TJSP - 1041440-63.2023.8.26.0224

ADV: Diego Henrique Egydio (OAB 338851/SP) Processo 1041440-63.2023.8.26.0224 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Ingrid Gonçalves da Silva -

Vistos.

INGRID GONÇALVES DA SILVA promove ação em face de BRADESCO SAÚDE S.A.

Em síntese, a autora afirma que padeceria dos males descritos a fls. 02.

A autora assevera que necessitaria do tratamento especificado pelo seu médico e descrito a fls. 03.

A autora firma que o réu teria se recusado ao custeio do tratamento suscitado, mas de forma indevida.

A autora esclarece que todos os procedimentos suscitados constariam do rol de procedimento da ANS.

Por outro lado, a autora assevera que deliberação tomada por junta de médicos constituída pelo réu não poderia ser admitida, tendo em vista que as deliberações tomadas contrariariam as disposições do art.4º, III e V da Resolução Consu nº 8, bem como contrariaria o disposto no art. 10, §1º, da Resolução Normativa nº 395/2016.

Ambas as resoluções teriam origem na ANS.

Em razão do exposto, a autora pretende: A concessão de ordem liminar para que a ré seja impelida ao custeio dos procedimentos elencados no subitem a, do item 1 de fls. 22.

A autora também pretende ver a ré impelida à expedição de guia de autorização de aquisição e utilização dos materiais especificados pelo cirurgião particular.

A autora também pretende que as guias expedidas pela ré façam constar o nome do cirurgião particular da autora, Drº Francisco Orlando Giraldi Neto.

A autora pretende, ao final, a cristalização da ordem, liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral no importe correspondente a 30 salários mínimos.

Eis o resumo do necessário.

DECIDO.

Em primeiro lugar, concedo, em favor da autora, os benefícios da gratuidade de justiça.

Anote-se.

Em segundo lugar observo que a autora pretende ver a ré impelida ao custeio de tratamento, nos moldes que especifica.

Aqui, é necessário recordar que, após o advento do Código de Defesa do Consumidor, legislação surgiu para disciplinar ações específicas de consumo.

Na hipótese dos autos, a pretensão envolve os interesses do conveniado e o respectivo plano de saúde.

Por conta do exposto, a relação jurídica em apreço é submetida aos ditames da Lei 9656/98.

Nesse sentido, é necessário recordar que o tema referente à aplicação da suscitada lei já foi objeto de julgamento proferido nos autos do Recurso Especial nº 1.886.929 e autos do Recurso Especial nº 1.898.704.

Conforme entendimento lá exposto, foi consignado que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo.

Foi reconhecido que o CDC teria aplicação subsidiária ao exposto na lei 9.656/98 (art. 35-g da suscitada lei).

Também constou que, no caso de divergência entre o posicionamento do médico que acompanha o paciente e as determinações da ANS, deveriam prevalecer essas últimas, levando-se em conta que a ANS tomaria decisões preocupada com a coletividade e porque buscaria a universalização do sistema.

Também foi acrescentado que a ANS teria o condão de proteger o paciente contra procedimentos inúteis.

Nesse sentido, as posturas adotadas pela ANS deveriam se sobrepor às exposições do médico que acompanharia o paciente, na medida em que, com relação ao suscitado médico prevaleceria uma postura individualista apenas pautada nos interesses subjetivos, sem atentar aos interesses da coletividade.

Conforme posicionamento dos julgados supramencionados, assim, os únicos procedimentos a serem custeados seriam aqueles previstos no rol da ANS.

De forma excepcional, seria cabível o custeio de procedimentos lá não previstos, desde que: O consumidor apresentasse prescrição do médico ou odontólogo; Que houvesse prova de que o procedimento seria eficaz, à luz de medicina pautada em evidências; Que haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e internacional para os fins colimados; Que haja prova de que o procedimento discutido não teria sido recusado no passado, para ser incluído no rol de procedimentos da ANS; Sempre que possível deveria existir diálogo entre o juízo e os especialistas médicos, a exemplo da Comissão de atualização do rol de procedimentos da ANS.

Com o advento da Lei 14.454/2022, as conclusões alcançadas pelo STJ foram basicamente mantidas.

Assim, mais uma vez foi reafirmado o entendimento de que a regra é o custeio dos procedimentos previstos no rol da ANS.

Nas hipóteses em que o procedimento almejado não estivesse lá incluído, então, seria de incumbência do consumidor: Apresentar a prescrição do médico ou odontólogo.

Comprovar a eficiência do procedimento, conforme evidências científicas, ou.

Apresentação de recomendação do Conitec ou de Comissão de órgão de renome nacional, desde que os procedimentos fossem admitidos aos respectivos nacionais.

