TJRN - 0810148-05.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810148-05.2023.8.20.0000 Polo ativo MARIA DE FATIMA PEREIRA GUEDES Advogado(s): GARIAM BARBALHO DO NASCIMENTO LEAO Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Agravo de Instrumento nº 0810148-05.2023.8.20.0000.

Agravante: Maria de Fátima Pereira Guedes.

Advogado: Dr.

Gariam Barbalho do Nascimento Leão.

Agravada: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Advogado: Dr.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DA SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADES E PROBLEMÁTICAS BUCOMAXILARES.

COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE, SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLMENTAR (ANS).

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOTOMIA (CORTE DE OSSOS) DA REGIÃO MAXILO-MANDIBULAR E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DOS OSSOS DA MAXILA COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

PROCEDIMENTO DE CARÁTER FUNCIONAL E NÃO ESTÉTICO.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

URGÊNCIA A SER ANALISADA CASO A CASO.

EXISTÊNCIA DE LAUDO DE CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL A REVELAR QUE A PACIENTE TEM “DEFEITO ÓSSEO IMPORTANTE EM OSSO MAXILAR, REABSORÇÃO ÓSSEA HORIZONTAL MODERADA E GENERALIZADA” E TAL QUADRO “ESTÁ CAUSANDO EPISÓDIOS DE INFECÇÃO LOCAL RECORRENTES, DORES IMPORTANTES, DIFICULDADES ALIMENTARES, DIFICULDADES DE MASTIGAÇÃO”.

PACIENTE QUE, SEGUNDO O LAUDO, ESTÁ “SEM CONSEGUIR MANTER ALIMENTAÇÃO DITA NORMAL, COM DORES, EPISÓDIOS DE INFECÇÃO”.

DE ACORDO COM O LAUDO “TAL QUADRO NECESSITA DE INTERVENÇÃO O MAIS BREVE POSSÍVEL SOB RISCO DE LESÃO ÓSSEA AUMENTAR E MAIOR RISCO DE INFECÇÃO ORA-FACIAL”.

URGÊNCIA DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - De acordo com a Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os planos de saúde devem garantir cobertura para “procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” (art. 19, VIII). - Segundo o art. 22, § 1º, da citada resolução, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. - Portanto, os planos de saúde são obrigados a realizarem cirurgias consideradas “bucomaxilofaciais”. - A análise quanto à realização de cirurgias bucomaxilofaciais, sobretudo em medidas de urgência, deve ser efetuada caso a caso.

Não se pode deferir todos os pedidos, nem se pode negar indistintamente todos os pleitos versando sobre o tema, pois as situações dos pacientes são diferentes. - Para a concessão de medidas de urgência em processos versando sobre cirurgias bucomaxilofaciais, é preciso que a parte anexe exames, tomografias, pareceres ou laudos de especialistas na matéria a revelar que a intervenção deve ocorrer com urgência ou brevidade, sob pena de risco de lesão da óssea aumentar ou causar infecção ou elevação de dores ou problemas de mastigação ou comprometimento ósseo da mandíbula ou da maxila.

Há ainda situações em que a cirurgia bucomaxilofacial é fase ou etapa necessária do tratamento do paciente e sua não realização no momento indicado pelo profissional dentista pode ocasionar a perda ou o comprometimento total do tratamento ortodôntico realizado, situação que também autoriza a concessão da medida de urgência, sob pena de comprometimento do resultado útil do processo e do tratamento clínico. - Portanto, nesses tipos de procedimento (cirurgias de reconstrução total ou parcial de mandíbula, cirurgias de correção de mento (queixo), cirurgias de adequação ou correção total ou parcial de maxila ou cirurgias ditas ortognáticas) a análise dos pleitos de urgência deve ser feita casuisticamente à luz das provas coletadas no processo. - Se o paciente demonstra que a realização de sua cirurgia é urgente ou que é uma fase ou etapa necessária do tratamento ou que a não realização da cirurgia, em caráter de urgência, pode agravar sua situação de saúde ou comprometer o tratamento ortodôntico, deve-se reconhecer o direito à medida de urgência. - No caso concreto, a descrição do quadro de saúde da recorrente indica que a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência, sob pena de piora do quadro clínico e agravamento de problemas de dificuldades, alimentares, problemas de mastigação, dores e mais: segundo o laudo, o “quadro necessita de intervenção o mais breve possível sob risco de lesão óssea aumentar, maior risco de infecção ora-facial” e que a demora “pode agravar de maneira importante a saúde da paciente”.

