TJSP - 1016730-81.2024.8.26.0114

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 1016730-81.2024.8.26.0114 - Processo Digital.

Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Campinas - Apelante: Plano de Saúde Vera Cruz - 2care Operadora de Saúde Ltda - Apelada: Gabrieli Quintanilha (Justiça Gratuita) - Magistrado(a) Márcia Tessitore - Negaram provimento ao recurso.

V.

U. - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPILUMABE PARA TRATAMENTO DE ASMA GRAVE.

PRETENSÃO DE REFORMA DE SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A AÇÃO.

VALOR DA CAUSA FIXADO COM BASE NO CUSTO ANUAL DO TRATAMENTO.

ART. 292, §2º, DO CPC.

LEGALIDADE.

CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA SUFICIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DOENÇA PREEXISTENTE.

AUSÊNCIA DE EXAME ADMISSIONAL.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 105 DO TJSP.

MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA.

APLICAÇÃO DA LEI 14.454/2022.

ROL DA ANS NÃO TAXATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SENTENÇA MANTIDA.

A CONTROVÉRSIA RECURSAL ENVOLVE A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE FORNECER MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ASMA GRAVE, SOB ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL POR SE TRATAR DE DOENÇA PREEXISTENTE E DE FÁRMACO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

O VALOR DA CAUSA FOI CORRETAMENTE FIXADO COM BASE NO CUSTO ANUAL DO TRATAMENTO, NOS TERMOS DO ART. 292, §2º, DO CPC.

NÃO HÁ CERCEAMENTO DE DEFESA, POIS O RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO É SUFICIENTE PARA COMPROVAR A NECESSIDADE TERAPÊUTICA, SENDO DISPENSÁVEL A PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS.

A NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE É ABUSIVA, DIANTE DA AUSÊNCIA DE EXAME MÉDICO ADMISSIONAL, INCIDINDO A SÚMULA 105 DO TJSP.

O MEDICAMENTO DUPILUMABE POSSUI REGISTRO NA ANVISA, O QUE AFASTA QUALQUER ALEGAÇÃO DE EXPERIMENTALIDADE, E SUA COBERTURA É OBRIGATÓRIA À LUZ DA LEI Nº 14.454/2022, QUE AFASTOU A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUANDO HOUVER PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.

CONFIGURADO RISCO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE, INCIDE AINDA O ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98, IMPONDO A COBERTURA DO TRATAMENTO.

MANTIDA, PORTANTO, A SENTENÇA QUE CONDENOU A OPERADORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO.

DISPOSITIVO: RECURSO DESPROVIDO.

ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 259,08 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 2 DE 1º DE FEVEREIRO DE 2017; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.157,59 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 195,30 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 875, DE 23 DE JUNHO DE 2025 DO STF.

Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Angela Cristina Gilberto Pelicer (OAB: 200970/SP) - Gabriela Tieni Pontes (OAB: 493102/SP) - Renata Beatriz de Almeida Abramides Camargo (OAB: 297414/SP) - Felipe Guedes Camargo (OAB: 432328/SP) - Sala 702 - 7º andar

ADV: Angela Cristina Gilberto Pelicer (OAB 200970/SP), Renata Beatriz de Almeida Abramides Camargo (OAB 297414/SP), Felipe Guedes Camargo (OAB 432328/SP), Gabriela Tieni Pontes (OAB 493102/SP) Processo 1016730-81.2024.8.26.0114 - Tutela Cautelar Antecedente - Reqte: Gabrieli Quintanilha - Reqdo: 2care Operadora de Saúde Ltda -

Vistos.

GABRIELI QUINTANILHA ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada contra 2CARE OPERADORA DE SAÚDE LTDA. (VERA CRUZ PLANO DE SAÚDE) alegando, em síntese, que a autora é beneficiária do Plano de Saúde Vera Cruz Coletivo Empresarial Confort Copart, Acomodações enfermaria, segmentação ambulatória + Hospitalar com obstétrica, carteirinha n° 0072600006015, plano este administrado pela ré.

Aduziu que a autora, atualmente com 27 anos de idade, é portadora de Asma Grave Alérgica, iniciando os sintomas na infância.

Relatou que vem evoluindo com crises frequentes, com aumento necessidade de visitas ao pronto-socorro, por esta razão em 07 de dezembro de 2023, foi prescrito a autora o medicamento Dupilumabe, de uso contínuo, na dose descrita em receita.

Relatou que em virtude do elevado custo do medicamento necessário para o tratamento, torna-se inviável arcar com as despesas por meios próprios, no entanto, a mesma, encaminhou um pedido à parte ré, solicitando o custeio do tratamento, o qual foi negado pela operadora de saúde.