Portanto, a regra é o custeio daqueles procedimentos previstos no rol da ANS.

Apenas em caráter excepcional seria possível admitir a demonstração da eficiência de procedimento outro, sempre à luz de evidências científicas ou em razão da apresentação de relatório originário do Conitec ou de órgão de renome internacional, desde que os procedimentos sejam admitidos aos nacionais.

Assim, é possível estabelecer a regra de que: a- se o procedimento almejado pelo autor constar do rol da ANS, o custeio deverá ser suportado pelo plano de saúde. b- entre procedimento previsto no rol e outro não previsto, desde que ambos sejam úteis ao tratamento, deverá prevalecer aquele constante do suscitado rol da ANS. c- se o procedimento almejado pelo consumidor não estiver previsto no rol da ANS, inexistente procedimento equivalente no rol da ANS, então, deverão ser verificadas se presentes estariam as condições para o custeio do procedimento almejado em caráter excepcional.

Destaco que os parâmetros supramencionados serão utilizados para a apreciação das pretensões deduzidas nos autos.

Assim, observo que o primeiro documento a ser apresentado é o atestado médico, ou relatório que confirme o mal que acometeria o paciente e o tratamento recomendado.

Nesse sentido, observo que, a fls. 49 e ss., consta o relatório apresentado em favor de INGRID GONÇALVES DA SILVA(autora).

O documento principia com o histórico clínico da autora (paciente).

Nesse contexto, por considerar a existência de deformidade facial esquelética classe II, que estaria diretamente relacionada à doença articular degenerativa e reabsorção condilar, teria sido elaborado plano de tratamento que, à luz de protocolos internacionais, envolveria cirurgia de ortoplastia de ATM bilateralmente (ver fls. 50), visando a restauração da altura dos ramos mandibulares e projetando a mandíbula anteriormente, associada à cirurgia ortognática com técnica de Wolford.

O atestado médico assevera que o quadro clínico pioraria progressivamente.

Conforme exposto a fls. 50, as dores não mais responderiam ao tratamento fitoterápico e medicamentoso, ao passo que a apnéia poderia causar danos sistêmicos e hipertensão arterial, sobrecarga cardíaca, e até mesmo, morte. (ver fls. 50).

O médico assevera que não existiria outro tratamento.

Apenas a cirurgia seria possível para a melhora do quadro atual.

O médico também informa que os procedimentos almejados constariam do rol da ANS.

Os procedimentos suscitados estão a fls. 51/52.

Materiais específicos para a realização do procedimento estão a fls. 52/54.

Materiais de apoio a fls. 55. É necessário destacar que o relatório médico é elaborado pelo Drº Francisco Orlando Giraldi Neto( CROSP 69373, Cirurgião Bucomaxilofacial).

A fls. 103 e ss., consta o atestado médico pelo HCC Esho empresa de Serviços Hospitalares SA.

Trata-se dos dados de pronto atendimento do Hospital HCC.

O documento é datado de 17/10/2019, refere que a autora apresentaria crise de enxaqueca há 3 dias, estresse em casa e faria uso da medicação especificada a fls. 103, com piora.

A hipótese diagnóstica foi de enxaqueca.

A fls. 104 consta que a autora alega que teria sonolência durante o período do trabalho.

Afirma que teria dormido pouco e que teria feito uso de medicação para controle da enxaqueca.

A hipótese diagnóstica seria efeito adverso de medicação.

Note-se que os dados de pronto atendimento, agora se refere ao dia 14/12/2019.

O documento de fls. 105 faz referencia aos dados de pronto atendimento, realizado em 03/04/2019.

A autora afirma que teria histórico de cefaléia holocraniana, em aperto, cefaléia habitual.

A hipótese de diagnóstico inicial seria de cefaleia.

O documento de fls.107 apresenta atestado médico elaborado para o dia 12/03/2018, em pronto atendimento.

A história faz menção à cefaleia do tipo opressiva e pulsátil.

Não teria tido melhoras mesmo após o uso de dipirona.

A hipótese de diagnóstico inicial seria de cefaleia A/E.

O documento do dia 06/08/2023, também elaborado para fins de pronto atendimento, versa sobre sintomas referentes à cefaleia e à dor na região da ATM bilateralmente.

A hipótese de diagnóstico seria de cefaleia e dor ATM.

O documento elaborado para o dia 14/08/2023 (fls. 109 e ss.), informa sobre dor lombar.

Haveria disfunção da ATM, em programação cirúrgica.

A fls. 110, consta documento elaborado em pronto atendimento para o dia 10/01/2023 e o relatório faz menção à dor hemicrania à esquerda.