Além disso, o laudo revela que o quadro clínico da recorrente “está causando episódios de infecção local recorrentes, dores importantes, dificuldades alimentares, dificuldades de mastigação” – ler laudo na fl. 08 – ID 20910345. - O laudo anexado ao processo expressamente diz: “a paciente necessita de intervenção com urgência” – ID 20910345, fl. 08.

Assim, resta evidente no caso concreto da necessidade, com urgência, da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante, indicado pelo profissional especialista que a assiste (ID 20910345).

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito ativo interposto por Maria de Fátima Pereira Guedes em face da decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0840488-61.2023.8.20.5001 promovida contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

Em suas razões, aduz a agravante que a demanda originária consiste em pedido para que seja realizado um procedimento cirúrgico (osteotomia maxilo-mandibular e reconstrução parcial dos ossos maxilares), haja vista ser portadora de “perda óssea severa dos maxilares, extensão alveolar dos seios maxilares, continuidade relacionado a comunicação do seio maxilar, fenestração da tábua óssea”, o qual restou recomendado através de laudo médico acostado aos autos.

Afirma que decisão agravada negou a medida antecipatória, haja vista a necessidade de perícia a fim de concluir pelo imperativo clínico para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar.

Detalha que “a demora da marcação da perícia, da apresentação dos quesitos, da juntada do laudo, da manifestação ao laudo e da nova conclusão dos autos para apreciação do pedido de tutela de urgência ou julgamento por sentença, poderá acarretar danos que serão mais difíceis de reparar” (Id 20910343 - Pág. 4).

Acrescenta que o sofrimento do agravante é intenso e cotidiano, uma vez que se queixa de dor e perda de função, dificuldade mastigatória, tendendo seu quadro clínico a piorar, o que ensejaria a procedimentos mais agressivos e onerosos.

Defende que a agravada tem a obrigação de disponibilizar para o agravante todo o aparato necessário e condizente para melhorar seu estado de saúde, sob pena de, não o fazendo, violar a legislação e o contrato firmado entre as partes.

Sustenta a presença dos requisitos autorizadores à concessão da liminar e, ao final, requer o deferimento do efeito ativo para que seja concedida tutela de urgência recursal, no sentido de determinar que a agravada custeie/autorize a imediata realização do procedimento cirúrgico, com o fornecimento de todo o material necessário e demais itens requeridos pelo profissional médico, sob pena de multa diária.

No mérito, pelo provimento do recurso, confirmando a medida liminar.

O pedido de liminar restou indeferido (Id 20916390).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 21380276).

A 7ª Procuradoria de Justiça declinou do interesse no feito. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne do recurso reside em saber se a recorrente faz jus a realizar cirurgia bucomaxilofacial (procedimento cirúrgico de osteotomia maxilo-mandibular e reconstrução parcial dos ossos maxilares).

De acordo com o laudo emitido pela Dra.

Simone Diniz (CRM-RN 2754) a paciente tem uma fístula odontogênica, descontinuidade óssea do seio maxilar e necessidade de tratamento cirúrgico – Id 20910344, fl. 08.

Segundo o laudo assinado pelo cirurgião bucomaxilofacial, Dr.

Saulo H.

Botelo Batista (CRO-RN 3848) – Id 20910345, fl. 08: “A paciente supracitada apresenta defeito ósseo importante em osso maxilar, reabsorção óssea horizontal moderada e generalizada (vide laudo tomográfico) com lesão óssea com características circunscrita, hipodensa com proximidade ao seio maxilar.

Tal quadro clínico está causando episódios de infecção local recorrentes, dores importantes, dificuldades alimentares, dificuldades de mastigação.

Tal quadro necessita de intervenção o mais breve possível sob risco de lesão óssea aumentar, maior risco de infecção ora-facial.

Portanto, a paciente necessidade de intervenção com urgência.

Ressaltamos ainda que a demora até a conclusão de uma perícia (creio que possa levar meses) pode agravar de maneira importante a saúde da paciente supracitada.

Paciente encontra-se com qualidade de vida diminuída de maneira importante.

Sem conseguir manter alimentação dita normal, com dores, episódios de infecção.” No laudo anexado na fl. 54 – 20910347, consta a informação de que a recorrente “possui perda óssea severa dos maxilares” e que tal quadro gera dor, desconforto, episódios recorrentes de infecções locais e impossibilidade de uma correta mastigação.

De acordo com a Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os planos de saúde devem garantir cobertura para “procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” (art. 19, VIII).

