TJRN - 0809988-77.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809988-77.2023.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MOREIRA Advogado(s): MIELSON DOS SANTOS MENEZES EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE HÉRNIA DE DISCO.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO.

RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE DA AUTORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO.

DIREITO A SAÚDE E A VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE À PESSOA HUMANA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS QUE SE IMPÕE.

MÉDICO E HOSPITAL DA REDE CONVENIADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A em face de decisão do Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MOREIRA em desfavor do ora Agravante, deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, “determinando, para tanto, que a ré custeie as despesas da parte autora para a realização da intervenção cirúrgica descrita no ID Num. 103599017 - Pág. 1, sob pena de multa de 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem embargos de outras medidas coercitivas para o cumprimento da decisão judicial”.

Nas razões recursais (Id 20860073), a agravante alega, em suma, que os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente não foram aprovados pela junta médica composta por médicos auditores da operadora ré, esclarecendo que a realização de junta médica em caso de divergência de indicações terapêuticas é uma orientação da Resolução 08/1998 do CONSU-ANS e está prevista contratualmente.

Acrescenta que “a parte autora ingressou com esta ação porque insiste em forçar a seguradora a arcar com os custos de um tratamento a ser realizado em um prestador que não está credenciado, quando a Cia possui médicos especialistas e clínicas aptas a realizar o procedimento requerido na exordial”.

Afirma que “à segurada assiste o direito de trafegar dentro da rede credenciada, optando pelo profissional/clínica que preencha suas expectativas e necessidades, não podendo simplesmente impor o custeio dos honorários de profissional/clínica estranho aos quadros conveniados, sob pena de envidar não só ruptura da isonomia frente aos demais segurados, assim como, até mesmo, inviabilizar a mantença do Plano de Saúde”.

Aduz que “O que se nega é o pagamento de honorários médicos ao profissional escolhido pela parte autora, quando a seguradora tem o direito de pagar só até o limite do reembolso do plano da autora, já que ela optou por utilizar rede não credenciada”.

Diz que “feita a escolha de médicos não referenciados o polo requerente optou pelo método de reembolso, o qual se dá dentro dos limites estipulados em contrato.

Assim, uma vez demonstrado os limites de reembolso do contrato para o pleito autoral, não há no que se falar em qualquer obrigação da parte ré em custear qualquer quantia a mais desprendida pela parte segurada”.

Aponta que “as cláusulas contratuais, bem como a legislação pertinente ao produto contratado pela parte demandante são claras no sentido de que o reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada, nos quais a parte autora tem acesso a livre escolha, devem se dar nos termos do contrato”.

Argumenta que “a Seguradora, em nenhum momento, restringiu a cobertura contratual, ao contrário, agiu de acordo com o previsto nas Condições Gerais da Apólice, não podendo, de nenhuma sorte, ser compelida a proceder em desacordo com o disposto contratualmente”.

Pontua que “não podemos perder de vista o elevado valor da divergência de materiais identificada na solicitação médica, que é especialmente relevante para justificar a imprescindibilidade da perícia ora requerida.

Nota-se, portanto, que a perícia judicial é indispensável para comprovar as alegações da ora contestante”.

Ressalta que “impor a cobertura de procedimento não previsto em contrato e, portanto, não contabilizado como risco quando da sua celebração, causará flagrante desequilíbrio na relação contratual, prejudicando todos os beneficiários do plano e ofendendo o mutualismo que deve gerir os contratos dessa natureza”.

Defende que “se mostra desarrazoada a concessão da liminar e desproporcional a multa diária imposta em caso de descumprimento, pelo que se requer a minoração da multa em caso de descumprimento, ainda sendo fixado o prazo de 15 dias para cumprimento da medida em razão das burocráticas medidas que rondam o caso concreto”.

Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Efeito suspensivo parcialmente deferido (decisão de Id 21074227).

A parte agravada ofertou contrarrazões requerendo o desprovimento do recurso e a aplicação em desfavor da Agravante da multa processual prevista no art. 81 do atual CPC (Id 21100065).

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Ab initio, ressalto que o comprovante de recolhimento do preparo recursal não acompanhou a petição recursal, conforme determina o art. 1.017, §1º, do CPC, sendo juntado posteriormente (Id 20886205 e 20886206), o que ensejou a determinação de recolhimento em dobro da mencionada custa (despacho de Id 20867513).

Todavia, verificada a comprovação do pagamento do preparo recursal, ainda no mesmo dia da interposição do recurso, não há que se falar em recolhimento em dobro, defiro o pedido de reembolso das custas recursais pagas dobradas indevidamente, conforme petição de Id 21052562.

