TJRN - 0803377-11.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803377-11.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo WERICKLES SOUSA DA SILVA Advogado(s): ALLISON ANDRE DE SOUZA GOMES, FRANCOIS LIMA DE BARROS EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO O CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE EXISTIR PARECER DE JUNTA MÉDICA QUE LHE É FAVORÁVEL.

URGÊNCIA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À VIDA E SAÚDE DO PACIENTE.

INADMISSIBILIDADE DE JUNTA MÉDICA.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 2º, INCISO I, RESOLUÇÃO NORMATIVA - MS Nº 424/2017.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO AO ASSOCIADO.

DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA POSTULADA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por maioria de votos, sem o parecer da Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora, que passa a integrar o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pela MM.

Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN, nos autos da ação ordinária nº 0802817-23.2023.8.20.5124, proposta por WERICKLES SOUSA DA SILVA, ora Agravado.

A decisão hostilizada foi prolatada nos termos seguintes: (...) Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e, em decorrência, determino que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da presente decisão (art. 231, § 3º, CPC), adote as providências necessárias objetivando o fornecimento de todos os tratamentos/procedimentos requeridos pelo autor, nos exatos termos prescritos e esclarecidos nos documentos de IDs 95896042 e 95896048, até decisão ulterior, sob pena de suportar multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), com amparo no art. 297, do CPC. (...) PARNAMIRIM/RN, 1 de março de 2023. (Total – 43/49 do processo 0802817-23.2023.8.20.5124) Em suas razões recursais (Pág.

Total – 2/17), a parte Recorrente alega, em síntese, que: a) o Agravante ajuizou ação de reparação de danos morais e materiais com pedido de tutela de urgência, na qual alega que foi diagnosticado com NEUROFIBROMATOSE tipo II e de múltiplos meningeomas e necessita realizar vários tratamentos e procedimentos, porém foram negados pelo plano de saúde alguns procedimentos sob a justificativa de divergência pela junta médica; b) “Não existem os pressupostos necessários para procedência do pedido da parte autora, uma vez que esta demandada agiu em perfeita simetria aos dispositivos contratuais em tela, Lei 9.656/98, Código Civil, como também obedeceu às regulamentações normativas da ANS, em especial ao Código de Defesa do Consumidor, bem como agiu de acordo com o parecer da legitima junta medica instaurada.

A conclusão da Junta Médica (a qual atendeu, rigorosamente, os preceitos trazidos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), foi conclusiva que o procedimento, da forma como requerido pelo médico assistente não era adequado para o caso em tela.

Fato este que deve ser levado em consideração, uma vez que é legalmente reconhecido o parecer de Junta médica.”; c) “Conforme será amplamente demonstrado, após a análise do pedido médico para liberação da referida cirurgia, foi possível verificar divergência médica ao procedimento solicitado, razão pela qual, foi ofertada a realização de junta médica, em consonância com o disposto no artigo 4º, inciso V da CONSU nº 08/98 (...)”; d) “Foi encaminhado ao médico assistente à comunicação da divergência médica, os motivos da divergência clínica e proposta de realização da junta pelo terceiro médico, constando o prazo para manifestação, bem como o prazo para a realização da junta médica dentro do prazo do artigo 3º da RN nº 259/11.

Após a realização da junta, a segunda opinião médica, realizada pela DR.

ANA CECÍLIA BEZERRA DA CRUZ, CRM 6930/RN, o médico desaconselhou a realização do procedimento na forma pleiteada nesta demanda (...)”; e) em vista à opinião desfavorável para o prosseguimento do procedimento cirúrgico, o DR.

DIOGO LUIS DE MELO LINS CRM 59825/SP foi o escolhido como desempatador do caso, vindo a concluir favorável ao parecer da operadora do Plano de Saúde; f) “Ademais, é importante registrar que o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), visando traçar diretrizes aos magistrados e ofertar subsídios com informações técnico-científicas necessárias à tomada de decisões, no que tange às ações judiciais que envolvam assistência à saúde, realizou a I Jornada de Direito da Saúde, aprovando enunciados, dentre os quais o de nº 24, dispondo que ‘Cabe ao médico assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada.

Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento médico, odontológico e/ou cirúrgico, é garantida a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo consumidor, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais, cuja remuneração ficará a cargo da operadora’.”; g) “Partindo da premissa de que os planos e seguros de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, na esteira do que prescreve o artigo 35-F da Lei 9.656/1998, apenas procedimentos médicos ou hospitalares excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, podem ser recusados pelas seguradas do sistema suplementar.

A propósito, reza o artigo 16, inciso VI, da Lei 9.656/1998 (...)”; h) “Além disso, exclusões atinentes ao objeto nuclear do contrato têm a sua legitimidade adstrita ao destaque redacional exigido pelo artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, verbis: Art. 54. § 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Neste desiderato, não há o que a parte demandante pleitear, tendo em vista que a junta médica está expressamente prevista nas cláusulas do contrato firmado.

Cláusula esta, plenamente válida.”; i) “Por tais razões, se maneja o presente agravo para que este E.

Tribunal de Justiça reconheça a validade da Junta Médica levada a efeito pela Agravante ou, subsidiariamente, defira a realização de Perícia Médica, a ser designada, com a máxima urgência, pelo MM.

Juiz, SUSPENDENDO, em quaisquer das hipóteses, os efeitos da decisão recorrida (artigo 1.019, I do CPC).”; j) “A Operadora Ré agiu em exercício regular de um direito previsto em lei em contrato, a Seguradora não deve ser compelida a manter a medida liminar, ou mesmo confirmar os seus termos, que concedeu a realização de tratamento sem justificativa na literatura médica ora discutida por estar em exercício regular de direito.” Conforme o disposto no inciso I do artigo 188 do Código Civil; l) “Assim, é notória a existência de dano grave, já ocorrido desde a concessão da decisão, pois a Seguradora está sendo compelida ao custeio de tratamento, extremamente oneroso e que poderá trazer prejuízos não só para a Operadora, mas também para os beneficiários do mesmo Contrato de Seguro Saúde da Agravada, pois estar-se-ia diante de um desequilíbrio contratual, diante do aumento considerável da sinistralidade do contrato.

Logo, é inquestionável a inviabilidade, bem como a lesividade de se manter a tutela ora impugnada.

Outrossim, imprescindível esclarecer que, considerando o quadro clínico apresentado pela paciente, NÃO há urgência na realização do procedimento pleiteado, afastando, assim, a presença do periculum in mora.

Repise-se que o periculum in mora também é inegável, tendo em vista que a Agravante está correndo o risco de não reaver os valores pagos pelo custeio do tratamento requerido.

Assim justifica-se, plenamente o pedido e o deferimento do efeito suspensivo ao presente recurso, sob pena de continuidade do feito sem a observância das normas processuais e constitucionais de competência, que podem ensejar nulidade de todos os atos praticados pelo MM.

Juízo ‘a quo’.”.

Ao final, pugna pelo conhecimento do Agravo de Instrumento também com efeito suspensivo e o seu provimento.

Indeferimento do pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

A parte Agravada não apresenta contrarrazões.

A 12ª Procuradoria de Justiça declina da sua intervenção no presente Recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste Recurso.

Busca a parte Agravante a reforma da decisão que concedeu a tutela provisória, determinando a cobertura de tratamento prescrito por médico da parte Agravada.

Compulsando novamente os autos, entendo inexistirem novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi o pleito de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento requestado pela Agravante, de forma que mantenho o decisum nos seus exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por este órgão colegiado: (...) É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

Entendo, no entanto, que não deve ser concedido o pleito liminar almejado pela parte Recorrente, pois ausente, de plano, a demonstração da probabilidade de provimento do Recurso e do perigo da demora, indispensáveis para tanto.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a parte Agravada, titular do plano de saúde da Unimed Natal, é portador de neurofibromatose tipo II e de múltiplos meningeomas e necessita realizar vários tratamentos e procedimentos conforme prescrição do seu médico, porém o custeio dos mesmos foi negado pela empresa Agravante/Ré, que alegou a existência de divergência de parecer médico em relação aos procedimentos requeridos.