Segundo o art. 22, § 1º, da citada resolução, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

Portanto, os planos de saúde são obrigados a realizarem cirurgias consideradas “bucomaxilofaciais”.

No caso concreto, a descrição do quadro de saúde da recorrente indica que a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência, sob pena de piora do quadro clínico e agravamento de problemas de dificuldades, alimentares, problemas de mastigação, dores e mais: segundo o laudo, o “quadro necessita de intervenção o mais breve possível sob risco de lesão óssea aumentar, maior risco de infecção ora-facial” e que a demora “pode agravar de maneira importante a saúde da paciente”.

Além disso, o laudo revela que o quadro clínico da recorrente “está causando episódios de infecção local recorrentes, dores importantes, dificuldades alimentares, dificuldades de mastigação” – ler laudo na fl. 08 – Id 20910345.

Assim, resta evidente a necessidade, com urgência, da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante, indicado pelo profissional especialista que o assiste (Id 20910345).

Registro que a análise quanto à realização de cirurgias bucomaxilofaciais, sobretudo em medidas de urgência, deve ser efetuada caso a caso.

Não se pode deferir todos os pedidos, nem se pode negar indistintamente todos os pleitos versando sobre o tema, pois as situações dos pacientes são diferentes.

Para a concessão de medidas de urgência em processos versando sobre cirurgias bucomaxilofaciais, é preciso que a parte anexe exames, tomografias, pareceres ou laudos de especialistas na matéria a revelar que a intervenção deve ocorrer com urgência ou brevidade, sob pena de risco de lesão da óssea aumentar ou causar infecção ou elevação de dores ou problemas de mastigação ou comprometimento ósseo da mandíbula ou da maxila.

Há ainda situações em que a cirurgia bucomaxilofacial é fase ou etapa necessária do tratamento do paciente e sua não realização no momento indicado pelo profissional dentista pode ocasionar a perda ou o comprometimento total do tratamento ortodôntico realizado, situação que também autoriza a concessão da medida de urgência, sob pena de comprometimento do resultado útil do processo e do tratamento clínico.

Portanto, nesses tipos de procedimento (cirurgias de reconstrução total ou parcial de mandíbula, cirurgias de correção de mento (queixo), cirurgias de adequação ou correção total ou parcial de maxila ou cirurgias ditas ortognáticas) a análise dos pleitos de urgência deve ser feita casuisticamente à luz das provas coletadas no processo.

Se o paciente demonstra que a realização de sua cirurgia é urgente ou que é uma fase ou etapa necessária do tratamento ou que a não realização da cirurgia, em caráter de urgência, pode agravar sua situação de saúde ou comprometer o tratamento ortodôntico, deve-se reconhecer o direito à medida de urgência.

Vejamos decisões nessa linha: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXA E OSTEOTOMIA SEGMENTAR DE MAXILA.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

PRETENSÃO RECURSAL PARA DESOBRIGAR DA IMEDIATA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRECEDENTES.” (TJRN – AI nº 0805754-28.2018.8.20.0000 – Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 17/04/2019). “EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A PARTE AUTORA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA E MAXILA, COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA, EM RAZÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO SEM COBERTURA CONTRATUAL.

NÃO CABIMENTO.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

PLEITO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO ATRAVÉS DA REDE MÉDICA CREDENCIADA.

DEFERIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJRN – AI nº 0806463-58.2021.8.20.0000 - Relato Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível – j. em 05/09/2021). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM FACE DE DECISÃO QUE DETERMINOU À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A REALIZAR CIRURGIA DENOMINADA “RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MAXILA/MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS”.

MANUTENÇÃO QUE SE IMPÕE.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUANTO ÀS DOENÇAS, MAS NÃO COM RELAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE PARA A CURA OU MELHORA DA SAÚDE DO PACIENTE.

PRECEDENTES.

MULTA COMINATÓRIA.

EXAGERO NA QUANTIFICAÇÃO NÃO CONFIGURADO.

PRAZO EXÍGUO PARA CUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

TESE INCONSISTENTE.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.” (TJRN - AI nº 0800231-93.2022.8.20.0000 - Relatora Desembargador Maria Zeneide - 2ª Câmara Cível – j. em 21/06/2022). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.” (TJRN - AC nº 0806825-68.2016.8.20.5001 – Relator Desembargador Cláudio Santos – 1ª Câmara Cível – j. em 10/10/2020). “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO, CUSTEIO E REALIZAÇÃO DE RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIA CRÂNIO MAXILARES COMPLEXAS E OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TRATAMENTO QUE CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

NECESSIDADE NÃO RELACIONADA À ESTÉTICA.