Superada essa questão, de acordo com o caderno processual, a agravada foi diagnosticada com “dor lombar bilateral associado a irradiação para membros inferiores”, “abrupta e lancinante, incapacitante com queda da qualidade de vida”, já tendo se submetido a cirurgia anterior, tendo o médico assistente indicado a realização de tratamento cirúrgico endoscópico, ressaltando que optou por tal procedimento “para poupar a paciente de uma artrodese desnecessária mais uma vez frisando a brevidade do procedimento pois paciente com dor incapacitante e irredutível as medicações propostas (Id 103599013 e 103806343 – autos de origem).

Com a concessão da tutela de urgência na origem, o réu recorre, questionando o procedimento solicitado, de acordo com a conclusão da junta médica composta por médicos auditores do plano de saúde, bem como a ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado.

Todavia, laborou com acerto o juízo monocrático, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do procedimento cirúrgico prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Com efeito, o objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente.

Cuidando de analisar a urgência para a determinação da ordem jurisdicional, percebe-se que o perigo na demora se mostra, ao menos neste momento processual, em desfavor do agravante, diante da justificativa da agravada de que seu pedido liminar para que o plano de saúde forneça o tratamento baseia-se no laudo médico expedido por médico, que comprova suficientemente a indispensabilidade e a urgência da cirurgia prescrita, já que ofertado por profissional regularmente credenciado e que goza de presunção de idoneidade técnica para se alcançar o diagnóstico da doença da autora e o seu tratamento de saúde.

Desta feita, como o deslinde da questão é precisamente o evitar do dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde tutelados, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor do agravado.

Nesse passo, é de bom alvitre enfatizar que a negativa de atendimento, no caso em particular, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, preconizado pelo Constituinte originário como um dos pilares do ordenamento jurídico nacional.

Vale ressaltar que o particular, quando presta serviços na área da saúde, deve prestar ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor. É este o risco assumido por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

No tocante à divergência técnica emitida pela junta médica, em caso bastante semelhante ao dos autos, esta Corte de Justiça já se pronunciou no sentido de que prevalece o tratamento na forma e com os materiais indicados pelo médico assistente do paciente, vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO EM FACE DE DECISÃO PROFERIDA NOS AUTOS DE AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

CIRURGIA BUCOMAXILAR.

NEGATIVA DO PLANO CONTRATADO BASEADA NA SUPOSTA DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO.

PROCEDIMENTOS DESCRITOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), CUJA TAXATIVIDADE FOI SUPERADA PELA EDIÇÃO DA LEI Nº 14.454 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022.

NECESSIDADE DE SE PRIVILEGIAR A PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA OS USUÁRIOS SOBRE AS DECISÕES DA JUNTA MÉDICA.

RECONHECIMENTO.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO EVIDENCIADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - Com a edição da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, as divergências acerca da taxatividade do Rol da ANS foram superadas, tendo em conta que este passou a ser apenas uma referência básica ao planos de saúde, sem prejudicar a autorização e tratamento prescrito pelos médicos. - Conforme orientação pacífica no âmbito desta Egrégia Corte, deve ser privilegiada a orientação prescrita pelos profissionais que acompanham, de perto, o quadro dos usuários do Plano de Saúde. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809804-58.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/02/2023, PUBLICADO em 02/02/2023).

No tocante à alegação de necessidade de realização de perícia judicial, constato que a matéria não foi sequer analisada pelo juízo de origem, impossibilitando, assim, tal análise por esta Corte, sob pena de supressão de instância, o que não se admite.

Noutro giro, é preciso registrar que a fixação da multa para o caso de descumprimento da medida judicial é perfeitamente cabível, nos termos dos artigos 297, 536, § 1º e 537, caput, todos do CPC/2015.

Em relação ao valor da multa, o legislador deixou tal tarefa ao arbítrio do Juiz.

No caso concreto, entendo que o valor de 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a princípio, mostra-se adequado, dadas as peculiaridades do caso concreto.

Ademais, ressalto que não pode a recorrente, gestora de plano de saúde do qual a autora é beneficiária/associada, negar cobertura a tratamento/procedimento ante o argumento de que a sua autorização violaria o mutualismo que deve gerir os contratos dessa natureza.

Isto porque, sopesando o direito à vida e à saúde e o suposto desequilíbrio atuarial da recorrente, é forçoso reconhecer que a vida e a saúde são os interesses que devem prevalecer, mormente quando a alegação do citado prejuízo vem desguarnecida de qualquer comprovação.

