TJRN - 0801077-76.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801077-76.2023.8.20.0000 Polo ativo D.

M.

S.

D.

M. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MÉDICO.

SÍNDROME PELIZAEUS MERZBACHER.

MÉTODO PEDIASUIT.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/1998.

DIREITOS FUNDAMENTAIS À VIDA E À SAÚDE.

PREVALÊNCIA DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. 2.

Não cabe o plano de saúde questionar ou se insurgir contra a prescrição médica que determinou o tratamento, devendo custear sua realização nos estritos termos prescritos pelo médico que acompanha o usuário do plano. 3.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento para determinar ao plano de saúde agravado que autorize e custeie o tratamento do autor, ora agravante, pela Fisioterapia Intensiva com PediaSuit, conforme prescrição médica, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO 1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por D.

M.

S.

D.

M. contra decisão interlocutória (Id. 92983530 dos autos originários) proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0910780-08.2022.8.20.5001, ajuizada contra a UNIMED NATAL SOCIEDADE DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido liminar. 2.

Aduz a parte agravante, em suas razões, que, é pessoa com diagnóstico da Síndrome Pelizaeus Merzbacher, necessidade da intervenção pelo método Pediasuit, cuja autorização foi negada pela agravada sob o argumento de não está no rol de procedimentos da ANS e que não há evidência científica na intervenção. 3.

Afirma que não possui obrigação de custear métodos não previstos em lei e no contrato, devendo ser respeito o rol da ANS, que seria taxativo, que “todos os relatórios profissionais acostados aos autos preconizam a continuidade do tratamento, recomendam, ainda, a permanência da equipe multidisciplinar que acompanha o caso sob pena, entre outras coisas, DE REGRESSÃO DE QUADRO, o que traduz de forma cristalina os sérios riscos e inquestionáveis prejuízos em caso de mudança indevida dos profissionais e da ausência da metodologia de tratamento”. 4.

Requer, pois, a concessão de efeito ativo para conceder a liminar obrigando o plano de saúde ao custeio do tratamento nos moldes prescritos. 5.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso, confirmando o deferimento da liminar em face do plano de saúde. 6.

Em decisão de Id. 18202051, foi deferido o pedido de liminar recursal. 7.

Contrarrazões de Id.18624244. 8.

Dra.

Myrian Coeli Gondim D’Oliveira Solino, Décima Procuradora de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso. 9.

Agravo interno interposto no Id. 18624949. 10. É o relatório.

VOTO 11.

Conheço do recurso. 12.

A questão trazida ao debate enseja a análise acerca da decisão proferida na primeira instância que indeferiu o pedido de tutela antecipada pelo qual a parte agravante objetivara determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento da parte agravada, especificamente no tocante ao Pediasuit. 13.

De início, cabe observar que a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 14.

Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: "Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." 15.

Ademais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 16.

Nesse sentido, há julgados da Corte Superior: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno desprovido." (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016 – destaques acrescidos) "AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.

Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016 – destaques acrescidos) 17.

Ademais, o Código Civil, em seus dispositivos, coíbe o abuso de direito, bem como impõe a observância à função social do contrato, à boa-fé objetiva, além de prever a interpretação favorável ao aderente, no caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias no contrato de adesão: “Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.” 18.

Nesse passo, em atenção aos mandamentos legais acima expostos, mostra-se legítima a intervenção do Poder Judiciário no sentido de declarar a nulidade das cláusulas contratuais consideradas abusivas, não representando tal participação ofensa aos princípios do pacta sunt servanda, da legalidade, da livre iniciativa, da liberdade de contratar ou ao direito de associação. 19.

Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. 20.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, da CF, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. 21.

Portanto, a despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 22.

Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10. 23.

Nesse sentido, são os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 83/STJ. 2.

QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes.

Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) 24.

No que tange ao tratamento em questão, tem-se que a ausência de contemplação contratual, legal ou regulamentar no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde - ANS como cobertura mínima obrigatória não impede a sua imposição em ação judicial. 25.

Isto porque cabe ao Judiciário garantir a aplicabilidade dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 26.

Logo, in casu, resguarda-se o direito do agravante ao tratamento nos exatos termos prescritos pela equipe médica que atende à parte agravada, tendo em vista a gravidade da doença que lhe acomete, qual seja, a Síndrome Pelizaeus Merzbacher. 27.

Destarte, está demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo plano de saúde. 28.

Ademais, no caso concreto, vale ressaltar que não cabe o plano de saúde questionar ou se insurgir contra a prescrição médica que determinou o tratamento, devendo custear sua realização nos estritos termos prescritos pelo médico que acompanha o usuário do plano. 29.

Ora, ao limitar o tratamento da parte agravante, a parte agravada impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta à prescrição médica. 30.

Na mesma esteira, colaciono julgados desta Corte: “EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE DOENÇA DE PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST.

RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO MÉTODO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 469 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN, Ag nº 2016.019059-7, Rel.

Des.

Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 14/12/2017) "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILDADE.

INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.

ENUNCIADO N° 100 DA SÚMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

NEGATIVA INDEVIDA.

DESNECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO." (TJRN, Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017) 31.

Assim, não há guarida à pretensão recursal, na medida em que pode ser imposto judicialmente o tratamento médico, independente da previsão expressa no contrato ou em rol da ANS. 32.

Por todo o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento para determinar ao plano de saúde agravado que autorize e custeie o tratamento do autor, ora agravante, pela Fisioterapia Intensiva com PediaSuit, conforme prescrição médica. 33.

Em virtude do presente julgamento, resta prejudicado o Agravo interno interposto no Id. 18624949. 34. É como voto.

Desembargador Virgílio Macedo Jr.

Relator 5 Natal/RN, 6 de Junho de 2023.