Compulsando o Processo 0802817-23.2023.8.20.5124, a parte Ré, ora Agravante, com fundamento em avaliação de Junta Médica instaurada, negou a cobertura dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente do Agravado, por divergência de opiniões médicas, com as razões seguintes: Procedimentos (Divergências): 31401260 Tratamento Cirúrgico Da Fístula Liquórica 01x 30215048 Reconstrução Craniana Ou Craniofacial 01x Materiais (Divergências): Bipolar 01x Selante Dural Duraseal 01x Conforme avaliação de nossa consultoria especializada: De acordo com o subitem 4.5 dentro da regra - Valoração dos Atos Cirúrgicos - do manual CBHPM 2018 está definido que: " Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar[1][1]se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal".

Dessa forma, manifestamos parecer desfavorável a 30215048, pois gera hipercodificação uma vez que é parte integrante de acesso/fechamento já incluso no ato principal.

Desfavorável a 31401260, pois não há evidência de fístula liquórica pré-operatória que necessite tratamento cirúrgico e o fechamento dural hermético é parte inclusa do fechamento coberto pela codificação principal autorizada.

Quanto aos materiais solicitados, desfavorável a PINÇA BIPOLAR E SEU CABO, pois são considerados de uso comum em centro cirúrgico e já inclusos em taxa de sala, não devendo sua remuneração como OPME; sugerimos a troca destes materiais descartáveis pelos permanentes.

Alerto ao setor de OPME que a remuneração de BROCAS E FRESAS devem seguir as regras constantes nas Atas 93 e 94 do Colégio Nacional de Auditores.

Desfavorável também a SELANTE DURAL DURASEAL, pois resultado similar poderia ser obtido com adesivo de fibrina tipo TISSEEL ou EVICEL, sem prejuízo ao paciente.

Favorável aos demais descritos em anexo.

Em função da discordância entre os profissionais, será necessária a realização de uma Junta Médica ou Odontológica para decidir sobre o seu caso.

O(A) seu(ua) Médico(a)/Cirurgiã(o)- dentista já foi informado sobre a divergência e deverá indicar, dentre os quatro nomes abaixo sugeridos, um terceiro profissional para opinar sobre o caso (profissional desempatador(a)).

Os profissionais sugeridos foram: (...) (id 95896044 - Pág. 2 Pág.

Total – 29) Em seguida, prestando esclarecimentos para dirimir a controvérsia à Junta Médica, o médico que acompanha o Paciente, ressalta que este, há cerca de um mês “passou a apresentar crise epiléticas de repetição e, em investigação com RNM de encéfalo, foi evidenciada volumosa lesão tumoral com efeito de massa em região frontotemporal esquerda, causando hipertensão intracraniana, com edema perilesional associado, com risco de piora e compressão do tronco cerebral caso haja sangramento ou aumento do edema e adicionando morbimortabilidade considerável.

Em tal situação, o atraso no tratamento pode representar risco de morte eminente.” (id 95896048 - Pág. 2 Pág.

Total – 33).

Vale ressaltar que na análise da Junta Médica o desempate com conclusão favorável à Operadora se deu com o parecer final do Dr.

Diogo Luis de Melo Lins, CRM 59825/SP, o qual exerce as suas atividades no Estado de São Paulo/SP (id 95896044 - Pág. 3 Pág.

Total – 30/ 95896044 - Pág. 4 Pág.

Total – 31).

No caso concreto, percebe-se que a Agravante, operadora do plano de saúde, negou o procedimento médico e cirúrgico com fundamento no parecer de junta médica, cuja conclusão foi favorável ao parecer da Operadora.

Ocorre que, em análise perfunctória, verifico a urgência do tratamento necessário à vida e saúde do Agravado, fato que elide a realização de junta médica, conforme o disposto no artigo 2º, inciso I, Resolução Normativa - MS nº 424/2017, verbis: Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I - urgência ou emergência; Assim, no presente caso, o custeio do procedimento cirúrgico que indica urgência e emergência é obrigação da Agravante/Ré, por ser ilegítima a sua negativa, com fundamento em divergência da Junta Médica, do custeio de tratamento necessário à vida e à saúde do Paciente, ora Agravado.

