TJRN - 0817191-98.2023.8.20.5106

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 21 de março de 2025 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0817191-98.2023.8.20.5106 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA RECORRIDO: T.

M.

C.

ADVOGADO: VIVIAN VICTORIA PINHEIRO VALENCA DE ALBUQUERQUE DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 28692633) interposto com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 28327808) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

RECURSO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

EXCEÇÃO DA MUSICOTERAPIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Paciente menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), teve prescrição médica para tratamento multidisciplinar incluindo psicopedagogo, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional com especialização em integração sensorial, musicoterapia e técnicas de psicomotricidade.

A operadora do plano de saúde negou parte da cobertura, alegando existência de rede credenciada e contestando especificamente a obrigatoriedade da musicoterapia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4.

A RN ANS nº 539/2022, que modificou o art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, determina que para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5.

A alegação genérica de disponibilidade de rede credenciada, sem comprovação específica dos prestadores aptos ao tratamento, não garante acesso efetivo ao tratamento necessário. 6.

A musicoterapia não se enquadra no rol de procedimentos médicos, extrapolando o objeto contratual e o escopo de cobertura obrigatória previsto na regulamentação da ANS. 7.

A negativa ilegítima de cobertura a paciente com TEA, amparado por laudo médico, configura dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido apenas para afastar a obrigação de cobertura da musicoterapia.

Tese de julgamento: “1.

O plano de saúde deve fornecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, conforme indicação do médico assistente, excetuando-se procedimentos que não se enquadrem como médicos, como a musicoterapia. 2.

A negativa ilegítima de cobertura a tratamento prescrito para TEA configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CDC; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação ao art. 10, §4º, da Lei 9.656/98 (Lei de Plano de Saúde).

Preparo recolhido (Id. 28692634).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29121873). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Isso porque a parte recorrente aponta malferimento ao art. 10, §4º, da Lei 9.656/98, ao argumento de que, em suma, a conduta da negativa do plano de saúde apenas seguiu as diretrizes do Rol da ANS, que é taxativo, sendo indevida a condenação em pagamento de donas morais ao Recorrido.

Conquanto a argumentação empreendida no apelo raro, observo que esta Corte de Justiça decidiu que houve indevida recusa do plano de saúde acerca do procedimento requisitado para o paciente.

Veja-se o seguinte trecho do acórdão objurgado (Id. 28327808): “[...] A controvérsia central gravita em torno da obrigatoriedade de cobertura integral, por parte da operadora de plano de saúde, do tratamento multidisciplinar destinado ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que o paciente, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme demonstra o laudo médico de Id. 26576032.

Por essa razão, o profissional especialista emitiu prescrição terapêutica multidisciplinar, compreendendo o acompanhamento pelos seguintes profissionais da área da saúde: (i) psicopedagogo; (ii) fonoaudiólogo (iii) psicólogo; (iv) terapeuta ocupacional com especialização em integração sensorial, bem como musicoterapia e técnicas de psicomotricidade, objetivando o desenvolvimento integral do paciente.

A operadora de saúde, por sua vez, sustenta a existência de rede credenciada apta a prestar a assistência médico-hospitalar pleiteada, bem como refuta a obrigação de fornecer o tratamento de musicoterapia.

Sobre a matéria, convém ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Sucede que, no caso de pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos deve ser analisada por uma visão mais ampliada.

Isso porque a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que: “Art. 6º. [...] § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Desse modo, de acordo com a própria ANS, o plano de saúde deve oferecer atendimento nos moldes indicados pelo médico assistente, já que, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

Registro que, não obstante a operadora de saúde sustente a existência de rede credenciada habilitada à prestação do tratamento prescrito, deixou de especificar, de forma concreta e individualizada, quais seriam os prestadores de serviço - sejam profissionais ou estabelecimentos de saúde - efetivamente aptos a realizar o procedimento em questão.

A mera alegação genérica de disponibilidade de rede credenciada, desprovida da devida comprovação específica, não se mostra suficiente para garantir o acesso efetivo ao tratamento médico necessário, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Dessa forma, fica mantida a obrigação da Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico em fornecer o tratamento integral ao paciente, excetuando-se a cobertura da Musicoterapia, vez que tal terapia não se subsume ao rol de procedimentos médicos propriamente ditos, extrapolando, por conseguinte o objeto contratual estabelecido entre as partes e o escopo de cobertura obrigatória previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No que diz respeito aos danos morais, restou inegável que a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mesmo amparada por laudo médico, precisou da assistência da operadora de saúde, mas teve o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Logo, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.

Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.

Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional manter o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixado pela magistrada sentenciante. [...]” À vista do exposto, observo a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência recente e recorrente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que se considera abusiva a recusa de cobertura de procedimento de saúde prescrito por médico, ainda que não abrangido pelo rol da ANS, fazendo assim com que seja devido o pagamento dos danos morais em virtude da recusa. É que o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Nessa linha, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO TRIBUNAL LOCAL.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83/STJ.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 7 E 83/STJ.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015.

NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE.

MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.

IMPOSSIBILIDADE, NO CASO.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento no sentido de reconhecer a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS, quando haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 1.2.

No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 2.

Acerca do dano moral, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023) 2.1.

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido, por incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 4.

O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 5.

Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.535.929/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.) - grifos acrescidos.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1.

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual. 4.

Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda - e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.515.230/SE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 2/10/2024.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

JULGAMENTO EXTRA PETITA.

INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DO ARTIGO INDICADO.

SÚMULA N. 284/STF.

DECISÃO SURPRESA.

AUSÊNCIA.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ.

PLANO DE SAÚDE.

ROL TAXATIVO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

ANÁLISE DOS CRITÉRIOS.

IMPOSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 3.

Sobre o princípio da vedação de decisão surpresa, a jurisprudência do STJ é de que: (i) "nos termos da jurisprudência do STJ, não cabe alegar surpresa se o resultado da lide encontra-se previsto objetivamente no ordenamento disciplinador do instrumento processual utilizado e insere-se no âmbito do desdobramento causal, possível e natural, da controvérsia" (REsp n. 1.823.551/AM, Relator Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 11/10/2019), (ii) "a aplicação do princípio da não surpresa não impõe, portanto, ao julgador que informe previamente às partes quais os dispositivos legais passíveis de aplicação para o exame da causa" (EDcl no REsp n. 1.280.825/RJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe de 1º/08/2017), e (iii) "não há que se falar em violação à vedação da decisão surpresa quando o julgador, examinando os fatos expostos na inicial, juntamente com o pedido e a causa de pedir, aplica o entendimento jurídico que considerada coerente para a causa" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.864.731/SC, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 194/2021, DJe 26/4/2021). 3.1.

Não há falar em decisão surpresa.

Isso porque, verificando a suficiência das provas para formar seu convencimento, a Corte local, de forma coerente, atenta aos fatos articulados na exordial, aos pedidos e à causa de pedir, decidiu reformar a sentença para excluir o custeio dos exames descritos na inicial, além do que o referido proceder foi um desdobramento natural e lógico do efeito devolutivo da apelação (CPC/2015, art. 1.013, § 1º) e de sua soberania no exame do conjunto fático-probatório dos autos, à luz do princípio da persuasão racional (CPC/2015, art. 371).

Além disso, a Corte de apelação não tinha o dever de previamente intimar as partes sobre a aplicação das disposições dos arts. 371 e 1.013, § 1º, do CPC/2015. 4.

A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 5.

A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 6.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 6.1.

No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a ausência dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.567.059/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.) - grifos acrescidos.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) – grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO.

ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS.

PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Na hipótese, o Tribunal de Justiça concluiu pela ausência de cerceamento do direito de defesa, consignando que "o conjunto probatório carreado nos autos era suficiente para a formação do convencimento da Magistrada sentenciante, que dispunha de elementos suficientes a formar sua convicção, sendo desnecessária a realização de prova técnica".

A pretensão de modificar o entendimento firmado, quanto ao cerceamento do direito de defesa, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 6.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) - grifos acrescidos.

Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no STJ a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Ademais, noto que eventual análise acerca da ilicitude da conduta do plano de saúde que ensejou a condenação em reparação pelos danos morais, implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – grifos acrescidos.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – grifos acrescidos.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, face aos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária observar o requerimento de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN 4.909).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0817191-98.2023.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 14 de janeiro de 2025 KLEBER RODRIGUES SOARES Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817191-98.2023.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo T.

M.

C.

Advogado(s): VIVIAN VICTORIA PINHEIRO VALENCA DE ALBUQUERQUE PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0817191-98.2023.8.20.5106.

Apelante: Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Rodrigo Menezes Da Costa Câmara.

Apelado: T.

M.

C., representado por Priscila Medeiros Moura.

Advogada: Vivian Victória Pinheiro Valença de Albuquerque.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

RECURSO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

EXCEÇÃO DA MUSICOTERAPIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Paciente menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), teve prescrição médica para tratamento multidisciplinar incluindo psicopedagogo, fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional com especialização em integração sensorial, musicoterapia e técnicas de psicomotricidade.

A operadora do plano de saúde negou parte da cobertura, alegando existência de rede credenciada e contestando especificamente a obrigatoriedade da musicoterapia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4.

A RN ANS nº 539/2022, que modificou o art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, determina que para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, a operadora deve oferecer atendimento conforme método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5.

A alegação genérica de disponibilidade de rede credenciada, sem comprovação específica dos prestadores aptos ao tratamento, não garante acesso efetivo ao tratamento necessário. 6.

