TJSC - 5042789-40.2025.8.24.0023

Procedimento Comum Cível Nº 5042789-40.2025.8.24.0023/SC AUTOR: ROBERTO LINHARES MORITZADVOGADO(A): PRYSCILA DE SOUZA DROPPA (OAB SC049394) DESPACHO/DECISÃO ROBERTO LINHARES MORITZ ingressou com a presente ação de obrigação de fazer em desfavor de UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando o custeio de tratamento em razão de sua moléstia, requerendo, neste ponto, a concessão da tutela provisória de urgência.

Com a inicial, acostou procuração e documentos. É o sucinto relatório.

Decido.

Inicialmente, convém apontar que na relação contratual em análise, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que parte autora e ré, Unimed, adéquam-se no conceito de consumidor e fornecedor, respectivamente.

Inclusive, no mesmo sentido é o enunciado da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Além disso, o art. 6º do mesmo diploma traz como um dos direitos básicos do consumidor a inversão do ônus da prova, o que deverá ser observado no caso em tela, diante da hipossuficiência do requerente frente ao réu.

Vencidas essas questões, passo à análise da tutela de urgência.

A tutela de urgência, na forma disposta no artigo 300 do Código de Processo Civil, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou ainda, risco ao resultado útil do processo.

Por sua vez, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 84, prevê que "Na ação que tenha por objeto o cumprimento da obrigação de fazer ou não fazer, o juiz concederá a tutela específica da obrigação ou determinará providências que assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento".

E no § 3º: "Sendo relevante o fundamento da demanda e havendo justificado receio de ineficácia do provimento final, é lícito ao juiz conceder a tutela liminarmente ou após justificação prévia, citado o réu." O direito à saúde é constitucionalmente guardado, mas a forma de tratamento aqui buscada somente pode ser exigida do plano de saúde se estiver contratado.

Contudo, a Agência Nacional de Saúde traça as coberturas mínimas exigidas dos planos de saúde.

Outrossim, impede destacar que o contrato firmado pela parte autora com o plano de saúde demandado é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, de modo que, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

No caso em comento, o autor sustenta que foi diagnosticado com "TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISÓDIO ATUAL GRAVE (CID F33.2)", culminando com a necessidade de utilização do medicamento "SPRAVATO® (escetamina intranasal)", de acordo com indicação de médico especialista​ (evento 1, DOC6).

Contudo, a parte demandada negou a cobertura do tratamento alegando que não houve o atendimento das "Diretrizes de Utilização" (evento 1, DOC8).

Como se sabe, apesar do plano de saúde poder estabelecer as doenças com cobertura contratual, lhe é vedado limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, ainda que não haja previsão em Rol da ANS, o qual constitui apenas referência básica de cobertura, conforme § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454/2022, não sendo, portanto, taxativo.

Desse modo, evidenciada a relação jurídica existente entre as partes (​​​​​​​evento 1, DOC4), tal como a negativa de fornecimento da medicação, devidamente comprovada a probabilidade do direito invocado pela parte autora.

No que tange ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, dispensa-se maiores divagações, pois o quadro clínico do autor exige o tratamento indicado, visto que já tentou diversas vias e intervenções farmacológicas e não houve sucesso, a depressão se agravou ao longo dos anos e os episódios suicidas são frequentes, o que coloca em risco sua qualidade de vida e a sua própria existência, de acordo com o narrado pelo médico assistente (​​​​​​​evento 1, DOC6): "Apesar das tentativas com medicamentos reconhecidos para depressão resistente, o paciente segue com sintomas graves e sem melhora funcional. 3.

Justificativa para Uso de Escetamina Intranasal (Spravato) Diante da falência terapêutica comprovada, o paciente preenche todos os critérios clínicos de transtorno depressivo resistente, sendo a escetamina intranasal o único tratamento atualmente aprovado e com respaldo científico para esses casos".

Assim, mostra-se abusiva a negativa de fornecer o tratamento necessário para o quadro da parte autora quando tal recurso terapêutico for indicado por profissional especializado na respectiva área de atuação.

E ainda, como o tratamento médico indicado não está expressamente excluído do contrato de plano de saúde, deve a operadora garantir a cobertura, sendo inviável sua limitação.

Dessarte, tendo em vista que o bem que se busca resguardar é a saúde e dignidade da requerente, não há de olvidar, que a negativa desferida pela demandada se mostra desarrazoada.

Em caso análogo, manifestou-se nosso Tribunal de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO COM ESCETAMINA INTRANASAL (SPRAVATO).

NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

DEVER DE CUSTEIO.

MANUTENÇÃO DA MULTA DIÁRIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo de Instrumento interposto pelo plano de saúde contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina Intranasal) ao agravado. 2.