No que diz respeito ao argumento do recorrente de que o tratamento deve ser realizado por profissional médico da rede credenciada, ressalto que o contrato celebrado entre as partes assegura ao usuário a “faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não a rede referenciada”, consoante cláusula 3 do contrato juntado aos autos (Id 20860077 - Pág. 7).

Por sua vez, o contrato também prevê, em sua cláusula 21.1, que as despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, “serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada”. (Id 20860077 – pág. 26).

Ocorre que, no caso dos autos, a parte autora/agravada demonstrou que o hospital e o médico são credenciados à rede da parte ré/agravante, tanto que já foram largamente utilizados pela demandante via convênio, o que inclui autorizações para vários procedimentos anteriores, como exames e procedimentos complexos (Id 21100066/21100283), razão pela qual não há que se falar em reembolso limitado ao valor que seria pago pelo seguro de saúde à clínica conveniada, mas sim, em reembolso integral.

Por fim, pleiteia o recorrido a condenação da recorrente por litigância de má-fé.

Com efeito, para haver condenação da parte por litigância de má-fé, faz-se necessário que a conduta se subsuma a uma das hipóteses previstas no art. 80 do CPC/2015 e, ainda, que resulte em prejuízo para a parte contrária, entravando o trâmite processual e o acesso à justiça.

No caso em tela, não verifico a ocorrência de conduta desonesta ou desabonadora que possa ser enquadrada nas hipóteses taxativamente elencadas no dispositivo supra mencionado, razão pela qual não há falar-se em condenação da parte recorrida ao pagamento de multa por litigância de má-fé, como pretende a recorrida em sede de contrarrazões.

Igualmente, inexistem elementos que demonstrem objetivamente que o recurso fora interposto com base em informações que pudessem induzir o Juízo a erro.

Isto posto, nego provimento ao presente agravo de instrumento, para manter a decisão recorrida em todos os seus termos. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3 Natal/RN, 9 de Outubro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento n° 0809988-77.2023.8.20.0000 Origem: 6ª Vara Cível da Comarca de Natal (0839186-94.2023.8.20.5001) Agravante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A Advogado: Thiago Pessoa Rocha Agravado(a): MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MOREIRA Advogado(a): MIELSON DOS SANTOS MENEZES Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DESPACHO Como forma de garantir o contraditório e com fundamento no artigo 10 do Código de Processo Civil, intime-se a parte ré/recorrente para se pronunciar, no prazo de 5 (cinco) dias, sobre o pedido de condenação em litigância de má-fé, suscitado pela autora/recorrida em sede de contrarrazões, especialmente no tocante à alegação de que o hospital e o médico assistente são credenciados à rede do seguro saúde.

Em seguida, conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento n° 0809988-77.2023.8.20.0000 Origem: 6ª Vara Cível da Comarca de Natal (0839186-94.2023.8.20.5001) Agravante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A Advogado: Thiago Pessoa Rocha Agravado(a): MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MOREIRA Advogado(a): MIELSON DOS SANTOS MENEZES Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A em face de decisão do Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais ajuizada por MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MOREIRA em desfavor do ora Agravante, deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, “determinando, para tanto, que a ré custeie as despesas da parte autora para a realização da intervenção cirúrgica descrita no ID Num. 103599017 - Pág. 1, sob pena de multa de 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem embargos de outras medidas coercitivas para o cumprimento da decisão judicial”.

Nas razões recursais (Id 20860073), a agravante alega, em suma, que os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente não foram aprovados pela junta médica composta por médicos auditores da operadora ré, esclarecendo que a realização de junta médica em caso de divergência de indicações terapêuticas é uma orientação da Resolução 08/1998 do CONSU-ANS e está prevista contratualmente.

Acrescenta que “a parte autora ingressou com esta ação porque insiste em forçar a seguradora a arcar com os custos de um tratamento a ser realizado em um prestador que não está credenciado, quando a Cia possui médicos especialistas e clínicas aptas a realizar o procedimento requerido na exordial”.

Afirma que “à segurada assiste o direito de trafegar dentro da rede credenciada, optando pelo profissional/clínica que preencha suas expectativas e necessidades, não podendo simplesmente impor o custeio dos honorários de profissional/clínica estranho aos quadros conveniados, sob pena de envidar não só ruptura da isonomia frente aos demais segurados, assim como, até mesmo, inviabilizar a mantença do Plano de Saúde”.

Aduz que “O que se nega é o pagamento de honorários médicos ao profissional escolhido pela parte autora, quando a seguradora tem o direito de pagar só até o limite do reembolso do plano da autora, já que ela optou por utilizar rede não credenciada”.