Relatou que houve a piora mesmo com outro tratamento proposto, por essa razão, em consulta realizada em 05 de abril de 2024, a médica da autora indicou com urgência o medicamento Dupilumbe.

Requereu o pedido de tutela de urgência, para autorizar o tratamento.

Ao final pleiteou pela procedência dos pedidos.

Deferida justiça gratuita e a tutela de urgência à parte autora às fls. 101/102.

Devidamente citada, à ré apresentou contestação, às fls. 110/133, alegando, preliminarmente, ilegitimidade passiva, denunciação da lide e impugnou o valor da causa.

No mérito, alegou, em síntese, que a autora pretende a cobertura de tratamento com medicamento contratualmente e legalmente sem obrigatoriedade de cobertura.

Relatou que, o contrato entre particulares, bilateral, limita os itens de prestação de serviços, a livre escolha do consumidor, assim possuem um custo e obedecem ao princípio da proporcionalidade e livre concorrência, que é aceito pelo particular contraste.

Aludiu que, com efeito não há que se falar em obrigatoriedade de custeio do tratamento com o medicamento indicado, o qual deve ser imputado ao Estado, restando configurada a ilegitimidade passiva, devendo o feito ser extinto sem resolução de mérito.

Ao final pleiteou pelo pedido improcedente, com a consequente revogação da tutela de urgência, e como a condenação da autora aos consectários da sucumbência.

Houve réplica às fls. 221/237.

As partes foram intimadas para apresentação de provas às fls. 622/625 e 626. É o relatório.

Decido.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355, I do CPC, pois reputo desnecessária a produção de outras provas, como nota técnica da NAT-JUS e prova pericial médica, sendo suficiente àquelas já apresentadas nos autos, para a solução da controvérsia instaurada, pois o laudo do médico que assiste a autora é suficiente para atestar a necessidade do medicamento em questão.

O juiz é o destinatário final das provas que servem à formação da sua convicção sobre a demanda, e tem poder-dever de indeferir diligências que entenda inúteis ou meramente protelatórias para o desfecho da causa (art. 370 do Código de Processo Civil).

Preliminarmente, afasto a alegação de ilegitimidade passiva, bem como, a denunciação à lide do Município de Campinas.

A autora comprovou que contratou com o plano de saúde réu, sendo, dessa forma, seu dever prestar assistência médica à autora e não repassar ao Estado.

Afasto a impugnação ao valor da causa, pois, este deve ser atribuído com base nos critérios legais especificados no artigo 292, I a VIII, do CPC.

Na inexistência de regra específica, o valor da causa deve corresponder à vantagem econômica que é buscada com a demanda judicial (STJ, REsp 692.580/MT, 4ª T., Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, j. 25/03/2008, DJe 14/04/2008).

No caso concreto, o valor da causa corresponde ao benefício econômico almejado nesta ação, que é o custeio medicamento pleiteado pela autora, determinados por seu médico, conforme se extrai de págs. 51, cuja indicação de uso será enquanto houver benefício.

Desse modo, verifica-se que o tratamento não tem um prazo para cessar, portanto, o valor da causa observe o valor estimado para um ano de tratamento, considerado o valor do medicamento, o que se enquadra na previsão do art. 292, § 2º, do CPC.

Assim, o valor pelo período de um ano foi corretamente atribuído pela autora, em sua inicial.

No mérito o pedido é procedente.

Trata-se de pretensão de fornecimento de medicamento prescrito a autora para tratamento médico.

Há relação de consumo, em que a empresa ré é a fornecedora e a parte autora, a consumidora, nos termos do art. 3º, do CDC.

O serviço prestado, isto é, serviços médicos e hospitalares, é a atividade fornecida ao mercado de consumo, mediante remuneração, conforme o § 2º, do referido artigo.

A controvérsia reside na obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Dupilumabe a autora.

Conforme consta no relatório médico, o médico que assiste a parte autora expressamente indicou o medicamento DUPILUMABE (fls. 51), o que restou negado pela operadora ré, sob a justificativa de que a autora se encontra em Cobertura Parcial Temporária por doença ou lesão preexistente.

No caso dos autos, a ré não comprovou ter exigido prévio exame médico admissional.

Nesse contexto, incide no caso o entendimento da Súmula 105, do Tribunal de Justiça de São Paulo, assim redigida: "Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional".

Nesse sentido: "APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DE HIATO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

NÃO ACOLHIMENTO.

AUSÊNCIA DE EXAME MÉDICO ADMISSIONAL.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

SÚMULA 105 DO TJSP.

