para a mesma diversos problemas com auto-imagem causada pelo edentulismo.

O tratamento proposto e decidido pela paciente é uma solução rápida e efetiva para a complexidade do caso de severa reabsorção óssea, onde será possível realizar a reabilitação da mesma em apenas 30 dias sem o uso de qualquer tipo de enxerto ósseo, nem implante dentário.

Sendo assim o tratamento cirúrgico necessita ser realizado em caráter de urgência/emergência”.

Vejamos, ainda, o que enuncia o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Conforme relatado acima, o laudo aponta a necessidade de realização do procedimento cirúrgico, sob pena de agravamento da saúde da paciente, o que sugere, no caso concreto, a urgência da medida, uma vez que o episódio não pode ser tratado de outra maneira.

Considere-se, ainda, que o procedimento pretendido na origem não cuida de mero tratamento odontológico, sem cobertura contratual.

Isto porque, a cirurgia deverá ser realizada em ambiente hospitalar, submetendo-se a parte agravada a anestesia geral, sendo pouco relevante para o caso se o cirurgião responsável é detentor de diploma de medicina ou de odontologia.

Desse modo, considerando o quanto prescrito pelo dispositivo acima relacionado, considera-se que a recusa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento indispensável e solicitado pela parte autora/agravada, sem indicar qualquer outro procedimento já incorporado à lista que pudesse imprimir eficácia para o atendimento à necessidade da paciente, restou indevida, já que demonstrado o seu êxito, à luz das ciências da saúde, estas, inclusive, relacionadas nos próprios relatórios médicos acostados aos autos.

Por tal quadro, entende-se que o fundamento de 1º grau restou albergado em sintonia aos preceitos normativos estabelecidos no CPC, ante a demonstrada urgência da medida para o excepcional custeio do procedimento.

Com tais considerações, deve ser mantida a decisão objeto do presente recurso.

Vejamos arestos recentes do TJRN, idênticos à temática, que seguem transcritos: “TJRN - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SEVERA INFECÇÃO INSTALADA NA REGIÃO MANDIBULAR NÃO DEBELADA COM O USO DE MEDICAMENTOS.

CIRURGIA RECOMENDADA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA.

COMPROVADA URGÊNCIA DA MEDIDA PARA A EFETIVAÇÃO DA ORDEM LIMINAR NO CASO CONCRETO.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE 1º GRAU.

IGUAL ENTENDIMENTO FIRMADO NO PARECER MINISTERIAL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO”. (Agravo de Instrumento n. 0810619-55.2022.8.20.0000, Rel.

Eduardo Pinheiro – Juiz Convocado - 3ª Câmara Cível, Julgamento: 07.03.2023); “TJRN – AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA FORMULADO PELA AGRAVANTE.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADA POR LAUDO MÉDICO, SOB PENA DE AGRAVAMENTO DE SUA CONDIÇÃO.

REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA DEVIDAMENTE PREENCHIDOS.

REFORMA DO DECISUM.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN - AI 0807218-82.2021.8.20.0000, Relator Desembargador Amílcar Maia, 3ª Câmara Cível, julgado em 05.08.2021)”.

Ante o exposto, mantendo o entendimento manifestado anteriormente em análise liminar, julgando prejudicado o recurso interno interposto pela operadora médica, conheço e nego provimento ao Agravo de Instrumento. É como voto.

Natal, data a assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 1 Natal/RN, 11 de Julho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802478-13.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 11-07-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de julho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802478-13.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 03-07-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de junho de 2023.