Diz que “feita a escolha de médicos não referenciados o polo requerente optou pelo método de reembolso, o qual se dá dentro dos limites estipulados em contrato.

Assim, uma vez demonstrado os limites de reembolso do contrato para o pleito autoral, não há no que se falar em qualquer obrigação da parte ré em custear qualquer quantia a mais desprendida pela parte segurada”.

Aponta que “as cláusulas contratuais, bem como a legislação pertinente ao produto contratado pela parte demandante são claras no sentido de que o reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada, nos quais a parte autora tem acesso a livre escolha, devem se dar nos termos do contrato”.

Argumenta que “a Seguradora, em nenhum momento, restringiu a cobertura contratual, ao contrário, agiu de acordo com o previsto nas Condições Gerais da Apólice, não podendo, de nenhuma sorte, ser compelida a proceder em desacordo com o disposto contratualmente”.

Pontua que “não podemos perder de vista o elevado valor da divergência de materiais identificada na solicitação médica, que é especialmente relevante para justificar a imprescindibilidade da perícia ora requerida.

Nota-se, portanto, que a perícia judicial é indispensável para comprovar as alegações da ora contestante”.

Ressalta que “impor a cobertura de procedimento não previsto em contrato e, portanto, não contabilizado como risco quando da sua celebração, causará flagrante desequilíbrio na relação contratual, prejudicando todos os beneficiários do plano e ofendendo o mutualismo que deve gerir os contratos dessa natureza”.

Defende que “se mostra desarrazoada a concessão da liminar e desproporcional a multa diária imposta em caso de descumprimento, pelo que se requer a minoração da multa em caso de descumprimento, ainda sendo fixado o prazo de 15 dias para cumprimento da medida em razão das burocráticas medidas que rondam o caso concreto”.

Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. É o relatório.

Em face da juntada do comprovante de pagamento do preparo recursal (Id 20886205 e 20886206), defiro o pedido da parte agravante e chamo o feito à ordem para tornar sem efeito o despacho de Id 20867513.

Ressalto, todavia, que o comprovante de recolhimento do preparo recursal não acompanhou a petição recursal, conforme determina o art. 1.017, §1º, do CPC, sendo juntado posteriormente, o que ensejou a determinação de recolhimento em dobro da mencionada custa.

Pois bem.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre hoje dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

In casu, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito.

De acordo com o caderno processual, a agravada foi diagnosticada com “dor lombar bilateral associado a irradiação para membros inferiores”, “abrupta e lancinante, incapacitante com queda da qualidade de vida”, já tendo se submetido a cirurgia anterior, tendo o médico assistente indicado a realização de tratamento cirúrgico endoscópico, ressaltando que optou por tal procedimento “para poupar a paciente de uma artrodese desnecessária mais uma vez frisando a brevidade do procedimento pois paciente com dor incapacitante e irredutível as medicações propostas (Id 103599013 e 103806343 – autos de origem).

Com a concessão da tutela de urgência na origem, o réu recorre, questionando o procedimento solicitado, de acordo com a conclusão da junta médica composta por médicos auditores do plano de saúde, bem como a ausência de cobertura contratual para o procedimento solicitado. É incontroverso que o(a) usuário(a) necessita do tratamento indicado, já que solicitado pelo profissional médico assistente.

O Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse rumo, laborou com acerto o Juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

No tocante à divergência técnica emitida pela junta médica, em caso bastante semelhante ao dos autos, esta Corte de Justiça já se pronunciou no sentido de que prevalece o tratamento na forma e com os materiais indicados pelo médico assistente do paciente, vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO EM FACE DE DECISÃO PROFERIDA NOS AUTOS DE AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

CIRURGIA BUCOMAXILAR.

NEGATIVA DO PLANO CONTRATADO BASEADA NA SUPOSTA DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO.

PROCEDIMENTOS DESCRITOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS), CUJA TAXATIVIDADE FOI SUPERADA PELA EDIÇÃO DA LEI Nº 14.454 DE 21 DE SETEMBRO DE 2022.

NECESSIDADE DE SE PRIVILEGIAR A PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA OS USUÁRIOS SOBRE AS DECISÕES DA JUNTA MÉDICA.