Haveria quadro de cefaleia intensa.

A hipótese de diagnóstico inicial foi de enxaqueca.

A fls. 111 consta o pronto atendimento efetivado em 04/05/2023.

O relatório assevera que a paciente sofreria de cefaleia pulsátil, associado às náuseas, fotofobia e fonofobia.

A hipótese de diagnóstico inicial foi de enxaqueca.

Para o dia 25/07/2023, consta o pronto atendimento documentado a fls. 112 e ss.

A paciente apresentava quadro de cefaleia e dor em mandíbula.

Aguardaria a cirurgia de ATM.

A hipótese diagnóstico foi de cefaleia de siansi de alarme.

O documento de fls. 114 e ss. faz menção ao atendimento médico realizado em 20/04/2021.

A autora afirma melhora parcial de cefaleia.

Ostentaria fotofobia e cefaleia pulsátil.

A hipótese inicial foi de enxaqueca.

A fls. 115, consta o relatório referente ao pronto atendimento efetivado em 18/04/20212.

A autora teria comparecido com quadro de cefaleia pulsátil e fotofobia.

A hipótese de diagnóstico inicial foi de enxaqueca.

A fls. 116 consta o atendimento efetivado em 23/01/2020.

Também realizado em pronto atendimento.

A autora afirmava que estaria há 3 dias com cefaleia, sem melhora.

Também padeceria com fotofobia e fonofobia.

A hipótese de diagnóstico inicial foi de cefaleia.

O documento de fls. 138 e ss., informa quais os tratamentos e produtos custeados pelo plano de saúde.

A fls. 159 e ss. foi anexado o rol de procedimentos e eventos em saúde, relativo ao ano de 2021.

Trata-se do anexo I.

A fls. 273 e ss., foi acostada o texto da Resolução Normativa RN nº 465/2021.

A fls. 285 consta a cópia da Resolução do Conselho de Suplementar-CONSU nº 8 de 03/11/1998.

A fls. 288 e ss., consta cópia da Resolução Normativa RN nº 424/2017.

A fls. 294 e ss., consta o Código de ética odontológica.

A fls. 307 e ss., consta cópia da Resolução Normativa RN nº 395/2016.

A fls. 311 e ss., consta cópia da Resolução CFO nº 115/2012.

Pois bem.

As informações supramencionadas indicam a presença das condições referentes ao custeio do tratamento, que constaria do rol da ANS.

Todavia, não vislumbro a emergência, nos moldes do art. 35-C da Lei 9656/98, eis que o relatório de fls. 50 faz menção ao quadro de piora progressiva, mas nada informa sobre o risco de morte iminente, tal como é a exigência do texto de lei: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I de emergência, com tal definidos os que implicarem risco imediato de vida [...]" (destaque nosso) Outro detalhe, a exigir atenção: o réu autorizou a realização do procedimento, mas de forma parcial (fls. 137, ver campo 45).

Tal como se observa do exposto a fls. 138/139, houve autorização, por parte do réu, com relação ao procedimento e custeio de materiais necessários ao tratamento que acometeria a parte autora.

A petição inicial não esclarece de que maneira os materiais elencados a fls. 138/139 não seriam suficientes para atender às necessidades da autora.

Com efeito, à guisa de exemplo, o documento de fls. 136/137 informa que teria ocorrido a autorização da ré para a realização dos procedimentos indicados no item 28, de fls. 136 e 34 de fls. 136.

No campo 45, de fls. 137, consta que teria ocorrido autorização parcial.

Mas, aparentemente, a situação não envolve os procedimentos, que teriam sido todos autorizados (ver fls. 136, item 34 e compara-se com às solicitações expostas a fls.51/52).

Aparentemente, a divergência se dá com relação aos materiais a serem empregados.

Tome-se, por exemplo, a informação relativa a 2 placas Lindorf- pré dobradas com 12 furos Artfix.

A fls. 138/139, é possível ver que houve autorização para o custeio de 2 placas Lindorf pré dobrada com 12 furos.

Não há esclarecimento quanto ao fato de ser Artfix ou não.

A rigor, aparenta que não teria sido negado o custeio também do material.

Será que haveria divergência apenas com relação à marca do material? Note-se que, entre materiais de marcas diferentes, ambos úteis para serem utilizados no procedimento respectivo, a rigor, deverá ser custeado aquele previsto no rol da ANS.

Assim, é necessário que a petição inicial seja emendada para que esclareça quais os pontos de divergência entre o pedido formulado pelo médico e o que foi deferido, conforme fls. 138/139.

Assim, aguarde-se por 15 dias, o esclarecimento sobre o tema.

Cumpra-se.

Intime-se.