PACIENTE QUE APRESENTA QUEIXAS FUNCIONAIS.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA PACIENTE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.1.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.2.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 608 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.3.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Ag nº 0803492-08.2018.8.20.0000, Rel.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 21/03/2019; AC nº 0800288-19.2018.8.20.9000, Relª.

Desª.

Judite Nunes, 2ª Câmara Cível, j. 12/12/2018; AC nº 0811983-60.2015.8.20.5124, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 06/09/2018).4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.” (TJRN – AI nº 0804480-92.2019.8.20.0000 – Relator Desembargador Virgílio Macêdo - 2ª Câmara Cível – j. em 11/03/2020). “EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE CONCEDEU A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A PARTE AUTORA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA E MAXILA, COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA, EM RAZÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO SEM COBERTURA CONTRATUAL.

NÃO CABIMENTO.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0811063-88.2022.8.20.0000 – Relator Desembargador Claudio Santos - 1ª Câmara Cível – j. em 21/12/2022). “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

INDEFERIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO COM PRÓTESE CUSTOMIZADA E DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA NA MANDÍBULA E MENTO ASSOCIADA A ENXERTOS E OSTEOTOMIAS PARA RECONSTRUIR ÁREA DEFORMADA.

EVIDENCIADO CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DO PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

REFORMA DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJRN – AI nº 0803190-03.2023.8.20.0000 - Relator Desembargador Expedito Ferreira - 1ª Câmara Cível – j. em 27/07/2023).

O procedimento solicitado não se trata de mero tratamento odontológico, nem tem cunho estético, mas sim funcional, o que implica na cobertura contratual e o laudo cirúrgico indica efetivamente a urgência na necessidade de realização da cirurgia.

De fato, o laudo anexado ao processo expressamente diz: “a paciente necessita de intervenção com urgência” – Id 20910345, fl. 08.

Assim, resta evidente no caso concreto a necessidade, com urgência, da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante, indicado pelo profissional especialista que a assiste (Id 20910345 – página 8).

O laudo traz ainda as consequências para o caso de não realização de cirurgia em caráter de urgência: “tal quadro clínico está causando episódios de infecção local recorrentes, dores importantes, dificuldades alimentares, dificuldades de mastigação.

Tal quadro necessita de intervenção o mais breve possível sob risco de lesão óssea aumentar, maior risco de infecção ora-facial.

Portanto, a paciente necessidade de intervenção com urgência.

Ressaltamos ainda que a demora até a conclusão de uma perícia (creio que possa levar meses) pode agravar de maneira importante a saúde da paciente supracitada.

Paciente encontra-se com qualidade de vida diminuída de maneira importante.

Sem conseguir manter alimentação dita normal, com dores, episódios de infecção” (Id 20910345 – página. 08).

Como decidido recentemente em caso análogo, “...a urgência resta atestada nos documentos acostados nos autos, relatórios e laudo da tomografia Ids 96929870 e 96929869, restando descrito a necessidade da paciente voltar a se alimentar normalmente e que tais problemas geram graves dores, grande desconforto e uma péssima qualidade de vida.

Ou seja, não há pertinência a alguma a afirmação da ausência de urgência, eis que presente, de fato, a necessidade urgente do procedimento indeferido.

Ademais, suposta limitação do rol de procedimentos não pode ser utilizada como fundamento para se negar a realização de exames e tratamentos, visto que tal lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de serviços que os planos de saúde devem custear.

Configura-se, portanto, conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por profissional habilitado, o qual se mostra imprescindível para reabilitação da parte agravante.” (TJRN – AI nº 0803190-03.2023.8.20.0000 - Relator Desembargador Expedito Ferreira - 1ª Câmara Cível – j. em 27/07/2023).

Portanto, estão presentes os requisitos para a concessão da medida de urgência requerida.

Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso para determinar que o plano de saúde recorrido, a partir da intimação deste acórdão, adote as providências para a realização da cirurgia solicitada pela recorrente em ambiente hospitalar com os procedimentos e materiais prescritos pelo cirurgião-dentista que que acompanha a recorrente. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 31 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810148-05.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 31-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810148-05.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 23-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de outubro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador João Rebouças Agravo de Instrumento nº 0810148-05.2023.8.20.0000.

Agravante: Maria de Fátima Pereira Guedes.

Advogado: Dr.

Gariam Barbalho do Nascimento Leão.

Agravada: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Advogado: Dr.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior.

Relator: Desembargador João Rebouças.

DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito ativo interposto por Maria de Fátima Pereira Guedes em face da decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0840488-61.2023.8.20.5001 promovida contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

Em suas razões, aduz a parte agravante que a demanda originária consiste em pedido para que seja realizado um procedimento cirúrgico (osteotomia maxilo-mandibular e reconstrução parcial dos ossos maxilares), haja vista ser portadora de “perda óssea severa dos maxilares, extensão alveolar dos seios maxilares, continuidade relacionado a comunicação do seio maxilar, fenestração da tábua óssea”, o qual restou recomendado através de laudo médico acostado aos autos.

Afirma que decisão agravada negou a medida antecipatória, haja vista a necessidade de perícia a fim de concluir pelo imperativo clínico para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar.

Detalha que “a demora da marcação da perícia, da apresentação dos quesitos, da juntada do laudo, da manifestação ao laudo e da nova conclusão dos autos para apreciação do pedido de tutela de urgência ou julgamento por sentença, poderá acarretar danos que serão mais difíceis de reparar” (ID 20910343 - Pág. 4).

Acrescenta que o sofrimento do agravante é intenso e cotidiano, uma vez que se queixa de dor e perda de função, dificuldade mastigatória, tendendo seu quadro clínico a piorar, o que ensejaria a procedimentos mais agressivos e onerosos.

Defende que a agravada tem a obrigação de disponibilizar para o agravante todo o aparato necessário e condizente para melhorar seu estado de saúde, sob pena de, não o fazendo, violar a legislação e o contrato firmado entre as partes.

Sustenta a presença dos requisitos autorizadores à concessão da liminar e, ao final, requer o deferimento do efeito ativo para que seja concedida tutela de urgência recursal, no sentido de determinar que a agravada custeie/autorize a imediata realização do procedimento cirúrgico, com o fornecimento de todo o material necessário e demais itens requeridos pelo profissional médico, sob pena de multa diária.

No mérito, pelo provimento do recurso, confirmando a medida liminar. É o relatório.

Decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

De início, para que seja atribuído o efeito ativo pleiteado, nos moldes do artigo 1019, I, do CPC, deve a parte agravante evidenciar a urgente necessidade que tem ao provimento pleiteado (periculum in mora), assim como o fumus boni iuris.

Com efeito, no caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora é permitida, infere-se que o periculum in mora não restou evidenciado.

De fato, resta evidente a necessidade da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante, indicado pelo profissional especialista que o assiste (ID 20910345).

No entanto, este mesmo laudo não é suficiente para caracterizar o procedimento como de urgência/emergência.

Assim, a princípio, mesmo que o procedimento vindicado não se trate de mero tratamento odontológico, o que implica na cobertura contratual, o laudo cirúrgico não indica efetivamente a urgência na necessidade de realização da cirurgia, apenas se referindo a uma possibilidade de agravamento do quadro se esta não for realizada, caracterizando-a como de caráter eletivo.

De fato, apesar do laudo se utilizar do vocábulo “urgência” em alguns dos seus pontos, não se reporta, em nenhum momento, a qualquer risco irreparável ou de difícil reparação.

Desta forma, inexiste motivo suficiente para a concessão do pedido em sede de tutela antecipada recursal, motivo pelo qual a parte pode aguardar o julgamento de mérito do presente agravo de instrumento sem que haja qualquer prejuízo sensível.

Este, inclusive, tem sido o entendimento reiterado desta Egrégia Corte em casos semelhantes, a exemplo dos seguintes julgados: AI nº 0802037-66.2022.8.20.0000 - Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – j. em 28/06/2022; AI nº 0800113-20.2022.8.20.0000 - Relator Desembargador Amílcar Maia - 3ª Câmara Cível – j. em 24/05/2022; AI nº 0800035-25.2022.8.20.5400 – Relator Desembargador Cornélio Alves – 1ª Câmara Cível – j. em 15/03/2022.

Deste modo, ausente o periculum in mora, fica prejudicada a discussão em torno do fumus boni iuris, uma vez que os pressupostos para a atribuição de efeito ativo ao Agravo de Instrumento devem estar presentes de forma concomitante, o que não está a ocorrer no presente caso.

Os demais pontos tratados no recurso serão analisados por ocasião do julgamento de mérito.

Face ao exposto, indefiro o pedido de efeito ativo ao recurso.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (art. 1019, II do CPC).

Dê-se vista à douta Procuradoria Geral de Justiça para os devidos fins.

Após, conclusos (art. 1019, III do CPC).

Intime-se.

Natal, data na assinatura digital.

Desembargador João Rebouças Relator