RECONHECIMENTO.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO EVIDENCIADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - Com a edição da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, as divergências acerca da taxatividade do Rol da ANS foram superadas, tendo em conta que este passou a ser apenas uma referência básica ao planos de saúde, sem prejudicar a autorização e tratamento prescrito pelos médicos. - Conforme orientação pacífica no âmbito desta Egrégia Corte, deve ser privilegiada a orientação prescrita pelos profissionais que acompanham, de perto, o quadro dos usuários do Plano de Saúde. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809804-58.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/02/2023, PUBLICADO em 02/02/2023).

No tocante à alegação de necessidade de realização de perícia judicial, constato que a matéria não foi sequer analisada pelo juízo de origem, impossibilitando, assim, tal análise por esta Corte, sob pena de supressão de instância, o que não se admite.

Noutro giro, é preciso registrar que a fixação da multa para o caso de descumprimento da medida judicial é perfeitamente cabível, nos termos dos artigos 297, 536, § 1º e 537, caput, todos do CPC/2015.

Em relação ao valor da multa, o legislador deixou tal tarefa ao arbítrio do Juiz.

No caso concreto, entendo que o valor de 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a princípio, mostra-se adequado, dadas as peculiaridades do caso concreto.

Ademais, ressalto que não pode a recorrente, gestora de plano de saúde do qual a autora é beneficiária/associada, negar cobertura a tratamento/procedimento ante o argumento de que a sua autorização violaria o mutualismo que deve gerir os contratos dessa natureza.

Isto porque, sopesando o direito à vida e à saúde e o suposto desequilíbrio atuarial da recorrente, é forçoso reconhecer que a vida e a saúde são os interesses que devem prevalecer, mormente quando a alegação do citado prejuízo vem desguarnecida de qualquer comprovação.

No que diz respeito ao argumento do recorrente de que o tratamento deve ser realizado por profissional médico da rede credenciada, ressalto que o contrato celebrado entre as partes assegura ao usuário a “faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não a rede referenciada”, consoante cláusula 3 do contrato juntado aos autos (Id 20860077 - Pág. 7).

Por sua vez, o contrato também prevê, em sua cláusula 21.1, que as despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, “serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada”. (Id 20860077 – pág. 26).

Nesta toada, Sobre o eventual reembolso das despesas realizadas pela agravada, em especial com os honorários de médico não credenciado, o Superior Tribunal de Justiça posicionou-se no sentido de que a empresa de plano de saúde deve arcar com as despesas realizadas fora da rede credenciada, limitado o reembolso ao valor previsto na tabela do plano contratado (REsp 1.760.955/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/03/2019).

Neste sentido, já decidiu esta Câmara Cível: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DESPESAS COM PROCEDIMENTO INTERNAÇÃO REALIZADA EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO USUÁRIO.

COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE OFERTA DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA.

DEVIDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA, LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0840491-94.2015.8.20.5001, Dr.

MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na 3ª Câmara Cível, ASSINADO em 05/11/2019).

Desse modo, entendo que o reembolso das despesas eventualmente arcadas pela demandante com os honorários de médico não credenciado deve ocorrer, mas deve ser limitado ao valor que seria pago pelo plano de saúde à clínica conveniada.

Ressalto que as demais despesas hospitalares (cirurgia e internação, entre outros) devem ser cobertas integralmente pela parte recorrente.

Ante o exposto, defiro parcialmente a concessão do efeito suspensivo, apenas para determinar que o eventual ressarcimento dos valores desembolsados pela parte autora com os honorários de médico não credenciado, desde que devidamente comprovados, deve ser limitado ao valor que seria pago pelo seguro de saúde à rede referenciada, mantendo a decisão recorrida em seus demais termos.

Comunique-se ao Juízo a quo do inteiro teor desta para o devido cumprimento.

Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda o agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).

Publique-se.

Intime-se.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento n° 0809988-77.2023.8.20.0000 Origem: 6ª Vara Cível da Comarca de Natal (0839186-94.2023.8.20.5001) Agravante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A Advogado: Thiago Pessoa Rocha Agravado(a): MARIA DE FATIMA DOS SANTOS MOREIRA Advogado(a): MIELSON DOS SANTOS MENEZES Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DESPACHO Ao compulsar os autos, constato que o recorrente deixou de comprovar o preparo recursal.

De acordo com o art. 1.007, § 4º do CPC/2015, o recorrente que não comprovar, no ato de interposição do recurso, o recolhimento do preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, será intimado, na pessoa de seu advogado, para realizar o recolhimento em dobro, sob pena de deserção.

Dessa forma, chamo o feito à ordem para determinar a intimação da parte recorrente, por seu advogado, para, no prazo de 5 (cinco) dias, recolher em dobro o preparo recursal, sob pena de deserção e, por conseguinte, de não conhecimento do recurso.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3