A operadora de plano de saúde sustenta que o medicamento é de uso ambulatorial e não está incluído no rol da ANS, invocando o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 para justificar a negativa de cobertura.

Alega risco de onerosidade excessiva e desequilíbrio contratual.

Requer a revogação da liminar e, subsidiariamente, a modificação do valor das astreintes. 3.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se há obrigação do plano de saúde de fornecer o medicamento Spravato (Escetamina Intranasal), mesmo não previsto no rol da ANS; e (ii) analisar a adequação da multa diária fixada em caso de descumprimento. 3.1 O rol da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, tem caráter taxativo mitigado, sendo possível a concessão de tratamentos não previstos se preenchidos requisitos específicos, entre eles: (i) inexistência de expressa negativa da ANS quanto à incorporação do tratamento; (ii) comprovação da eficácia com base em evidências científicas; (iii) recomendação de órgãos técnicos de renome; e (iv) realização de diálogo interinstitucional quando possível.3.2 O agravado demonstrou ser beneficiário do plano de saúde e portador de Episódio Depressivo Grave sem sintomas psicóticos (CID F32.2), refratário a múltiplos tratamentos, com forte ideação suicida, tendo prescrição médica expressa para o uso da escetamina intranasal como alternativa terapêutica eficaz.3.3 O medicamento Spravato (Escetamina Intranasal) possui registro na ANVISA e conta com pareceres favoráveis do NatJus para casos de depressão resistente ao tratamento, reforçando sua indicação e eficácia.3.4 A jurisprudência reconhece a abusividade da negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde quando há indicação médica expressa e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes previamente disponíveis ao paciente.3.5 A fixação de astreintes se justifica como meio coercitivo adequado para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer, sendo o valor fixado proporcional ao custo do tratamento e condizente com os parâmetros jurisprudenciais. 4.

Recurso não provido.

Teses de julgamento: O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo médico assistente quando preenchidos os requisitos estabelecidos pelo STJ para a flexibilização do rol taxativo da ANS.A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS se revela abusiva quando há indicação médica expressa, respaldo técnico e ausência de alternativas eficazes.A imposição de astreintes para garantir o cumprimento da decisão judicial constitui medida legítima, desde que proporcional ao custo do tratamento e à gravidade do descumprimento.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; CPC, arts. 297 e 536, §1º; Lei nº 10.216/2001.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps nº 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. em 8.6.2022; TJSC, AI n. 5051059-59.2024.8.24.0000, Rel.

Des.

Osmar Nunes Júnior, j. em 5.12.2024; TJSC, Apelação n. 5014714-11.2023.8.24.0039, Rel.

Des.

Denise Volpato, j. em 1º.10.2024.  (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5080485-19.2024.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Erica Lourenco de Lima Ferreira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 27-02-2025).

Então, denota-se que o tratamento adequado não deve ficar prejudicado em face das restrições impostas pelo polo passivo, ainda porque não compete a este trazer limitações aos tratamentos que são indispensáveis para o tratamento da doença que acomete a parte autora, demonstrando-se ilegítima a negativa apresentada, pois o procedimento reclamado vem ancorado em documentação de médico especialista encartada ao processado.

Além disso, inexiste perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3º do CPC), mormente porque, na eventualidade de uma sentença de improcedência, a parte autora arcará com o pagamento integral do tratamento, com dilação tão somente do prazo para quitação.  Feitas tais considerações: 1. CONCEDO a tutela provisória de urgência para DETERMINAR que a parte demandada autorize e custeie a medicação postulada, qual seja, "ESCETAMINA INTRANASAL (Spravato®)", além do tratamento na forma da orientação médica (​​​​​​​evento 1, DOC6), no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado ao teto de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de bloqueio de valores, em caso de descumprimento. 2.  Deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do Código de Processo Civil (art.  319, VII, CPC), tendo em vista que a parte autora não demonstrou interesse em conciliar, prestigiando-se, assim, os princípios da instrumentalidade, da economia e da celeridade em matéria processual (art. 188, art. 276 e art. 370, todos do CPC), bem como a garantia constitucional da razoável duração do processo (art. 5º, LXXVIII, da CRFB).

Nesse contexto, evidenciada a improbabilidade da obtenção de um acordo, de sorte que nada impede a formalização ulterior de proposta por qualquer das partes e, tampouco, excluirá deste Juízo a possibilidade de futura designação com a mesma finalidade. 3.

Cite-se a requerida, pessoalmente, com as advertências legais (art. 344, do CPC). 4. SIRVA-SE a presente decisão como mandado.  5. Intime-se a parte autora. 6. Cumpra-se com urgência.