Analisando os requisitos da tutela de urgência, muito bem se posicionou a Juíza a quo na decisão em vergasta, de cujas palavras utilizo em acréscimo às razões de decidir neste momento, a fim de evitar tautologia: Considerando, nessa conjuntura, o preenchimento dos requisitos objetivos e subjetivos da exordial, bem como o atendimento às condições da ação e, ainda, por entender este Juízo que eventuais vícios processuais não detectados poderão ser sanados durante o trâmite processual, recebo a petição inicial.

Passo, adiante, à apreciação do pleito de urgência.

A sondagem do disposto no art. 300, caput, e parágrafo 3º, do CPC revela que, para o deferimento do pleito de urgência, necessária é a presença concomitante da probabilidade do direito, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como da reversibilidade dos efeitos da decisão.

Na hipótese em estudo, a partir da narrativa da exordial em cotejo com o acervo probatório, apesar das limitações inerentes ao initio litis, entendo merecer deferimento, em parte, a medida de urgência requerida.

Com efeito, exsurge dos autos a existência da relação contratual invocada no petitório inicial (há carteira de plano de saúde), a qual, aliás, é de natureza consumerista, subsumindo-se às normas protecionistas contidas no CDC.

Sob essa perspectiva, mediante o acervo de documentos subscritos por profissionais da saúde, notadamente, dos documentos de IDs 95896042 e 95896048, também restou demonstrada a necessidade da realização dos tratamentos perseguidos, que visam proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global da parte autora.

No que diz respeito à prescrição de procedimentos pelo médico assistente, para o tratamento da enfermidade, registro que, aparentemente, não cabe ao plano de saúde questionar se o método pretendido é ou não adequado para o tratamento, tarefa essa que cabe única e exclusivamente ao profissional que assiste o paciente.

Em verdade, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Descabe, pois, à operadora de saúde, questionar os tratamentos indicados pelos profissionais médicos, não se admitindo a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, notadamente, quando se fundamentar a negativa em cobertura contratual, em detrimento da vida e bem-estar do ser humano.

Se a prescrição é adequada ou não para salvar a vida ou melhorar as condições de sobrevivência do consumidor/paciente, somente o médico poderá responder à indagação. É um tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto que o médico responsável pela subscrição da receita atuou de acordo com a conduta ético-profissional.

Convém destacar, ainda, que a Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é meramente exemplificativo.

No mais, e não menos importante, extrai-se do caderno processual que a parte autora encontra-se em dia com as suas obrigações contratuais junto à parte ré, consoante comprovantes trazidos aos autos (ID 95896051).

Eis, por conseguinte, a probabilidade do direito vindicado e o perigo de dano, sendo certo, ainda, no que toca a este último requisito, que qualquer descuido ao direito à vida e à saúde pode gerar danos irreversíveis.

Relativamente à reversibilidade da medida, evidencia-se, no caso em apreço, um conflito de valores igualmente tutelados pelo ordenamento jurídico, pois, de um lado, está a segurança jurídica, a exigir que o provimento antecipado não seja concedido "quando houver perigo de irreversibilidade" (art. 300, § 3°, do CPC).

Do outro, a necessidade de conferir à jurisdição a máxima efetividade possível, especialmente nas situações em que haja "perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo" (art. 300, caput, do CPC), como forma de garantir o direito à saúde e à vida.

Diante da disparidade de valor entre os objetos tutelados, desprezo o requisito em apreço.

ADVIRTO, CONTUDO, QUE, EM CASO DE REVOGAÇÃO DESTA DECISÃO, POR SUA NATUREZA PRECÁRIA, A PARTE BENEFICIADA ARCARÁ COM OS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE RÉ, NOS TERMOS DO ART. 302, I, DO CPC.

Reunidos os requisitos legais atinentes à tutela de urgência, viável a concessão do provimento provisório solicitado. (Pág.

Total – 44/45 do Processo 0802817-23.2023.8.20.5124) Por fim, embora seja desnecessário o exame do segundo requisito, entendo que, no caso, também não está presente o perigo de dano indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada.

Já não se pode dizer o mesmo do inverso, pois, com o cancelamento da prestação dos serviços de saúde pelo Plano é evidente o risco de comprometer o quadro clínico do Agravado sem receber o tratamento prescrito, podendo ocasionar a sua morte conforme o parecer médico acima destacado.

Outrossim, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se mostra presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso restar improcedente a pretensão autoral.