A musicoterapia não se enquadra no rol de procedimentos médicos, extrapolando o objeto contratual e o escopo de cobertura obrigatória previsto na regulamentação da ANS. 7.

A negativa ilegítima de cobertura a paciente com TEA, amparado por laudo médico, configura dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido apenas para afastar a obrigação de cobertura da musicoterapia.

Tese de julgamento: “1.

O plano de saúde deve fornecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, conforme indicação do médico assistente, excetuando-se procedimentos que não se enquadrem como médicos, como a musicoterapia. 2.

A negativa ilegítima de cobertura a tratamento prescrito para TEA configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CDC; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp 1886929; STJ, EREsp 1889704.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por T.

M.

C., representado por Priscila Medeiros Moura, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES, EM PARTE, as pretensões formuladas por THEO MEDEIROS CUMARÚ, menor impúbere representado por sua genitora PRISCILA MEDEIROS MOURA, frente à UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Obrigar à ré a autorizar/custear, definitivamente, o tratamento ao usuário THEO MEDEIROS CUMARÚ, por equipe multidisciplinar, incluindo fonoaudiólogo especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS, terapeuta ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotrista, psicopedagogo, psicólogo e musicoterapia, na forma descrita por profissional médico que assiste o usuário (Dr.

Francisco Sidione (CRM 7431 / ROE 4241) (ID de nº 105233111) com exceção do Assistente Terapêutico em âmbito domiciliar/escolar, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC); b) Condenar a demandada a compensar o autor os danos morais por ele suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.

Por ter o autor decaído da parte mínima de seus pedidos, em homenagem ao princípio da sucumbência, condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do autor, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.” Em suas razões, a Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico alega, em síntese, que possui rede credenciada capaz de realizar todo o tratamento prescrito.

Narra que a genitora da parte autora busca tratamento fora da rede credenciada por mera predileção.

Assevera que a musicoterapia não está prevista no rol da ANS por ser realizada por profissionais que não são da área médica.

Defende que o rol da ANS continua sendo taxativo mesmo após a Lei 14.454/2022.

Ressalta que inexiste dano moral indenizável no caso Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do recurso (Id. 26576146).

A 13ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do apelo (Id. 27319854). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

A controvérsia central gravita em torno da obrigatoriedade de cobertura integral, por parte da operadora de plano de saúde, do tratamento multidisciplinar destinado ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, percebo que o paciente, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme demonstra o laudo médico de Id. 26576032.

Por essa razão, o profissional especialista emitiu prescrição terapêutica multidisciplinar, compreendendo o acompanhamento pelos seguintes profissionais da área da saúde: (i) psicopedagogo; (ii) fonoaudiólogo (iii) psicólogo; (iv) terapeuta ocupacional com especialização em integração sensorial, bem como musicoterapia e técnicas de psicomotricidade, objetivando o desenvolvimento integral do paciente.

A operadora de saúde, por sua vez, sustenta a existência de rede credenciada apta a prestar a assistência médico-hospitalar pleiteada, bem como refuta a obrigação de fornecer o tratamento de musicoterapia.

Sobre a matéria, convém ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, firmou posição pela observância do rol de procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde, firmando as seguintes premissas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Sucede que, no caso de pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos deve ser analisada por uma visão mais ampliada.

Isso porque a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar), para estabelecer que: “Art. 6º. [...] § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Desse modo, de acordo com a própria ANS, o plano de saúde deve oferecer atendimento nos moldes indicados pelo médico assistente, já que, conforme ressaltado também na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, não se pode estabelecer técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da Resolução Normativa nº 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

Registro que, não obstante a operadora de saúde sustente a existência de rede credenciada habilitada à prestação do tratamento prescrito, deixou de especificar, de forma concreta e individualizada, quais seriam os prestadores de serviço - sejam profissionais ou estabelecimentos de saúde - efetivamente aptos a realizar o procedimento em questão.

A mera alegação genérica de disponibilidade de rede credenciada, desprovida da devida comprovação específica, não se mostra suficiente para garantir o acesso efetivo ao tratamento médico necessário, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Dessa forma, fica mantida a obrigação da Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico em fornecer o tratamento integral ao paciente, excetuando-se a cobertura da Musicoterapia, vez que tal terapia não se subsume ao rol de procedimentos médicos propriamente ditos, extrapolando, por conseguinte o objeto contratual estabelecido entre as partes e o escopo de cobertura obrigatória previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No que diz respeito aos danos morais, restou inegável que a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mesmo amparada por laudo médico, precisou da assistência da operadora de saúde, mas teve o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Logo, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.

Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.

Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional manter o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixado pela magistrada sentenciante.

Face ao exposto, conheço e dou provimento parcial ao recurso apenas para afastar a obrigação do plano de saúde em fornecer a musicoterapia. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 25 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817191-98.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de novembro de 2024.