RECURSO NÃO PROVIDO.

A negativa de cobertura de tratamento às doenças e às lesões preexistentes não pode prevalecer se a Seguradora não exigiu exame médico admissional antes da contratação do plano de saúde" (TJSP, Apelação Cível 1042139-69.2018.8.26.0114, 3ª Câmara de Direito Privado, relª.

Desª.

Maria do Carmo Honório, j. 30.03.2020); "PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

COBERTURA PARCIAL E CARÊNCIA.

TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

Sentença de parcial procedência, condenada a ré a custear integralmente o tratamento médico da doença da autora, derrame pericárdico discreto e problema respiratório.

Irresignação da ré.

Alegação de preexistência de doença, omitida em declaração de saúde da parte no momento da contratação.

Declaração de saúde assinada sem acompanhamento médico, sem realização de exames previamente à contratação.

Exclusão indevida da doença preexistente.

Inteligência da Súmula 105 do TJSP.

Doença preexistente que apenas importaria em cobertura parcial temporária (CPT), para a doença referida, com limitação de procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou leitos de alta tecnologia.

Internação posterior por problemas cardíacos e respiratórios, sem ligação com a doença que seria preexistente.

Internação de emergência/urgência, sem limitação temporal.

Inteligência do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998, e não do artigo 3º, §1º, da Resolução CONSU nº 13/1998.

Sentença mantida.

Sucumbência recursal (art. 85, §11, CPC).

Recurso desprovido" (TJSP, Apelação Cível 1028779-96.2016.8.26.0224, 3ª Câmara de Direito Privado, rel.

Des.

Carlos Alberto de Salles, j.09.10.2018); Entretanto, cabe ao médico, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao paciente, não sendo lícito que aquela oponha óbices, "uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista.

A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento" (AgInt no REsp 1696149/SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Relª.

Minª Maria Isabel Gallotti, em 22/05/2018, DJe 01/06/2018).

Inclusive é posição majoritária no âmbito do STJ, recentemente reafirmado "após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário" (STJ, REsp 1.712.163/SP, rel.

Min.

Moura Ribeiro, Segunda Seção, julgado em 08/11/2018).

A doença que acomete a parte autora é grave e, de acordo como relatório médico acostado aos autos às fls. 51, já passou por diversos tratamentos com corticoides inalatórios, sem sucesso, portanto, foram realizados outros tratamentos anteriores visando o reestabelecimento de sua saúde, inexistindo demonstração da disponibilidade de alternativas eficazes para tratamento da paciente.

O caso dos autos se subsome à hipótese disposta no inciso I, § 13, artigo 10 da Lei de nº 9.656/98.

A medicação prescrita a parte autora está devidamente registrada na ANVISA, que aprovou a indicação para "Tratamento complementar de manutenção para adultos com rinossinusite crônica grave com polipose nasal (RSCcPN), quando o tratamento prévio com corticosteroides sistêmicos e/ou cirurgia falhou, ou quando esses tratamentos são contraindicados, ou quando os pacientes são intolerantes.

Consta, inclusive, publicação da Agência Reguladora no sentido de que "O DUPIXENT é aprovado no momento para dermatite atópica, asma e rinossinusite crônica com pólipo nasal" (https://www.gov.br/anvisa/pt br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/dupixent-dupilumabe nova-indicacao-3).

Oportuno esclarecer que não se desconhece o teor do julgamento dos recursos especiais nºs 1886929/SP e 1889704/SP que, por maioria de votos, considerou taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela ANS.

No entanto, a questão restou superada com o advento da Lei 14.454/22, que alterou a Lei de Planos de Saúde, para consignar expressamente que o Rol da ANS não é taxativo, constituindo apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados", dispondo o quanto segue: Repise-se, havendo prescrição médica acerca do tratamento necessitado, o plano de saúde não pode se recusar a cobrí-lo, na medida em que integra o tratamento necessitado pelo beneficiário do plano de saúde, razão pela qual o reconhecimento da obrigatoriedade do custeio do tratamento prescrito pelo médico é medida de rigor.

Posto isso, nos termos do artigo 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por GABRIELI QUINTANILHA contra 2CARE OPERADORA DE SAÚDE LTDA. (VERA CRUZ PLANO DE SAÚDE) para confirmar a liminar anteriormente deferida e condenar a ré ao cumprimento da obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento do medicamento DUPILUMABE, conforme relatório médico de fls. 51/53, até o final do tratamento.

Em razão da sucumbência, arcará a ré com as custas e despesas processuais, bem como com os honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

P.

R. e I.