Enfim, sem prejuízo de melhores condições de avaliação após o contraditório e a dilação probatória na instância de origem, o certo é que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado.

Por conseguinte, não é possível, neste momento processual, conceder o efeito suspensivo ao Recurso conforme pretendido.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. (Pág.

Total – 82/90) A parte dessas premissas, não vejo motivação suficiente para reformar a decisão de primeiro grau.

Por todo o exposto, sem o parecer da Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao presente Recurso, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos. É o voto.

Natal/RN, 18 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803377-11.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de agosto de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amílcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento com Suspensividade n° 0803377-11.2023.8.20.0000 DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pela MM.

Juíza de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN, nos autos da ação ordinária nº 0802817-23.2023.8.20.5124, proposta por WERICKLES SOUSA DA SILVA, ora Agravado.

A decisão hostilizada foi prolatada nos termos seguintes: (...) Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e, em decorrência, determino que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da presente decisão (art. 231, § 3º, CPC), adote as providências necessárias objetivando o fornecimento de todos os tratamentos/procedimentos requeridos pelo autor, nos exatos termos prescritos e esclarecidos nos documentos de IDs 95896042 e 95896048, até decisão ulterior, sob pena de suportar multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), com amparo no art. 297, do CPC. (...) PARNAMIRIM/RN, 1 de março de 2023. (Total – 43/49 do processo 0802817-23.2023.8.20.5124) Em suas razões recursais (Pág.

Total – 2/17), a parte Recorrente alega, em síntese, que: a) o Agravante ajuizou ação de reparação de danos morais e materiais com pedido de tutela de urgência, na qual alega que foi diagnosticado com NEUROFIBROMATOSE tipo II e de múltiplos meningeomas e necessita realizar vários tratamentos e procedimentos, porém foram engados pelo plano de saúde alguns procedimentos sob a justificativa de divergência pela junta médica; b) “Não existem os pressupostos necessários para procedência do pedido da parte autora, uma vez que esta demandada agiu em perfeita simetria aos dispositivos contratuais em tela, Lei 9.656/98, Código Civil, como também obedeceu às regulamentações normativas da ANS, em especial ao Código de Defesa do Consumidor, bem como agiu de acordo com o parecer da legitima junta medica instaurada.

A conclusão da Junta Médica (a qual atendeu, rigorosamente, os preceitos trazidos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS), foi conclusiva que o procedimento, da forma como requerido pelo médico assistente não era adequado para o caso em tela.

Fato este que deve ser levado em consideração, uma vez que é legalmente reconhecido o parecer de Junta médica.”; c) “Conforme será amplamente demonstrado, após a análise do pedido médico para liberação da referida cirurgia, foi possível verificar divergência médica ao procedimento solicitado, razão pela qual, foi ofertada a realização de junta médica, em consonância com o disposto no artigo 4º, inciso V da CONSU nº 08/98 (...)”; d) “Foi encaminhado ao médico assistente à comunicação da divergência médica, os motivos da divergência clínica e proposta de realização da junta pelo terceiro médico, constando o prazo para manifestação, bem como o prazo para a realização da junta médica dentro do prazo do artigo 3º da RN nº 259/11.

Após a realização da junta, a segunda opinião médica, realizada pela DR.

ANA CECÍLIA BEZERRA DA CRUZ, CRM 6930/RN, o médico desaconselhou a realização do procedimento na forma pleiteada nesta demanda (...)”; e) em vista à opinião desfavorável para o prosseguimento do procedimento cirúrgico, o DR.

DIOGO LUIS DE MELO LINS CRM 59825/SP foi o escolhido como desempatador do caso, vindo a concluir favorável ao parecer da operadora do Plano de Saúde; f) “Ademais, é importante registrar que o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), visando traçar diretrizes aos magistrados e ofertar subsídios com informações técnico-científicas necessárias à tomada de decisões, no que tange às ações judiciais que envolvam assistência à saúde, realizou a I Jornada de Direito da Saúde, aprovando enunciados, dentre os quais o de nº 24, dispondo que ‘Cabe ao médico assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada.

Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento médico, odontológico e/ou cirúrgico, é garantida a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo consumidor, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais, cuja remuneração ficará a cargo da operadora’.”; g) “Partindo da premissa de que os planos e seguros de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, na esteira do que prescreve o artigo 35-F da Lei 9.656/1998, apenas procedimentos médicos ou hospitalares excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, podem ser recusados pelas seguradas do sistema suplementar.

A propósito, reza o artigo 16, inciso VI, da Lei 9.656/1998 (...)”; h) “Além disso, exclusões atinentes ao objeto nuclear do contrato têm a sua legitimidade adstrita ao destaque redacional exigido pelo artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, verbis: Art. 54. § 4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Neste desiderato, não há o que a parte demandante pleitear, tendo em vista que a junta médica está expressamente prevista nas cláusulas do contrato firmado.

Cláusula esta, plenamente válida.”; i) “Por tais razões, se maneja o presente agravo para que este E.

Tribunal de Justiça reconheça a validade da Junta Médica levada a efeito pela Agravante ou, subsidiariamente, defira a realização de Perícia Médica, a ser designada, com a máxima urgência, pelo MM.

Juiz, SUSPENDENDO, em quaisquer das hipóteses, os efeitos da decisão recorrida (artigo 1.019, I do CPC).”; j) “A Operadora Ré agiu em exercício regular de um direito previsto em lei em contrato, a Seguradora não deve ser compelida a manter a medida liminar, ou mesmo confirmar os seus termos, que concedeu a realização de tratamento sem justificativa na literatura médica ora discutida por estar em exercício regular de direito.” Conforme o disposto no inciso I do artigo 188 do Código Civil; l) “Assim, é notória a existência de dano grave, já ocorrido desde a concessão da decisão, pois a Seguradora está sendo compelida ao custeio de tratamento, extremamente oneroso e que poderá trazer prejuízos não só para a Operadora, mas também para os beneficiários do mesmo Contrato de Seguro Saúde da Agravada, pois estar-se-ia diante de um desequilíbrio contratual, diante do aumento considerável da sinistralidade do contrato.

Logo, é inquestionável a inviabilidade, bem como a lesividade de se manter a tutela ora impugnada.

Outrossim, imprescindível esclarecer que, considerando o quadro clínico apresentado pela paciente, NÃO há urgência na realização do procedimento pleiteado, afastando, assim, a presença do periculum in mora.

Repise-se que o periculum in mora também é inegável, tendo em vista que a Agravante está correndo o risco de não reaver os valores pagos pelo custeio do tratamento requerido.

Assim justifica-se, plenamente o pedido e o deferimento do efeito suspensivo ao presente recurso, sob pena de continuidade do feito sem a observância das normas processuais e constitucionais de competência, que podem ensejar nulidade de todos os atos praticados pelo MM.

Juízo ‘a quo’.”.

Ao final, pugna pelo conhecimento do Agravo de Instrumento também com efeito suspensivo e o seu provimento. É o que importa relatar.

Passo a decidir.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste recurso. É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

Entendo, no entanto, que não deve ser concedido o pleito liminar almejado pela parte Recorrente, pois ausente, de plano, a demonstração da probabilidade de provimento do Recurso e do perigo da demora, indispensáveis para tanto.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a parte Agravada, titular do plano de saúde da Unimed Natal, é portador de neurofibromatose tipo II e de múltiplos meningeomas e necessita realizar vários tratamentos e procedimentos conforme prescrição do seu médico, porém o custeio dos mesmos foi negado pela empresa Agravante/Ré, que alegou a existência de divergência de parecer médico em relação aos procedimentos requeridos.

Compulsando o Processo 0802817-23.2023.8.20.5124, a parte Ré, ora Agravante, com fundamento em avaliação de Junta Médica instaurada, negou a cobertura dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente do Agravado, por divergência de opiniões médicas, com as razões seguintes: Procedimentos (Divergências): 31401260 Tratamento Cirúrgico Da Fístula Liquórica 01x 30215048 Reconstrução Craniana Ou Craniofacial 01x Materiais (Divergências): Bipolar 01x Selante Dural Duraseal 01x Conforme avaliação de nossa consultoria especializada: De acordo com o subitem 4.5 dentro da regra - Valoração dos Atos Cirúrgicos - do manual CBHPM 2018 está definido que: " Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar[1]se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal".

