TJRN - 0821226-38.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821226-38.2022.8.20.5106 Polo ativo J.

V.

F.

D.

S. e outros Advogado(s): KALYL LAMARCK SILVERIO PEREIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ABUSIVIDADE.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente Ação de Obrigação de Fazer, proposta com o objetivo de obter o custeio de tratamentos prescritos a menor com Transtorno do Espectro Autista, bem como indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da negativa de cobertura de terapias prescritas por médico assistente; (ii) a existência de dano moral indenizável em razão da recusa.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado. 4.

A Lei nº 14.454/2022 prevê expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS, impondo a cobertura de tratamento com respaldo médico e científico. 5.

As terapias indicadas, como ABA em ambiente escolar e domiciliar e fisioterapia aquática, estão diretamente ligadas à enfermidade coberta contratualmente e foram prescritas com base em avaliação médica individualizada. 6.

A recusa da operadora contraria os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à saúde, revelando-se abusiva. 7.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito, sob pena de frustrar a finalidade do contrato. 8.

A negativa injustificada gerou atraso no tratamento de criança em tenra idade, circunstância apta a configurar abalo moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Conhecido e provido o recurso para determinar à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, em rede credenciada ou particular mediante ressarcimento, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com incidência de juros de mora pela taxa Selic desde a citação.

Redistribuído o ônus da sucumbência em desfavor da parte demandada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 3º, § 2º, 51, § 1º; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; RN/ANS nº 465/2021 e nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADPF nº 130, Rel.

Min.

Ayres Britto, Plenário, julgado em 30.04.2009; STJ, REsp 657.717/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJ 12.12.2005; TJRN, Ap Cív nº 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 07.02.2025; TJRN, Ap Cív nº 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 04.09.2024; TJRN, Ap Cív nº 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, julgado em 11.10.2023; TJRN, Ag Instr nº 0806363-69.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 27.10.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, em consonância parcial com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, conheceu e deu provimento ao recurso; vencidos os Desembargadores Lourdes Azevêdo e Amilcar Maia (convocado 3).

O Des.

João Rebouças declarou-se impedido.

RELATÓRIO JOÃO VICTOR FERNANDES DA SILVA, representado por sua genitora, VANESSA DA SILVA AMORIM, interpôs apelação cível contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (ID 31731683), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida em face da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente a pretensão autoral, condenando a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa Em suas razões (ID. 31731686) sustenta que a negativa é abusiva, pois os tratamentos solicitados (especialmente a terapia ABA e a hidroterapia) foram devidamente prescritos por médico assistente com base em evidências científicas.

Requer, assim, a reforma da sentença para reconhecer a abusividade da recusa e a consequente condenação da operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Preparo dispensado em razão da gratuidade concedida na origem.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID 31731689).

Com vistas dos autos, a 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso, devendo a sentença recorrida ser reformada para determinar ao plano de saúde o custeio da fisioterapia na modalidade hidroterapia, bem como condenar a reparar o dano moral (ID 32070486). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta nos autos diz respeito à recusa, pela operadora de saúde, de custear os tratamentos prescritos ao autor, menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível III, notadamente a terapia ABA realizada em ambiente escolar ou domiciliar e a hidroterapia.

A ação foi ajuizada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, sob o argumento de que o autor é beneficiário do plano de saúde demandado e necessita de tratamento multidisciplinar específico, conforme laudo médico constante no ID 31726912.

Segundo narrado, apesar de inicialmente haver custeio parcial, a operadora passou a negar a cobertura das terapias ABA em ambiente escolar e domiciliar, bem como da fisioterapia aquática, sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão do rol da ANS.

Como é sabido, os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme dispõe a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Dessa forma, são consideradas abusivas as cláusulas que excluem, sem justificativa legítima, procedimentos essenciais à saúde do beneficiário, especialmente quando prescritos por profissional habilitado.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, passou-se a prever expressamente o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos não incluídos expressamente, desde que exista prescrição médica e respaldo em evidências científicas.

No presente caso, os tratamentos indicados estão diretamente vinculados à patologia coberta contratualmente, sendo recomendados pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

A recusa da operadora, portanto, revela-se abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva e da legítima expectativa do consumidor.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal, bem como dos Tribunais Superiores, é pacífica ao reconhecer que o plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sob pena de ofensa à própria finalidade do contrato, que é garantir a preservação da saúde e da vida do segurado.

Nesse sentido, dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, no seguinte teor: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Dessa forma, estando a doença coberta pelo contrato e havendo prescrição médica específica, não pode o plano de saúde condicionar a cobertura ao método ou ambiente de aplicação, tampouco substituir a avaliação técnica do profissional responsável.

O tratamento por assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por exemplo, não tem caráter recreativo, mas sim clínico, sendo indicado em razão da necessidade de adaptação do paciente, conforme avaliação individualizada do profissional habilitado.

No que se refere à fisioterapia aquática (hidroterapia), também prescrita por profissional habilitado, trata-se de abordagem reconhecida como terapêutica complementar eficaz no manejo de pacientes com Transtorno do Espectro Autista, especialmente na melhora de habilidades motoras, sensoriais e comportamentais.

A negativa de cobertura, baseada na ausência de cláusula contratual expressa, contraria o disposto no art. 51, § 1º, do CDC, por restringir direito essencial ao equilíbrio do contrato e à proteção da saúde do consumidor.

Além disso, conforme estabelece a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento.” Assim, ao impedir o tratamento recomendado, a operadora incorre em grave violação ao direito à saúde, que é direito fundamental (art. 6º da Constituição Federal).

Neste sentido: “EMENTA: CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA QUE PODE SER PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DAINDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

NOTA TÉCNICA DA ANS Nº 01/2022.

A OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806363-69.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 27/10/2022 – g.n) Verificada a abusividade da negativa de cobertura, passo à análise do pedido de indenização por danos morais.

O entendimento predominante, tanto neste Tribunal quanto no Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação extrapatrimonial, por agravar a situação de angústia e sofrimento do segurado: “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).

No caso dos autos, a negativa injustificada atrasou a prestação do tratamento essencial ao desenvolvimento do autor, criança em tenra idade, o que configura o dano moral.

Considerando a extensão do abalo, a gravidade do diagnóstico e os parâmetros adotados por esta Corte, entendo adequado fixar a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem implicar enriquecimento sem causa.

Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos:APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023.

Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para determinar à operadora de saúde o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, em rede credenciada, ou, inexistindo esta, de forma particular mediante ressarcimento integral, além do pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de juros de mora pela taxa Selic a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, já compreendendo a correção monetária.

Redistribuo o ônus da sucumbência, que deverá ser integralmente suportado pela parte demandada, sendo a base de cálculo a condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821226-38.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 18-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de agosto de 2025.