Dessa forma, manifestamos parecer desfavorável a 30215048, pois gera hipercodificação uma vez que é parte integrante de acesso/fechamento já incluso no ato principal.

Desfavorável a 31401260, pois não há evidência de fístula liquórica pré-operatória que necessite tratamento cirúrgico e o fechamento dural hermético é parte inclusa do fechamento coberto pela codificação principal autorizada.

Quanto aos materiais solicitados, desfavorável a PINÇA BIPOLAR E SEU CABO, pois são considerados de uso comum em centro cirúrgico e já inclusos em taxa de sala, não devendo sua remuneração como OPME; sugerimos a troca destes materiais descartáveis pelos permanentes.

Alerto ao setor de OPME que a remuneração de BROCAS E FRESAS devem seguir as regras constantes nas Atas 93 e 94 do Colégio Nacional de Auditores.

Desfavorável também a SELANTE DURAL DURASEAL, pois resultado similar poderia ser obtido com adesivo de fibrina tipo TISSEEL ou EVICEL, sem prejuízo ao paciente.

Favorável aos demais descritos em anexo.

Em função da discordância entre os profissionais, será necessária a realização de uma Junta Médica ou Odontológica para decidir sobre o seu caso.

O(A) seu(ua) Médico(a)/Cirurgiã(o)- dentista já foi informado sobre a divergência e deverá indicar, dentre os quatro nomes abaixo sugeridos, um terceiro profissional para opinar sobre o caso (profissional desempatador(a)).

Os profissionais sugeridos foram: (...) (id 95896044 - Pág. 2 Pág.

Total – 29) Em seguida, prestando esclarecimentos para dirimir a controvérsia à Junta Médica, o médico que acompanha o Paciente, ressalta que este, há cerca de um mês “passou a apresentar crise epiléticas de repetição e, em investigação com RNM de encéfalo, foi evidenciada volumosa lesão tumoral com efeito de massa em região frontotemporal esquerda, causando hipertensão intracraniana, com edema perilesional associado, com risco de piora e compressão do tronco cerebral caso haja sangramento ou aumento do edema e adicionando morbimortabilidade considerável.

Em tal situação, o atraso no tratamento pode representar risco de morte eminente.” (id 95896048 - Pág. 2 Pág.

Total – 33).

Vale ressaltar que na análise da Junta Médica o desempate com conclusão favorável à Operadora se deu com o parecer final do Dr.

Diogo Luis de Melo Lins, CRM 59825/SP, o qual exerce as suas atividades no Estado de São Paulo/SP (id 95896044 - Pág. 3 Pág.

Total – 30/ 95896044 - Pág. 4 Pág.

Total – 31).

No caso concreto, percebe-se que a Agravante, operadora do plano de saúde, negou o procedimento médico e cirúrgico com fundamento no parecer de junta médica, cuja conclusão foi favorável ao parecer da Operadora.

Ocorre que, em análise perfunctória, verifico a urgência do tratamento necessário à vida e saúde do Agravado, fato que elide a realização de junta médica, conforme o disposto no artigo 2º, inciso I, Resolução Normativa - MS nº 424/2017, verbis: Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I - urgência ou emergência; Assim, no presente caso, o custeio do procedimento cirúrgico que indica urgência e emergência é obrigação da Agravante/Ré, por ser ilegítima a sua negativa, com fundamento em divergência da Junta Médica, do custeio de tratamento necessário à vida e à saúde do Paciente, ora Agravado.

Analisando os requisitos da tutela de urgência, muito bem se posicionou a Juíza a quo na decisão em vergasta, de cujas palavras utilizo em acréscimo às razões de decidir neste momento, a fim de evitar tautologia: Considerando, nessa conjuntura, o preenchimento dos requisitos objetivos e subjetivos da exordial, bem como o atendimento às condições da ação e, ainda, por entender este Juízo que eventuais vícios processuais não detectados poderão ser sanados durante o trâmite processual, recebo a petição inicial.

Passo, adiante, à apreciação do pleito de urgência.

A sondagem do disposto no art. 300, caput, e parágrafo 3º, do CPC revela que, para o deferimento do pleito de urgência, necessária é a presença concomitante da probabilidade do direito, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como da reversibilidade dos efeitos da decisão.

Na hipótese em estudo, a partir da narrativa da exordial em cotejo com o acervo probatório, apesar das limitações inerentes ao initio litis, entendo merecer deferimento, em parte, a medida de urgência requerida.

Com efeito, exsurge dos autos a existência da relação contratual invocada no petitório inicial (há carteira de plano de saúde), a qual, aliás, é de natureza consumerista, subsumindo-se às normas protecionistas contidas no CDC.

Sob essa perspectiva, mediante o acervo de documentos subscritos por profissionais da saúde, notadamente, dos documentos de IDs 95896042 e 95896048, também restou demonstrada a necessidade da realização dos tratamentos perseguidos, que visam proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global da parte autora.

No que diz respeito à prescrição de procedimentos pelo médico assistente, para o tratamento da enfermidade, registro que, aparentemente, não cabe ao plano de saúde questionar se o método pretendido é ou não adequado para o tratamento, tarefa essa que cabe única e exclusivamente ao profissional que assiste o paciente.

Em verdade, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Descabe, pois, à operadora de saúde, questionar os tratamentos indicados pelos profissionais médicos, não se admitindo a exclusão de determinada espécie de procedimento útil para o fim proposto, notadamente, quando se fundamentar a negativa em cobertura contratual, em detrimento da vida e bem-estar do ser humano.

Se a prescrição é adequada ou não para salvar a vida ou melhorar as condições de sobrevivência do consumidor/paciente, somente o médico poderá responder à indagação. É um tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto que o médico responsável pela subscrição da receita atuou de acordo com a conduta ético-profissional.

Convém destacar, ainda, que a Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é meramente exemplificativo.

No mais, e não menos importante, extrai-se do caderno processual que a parte autora encontra-se em dia com as suas obrigações contratuais junto à parte ré, consoante comprovantes trazidos aos autos (ID 95896051).

Eis, por conseguinte, a probabilidade do direito vindicado e o perigo de dano, sendo certo, ainda, no que toca a este último requisito, que qualquer descuido ao direito à vida e à saúde pode gerar danos irreversíveis.

Relativamente à reversibilidade da medida, evidencia-se, no caso em apreço, um conflito de valores igualmente tutelados pelo ordenamento jurídico, pois, de um lado, está a segurança jurídica, a exigir que o provimento antecipado não seja concedido "quando houver perigo de irreversibilidade" (art. 300, § 3°, do CPC).

Do outro, a necessidade de conferir à jurisdição a máxima efetividade possível, especialmente nas situações em que haja "perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo" (art. 300, caput, do CPC), como forma de garantir o direito à saúde e à vida.

Diante da disparidade de valor entre os objetos tutelados, desprezo o requisito em apreço.

ADVIRTO, CONTUDO, QUE, EM CASO DE REVOGAÇÃO DESTA DECISÃO, POR SUA NATUREZA PRECÁRIA, A PARTE BENEFICIADA ARCARÁ COM OS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE RÉ, NOS TERMOS DO ART. 302, I, DO CPC.

Reunidos os requisitos legais atinentes à tutela de urgência, viável a concessão do provimento provisório solicitado. (Pág.

Total – 44/45 do Processo 0802817-23.2023.8.20.5124) Por fim, embora seja desnecessário o exame do segundo requisito, entendo que, no caso, também não está presente o perigo de dano indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada.

Já não se pode dizer o mesmo do inverso, pois, com o cancelamento da prestação dos serviços de saúde pelo Plano é evidente o risco de comprometer o quadro clínico do Agravado sem receber o tratamento prescrito, podendo ocasionar a sua morte conforme o parecer médico acima destacado.

Outrossim, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se mostra presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso restar improcedente a pretensão autoral.

Enfim, sem prejuízo de melhores condições de avaliação após o contraditório e a dilação probatória na instância de origem, o certo é que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado.

Por conseguinte, não é possível, neste momento processual, conceder o efeito suspensivo ao Recurso conforme pretendido.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Intime-se a parte Agravada para, querendo, responder aos termos deste recurso no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, II, do CPC).

Preclusa a presente decisão, encaminhem-se os autos eletrônicos à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC).

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal, 28 de março de 2023.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora